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知识目标
掌握疼痛的相关知识。
能力目标
评估和护理生命末期疼痛的老年人。
素质目标
（1）在照护中能够体现维护生命尊严，尊重生命价值的人文精神。
（2）在照护中，能够用温暖的言行与临终老年人进行交流。
2018年国际疼痛研究学会将疼痛定义为“由现有的或潜在的组织损伤引起或与损伤有关的感觉和情绪上不愉快的体验。”癌性疼痛（简称“癌痛”）是指由肿瘤直接导致或肿瘤治疗导致的疼痛（广义的癌性疼痛指癌症老年人的所有疼痛）。
（1）按病理生理学机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛。
①伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛分为浅表痛与深部痛。浅表痛指由浅表（皮肤、皮下或黏膜）的痛觉感受器受到伤害性刺激引起的疼痛；深部痛指由肌肉、肌腱、筋膜、关节或骨骼的伤害性感受器受到伤害性刺激引起的疼痛。躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确。而内脏痛指内脏受到牵拉、压迫、扭转或炎症刺激引起的疼痛，常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
②神经病理性疼痛：由于感觉神经系统受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，其特征包括自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。部分癌性疼痛如内脏痛等，虽无明确感觉神经系统受损，但具有神经病理性疼痛的部分特征，治疗时仍应考虑神经病理性疼痛相关方法。
（2）按发病持续时间，疼痛可分为急性疼痛、慢性疼痛。
①急性疼痛：持续时间小于1个月的疼痛。其发生机制多为伤害感受性疼痛。
②慢性疼痛：持续时间超过3个月或超过疾病正常病程的疼痛。与急性疼痛相比，慢性疼痛持续时间长，机制尚不清楚，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可以伴有痛觉过敏和异常疼痛，常规止痛治疗往往疗效不佳。
癌性疼痛是包含急性疼痛与慢性疼痛的混合性疼痛。例如肿瘤骨转移导致的疼痛随着疾病的进展而不断变化，是一种机制复杂且特殊的混合性疼痛，既包含有伤害感受性疼痛又有神经病理性疼痛。
在安宁疗护中，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）一直致力于把癌性疼痛放在重要和优先解决的位置。在我国，初诊癌症老年人疼痛的发生率为25%，晚期癌症老年人中有60%~80%伴有不同程度的疼痛。2018年美国国家综合癌症网络发布指南，强调疼痛管理应达到“5A”目标，即优化镇痛，优化日常生活，使药物不良反应最小化，避免不恰当给药，重视疼痛和情绪之间的关系。
疼痛评估包括多种因素，包括疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质和疼痛发生的时间特点4个基本要素。
①疼痛部位：通过观察或与老年人交谈，获得疼痛发生部位的信息，可通过老年人的口头表达，或在身体上指出具体的疼痛部位（包括范围），也可让老年人在人形图上画出疼痛区域，以准确定位疼痛发生的部位。另外，还应关注疼痛是局限于某一区域，还是弥散的、全身性疼痛，是否有牵涉痛或者放射痛，疼痛部位是固定的还是变化的。
②疼痛强度：疼痛强度是指疼痛严重程度，受个体体质、耐受力、心理状况、社会、文化和教育背景等因素的影响。不同个体对疼痛强度的感受不同。
③疼痛性质：老年人对疼痛性质的描述是确定疼痛病因的重要参考。如针刺样疼痛、电击样疼痛、麻木、夜间痉挛或灼烧样痛多提示神经病理性疼痛。波动感或撞击感多提示血管病变。运动时出现锐痛常提示肌肉和骨骼的病变。内脏痛通常被描述为绞痛、痉挛性痛、尖锐痛、钝痛等。风湿性疼痛常被描述为酸胀痛、冷痛、钝痛或刀割样疼痛。
④疼痛发生的时间特点：照护人员通过与老年人交流，了解疼痛开始发生的时间、持续时长及疼痛发作的时间规律等特征，可为临床诊断提供有价值的线索，如疼痛是持续、长期的，还是间断、短暂、瞬时的；是阵发还是偶发；是定时、规律发生，还是不规律发生；是急剧发生，还是缓慢发生。疼痛发生的时间特征是进行紧急处理或常规诊治的重要参考因素。
给药途径首选口服，有明确不宜口服指征的老年人可选择其他途径，如皮下、静脉、直肠给药等。指导老年人按规定时间间隔规律服用镇痛药，按时给药可维持有效的血药浓度。
恰当应用非药物疗法常常可以起到较好的辅助镇痛效果，包括按摩、冷热敷、经皮神经电刺激、放松训练、转移和分散注意力、冥想、催眠等。对于简单易行的方法，可指导老年人家属自己实施，有些方法需要专业人员引导开展。对于介入治疗镇痛的老年人，需做好术后伤口的观察、预防感染等相关并发症等。无论哪一种，均需在实施前作好评估和宣教。
便秘可能伴随阿片类药物治疗的全程，需积极防治。积极为老年人排除便秘形成的可逆因素，如增加膳食纤维、适当运动等；对长期口服阿片类药物的老年人，需应用药物如乳果糖等预防便秘。口服药物治疗便秘前应明确老年人是否有直肠内粪块滞留。发现老年人直肠内有不易排出的粪块时，可首先考虑经直肠使用通便的栓剂，若无效则应灌肠，以上措施均失败时可考虑人工直肠取便。
恶心、呕吐是阿片类药物最常见的不良反应之一，但老年人恶心、呕吐的病因及诱因多种多样，如同时接受化疗、放疗等治疗，并发胃肠道炎症、肠梗阻等均可导致恶心、呕吐，在治疗前应首先明确病因。恶心、呕吐大多出现在老年人初次使用阿片类药物的最初几天，可考虑同时给予甲氧氯普胺等止吐药物预防，若症状消失，则可停止使用。为老年人创造舒适的休息环境，避免不良刺激，预防误吸，必要时监测生命体征及水、电解质平衡情况。发生剧烈呕吐时，暂时禁饮禁食，遵医嘱补充水分和电解质。如恶心、呕吐持续1周以上，需要重新评估病因，考虑更换阿片类药物。
同时使用镇静剂的老年人中，尿潴留发生率高达20%。尿潴留发生时应首先尝试诱导排尿或考虑中医手段。上述方法无效时可考虑导尿。
范爷爷，72岁，7个月前体检发现左肺占位，CT示左肺占位及纵隔淋巴结肿大，肺穿刺示腺癌。3个月前左侧肩关节出现转移灶，导致左侧肩关节持续性酸痛。目前遵医嘱给予止痛药口服，疼痛控制不佳，夜间很难入睡，已3天未排大便，腹胀明显。
从疼痛部位（包括范围）、疼痛强度、疼痛性质和疼痛发生的时间特点等4个方面进行评估。
（1）便秘：3天未排大便，与服用止痛药有关。
（2）睡眠障碍：夜间很难入睡，与疼痛有关。
针对范爷爷的疼痛控制不佳以及便秘和睡眠障碍等情况，制订个性化的照护方案。
（1）如何对疼痛的老年人进行全面、准确的评估？
（2）当止痛效果不佳时，有哪些应对策略？
