任务二
初识医学基础

任务实施：

【理论学习（知识准备）】

一、医学基础的基本认识

（一）临床医学的认知

1.临床医学的学科、分类

现代医学通常根据其研究内容、服务对象和服务方式，分为基础医学、预防医学和临床医学。临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，直接面对患者实施诊断和治疗的一组医学学科，如诊断学、内科学、外科学、儿科学等都属于临床医学。

现代临床医学的一个显著特征是学科分科的不断细化，即专科化。临床医生对日益增长的知识和复杂的技术难以全面掌握，因此形成了各种临床专业学科。迄今已有的临床专业学科大体上有5种建立方式。

（1）按治疗手段建立的学科。

如以药物治疗为主的疾病归在内科学，而以手术治疗为主的疾病归在外科学。此外，按治疗手段建立的学科还有理疗学、放射治疗学、核医学、营养治疗学和心理治疗学等。

（2）按治疗对象建立的学科。

传统的妇产科学、儿科学都有特定的治疗对象及其治疗特点。此外，老年病学、围生医学、危重病医学、职业病学等，都属于按治疗对象建立的学科。

（3）按人体的系统或解剖部位建立的学科。

如口腔科学、皮肤性病学、眼科学、神经病学、耳鼻咽喉科学等。大量以前归于内科和外科（二级学科）的专业现在逐渐形成独立的学科（三级学科），如心血管内科、呼吸内科、泌尿外科、胸外科等。

（4）按病种建立的学科。

这类学科的研究对象往往是具有相同病因或特点的组合疾病，如结核病学、肿瘤学、精神病学等。

（5）按诊断手段建立的科学。

如临床病理学、医学检验学、放射诊断学、超声诊断学等。

临床医学的专科化发展，促进了诊断和治疗水平的提高，但也带来了一系列问题，如重治疗、轻预防，关注疾病而忽略患者，关注本专科的问题而忽略其他专科问题，难以提供连续性的照顾，以及医疗费用的急剧升高等。自20世纪中期后，由于疾病谱的改变和人口老龄化，这些问题愈显突出，从而导致了“全科医学”或“家庭医学”的诞生。1969年，“家庭医学”在美国成为第20个医学专科；1993年，中华医学会全科医学分会成立，全科医学在我国正式成为一个临床医学专科。

2.临床医学的主要特征

与一般的应用科学相比，临床医学有其显著的特点，如：

（1）临床医学研究和服务的对象是人。

其复杂性大大超过其他自然科学。

（2）临床工作具有探索性。

临床上面对患者，不可能在未知因素全部搞清楚后再去防治，只能探索性地最大限度缓解患者的痛苦，挽救和延长患者的生命。这是与许多其他应用科学的显著区别之一。

（3）临床医学启动医学研究。

医学发展中对疾病的认识通常是从临床上先总结出这些疾病的表现规律，然后才进行基础研究。

（4）临床医学检验医学成果。

无论是基础医学还是其他学科的医学成果，都必须在临床应用中得以检验。离体研究的成果不一定适用于整体或在体的情况，动物实验的结果并不能完全取代人体试验的结果。

3.临床医学的发展趋势

（1）微观深入与宏观扩展。

随着一大批基于分子生物学、分子医学学科群的形成，研究工作不断由细胞水平向亚细胞水平，甚至分子水平深入。另外，在“生物—心理—社会医学模式”的指导下，环境医学、社会医学、职业医学、临床流行病学等新学科相继出现。

（2）学科体系分化与综合。

随着医学研究不断深入，医学学科也不断分化。有统计显示，全世界在2013年已有独立的医学专业学会500余个，医学新兴学科和边缘学科就达219个。另外，在医学专业不断分化的同时，学科间的相互交叉和渗透日趋明显，例如，儿科学、妇科学、产科学之间的相互渗透形成了围生医学等。

（3）医学与高科技的结合日趋密切。

基础医学和高新科技的成果，不断创造出新的诊断和治疗方法。如在诊断方面，计算机处理技术使影像学包括CT、MRI、数字减影、超声同位素等医学图像检查发生了革命性变化；应用医用光导纤维技术的各种内镜和导管等无创、低创性直视检查技术，可深入人体各个脏器和部位，获得准确的形态、功能、病理诊断；人体基因谱分析，可使遗传性和与遗传因素有关的疾病得到早期发现和准确诊断。在治疗方面，如基因工程技术对新药、生物技术产品的开发，大大丰富了治疗手段，提高了疗效；通过内镜操作手术，使外科学经历了深刻的变革；基因治疗的出现，不仅能用相对简便的方法治疗众多基因缺陷与变异所致的疾病，还能通过基因重组和修补，改进人体的生理功能。

4.循证医学

循证医学通常的定义是“应用最多的有关信息（最佳的证据），通过谨慎、明确和明智的确认和评估，做出医学决策的实践活动”。

从临床医学的角度来说，“循证医学（Evidence-based medicine，EBM）”可以理解为一种“医学观”。其核心内容是：医生对患者建议或实施任何诊断（如拍X线片）、治疗（如开某种降压药）或预防保健（如每年做一次妇科检查）措施，都要尽可能基于可靠的证据，证明这种措施确实对患者有益，并且尽可能有较好的成本—效益比。“证据”的可靠程度不同，目前公认最为可靠的证据是来自“随机对照试验”的证据。目前，循证医学的代表性成果，是大量“临床指南”的制订和实施。

传统医学较少考虑卫生经济学，循证医学将“成本—效果分析”作为一个重要的内容列入，要求对现有众多的诊断治疗或其他干预措施和临床决策，采用客观的证据予以卫生经济学评估，以尽可能少的投入满足医疗卫生保健需求，使卫生资源得到优化配置和利用。

（二）预防医学基础认知

1.预防医学概述

（1）预防医学的概念。

预防医学是医学的一门应用学科，它以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、失能和早逝。

作为医学的一个重要组成部分，它要求所有医生除了掌握基础医学和临床医学的常用知识和技能外，还应树立预防为主的思想，掌握医学统计学、流行病学、环境卫生科学、社会和行为科学，以及卫生管理学的理论和方法，在了解疾病发生发展规律的基础上，学会如何分析健康和疾病问题在人群的分布情况，探讨物质社会环境和人的行为及生物遗传因素对人群健康和疾病作用的规律，找出影响人群健康的主要致病因素，以制订防治对策，并通过临床预防服务和社区预防服务，达到促进个体和群体健康、预防疾病、防治伤残和早逝的目的。由此可见，预防医学的特点为：

①预防医学的工作对象包括个体及确定的群体，主要着眼于健康和无症状患者。

②研究方法上注重微观和宏观相结合，重点研究健康影响因素与人群健康的关系、预防的有效手段和效益。

③采取的对策既有针对个体预防疾病的干预，更重视保障和促进人群健康的社会性措施。

（2）预防医学的学科体系。

从大的门类分，预防医学体系可分为流行病学、医学统计学、环境卫生科学、社会与行为科学，以及卫生管理学5大学科。在理论体系上，流行病学和医学统计学为预防医学学科的基础方法学，用以了解和分析不同疾病的分布规律，找出决定健康的因素，评价干预方法效果。环境卫生科学（主要包括环境卫生、职业卫生、食品卫生、卫生毒理学、卫生微生物学、卫生化学）主要研究人们周围环境尤其是物质环境对人群健康影响的发生与发展规律，并通过识别、评价、利用或控制与人群健康有关的各种物质环境因素，达到保护和促进人群健康的目的。社会和行为科学（包括社会医学健康教育与健康促进）是研究社会因素和行为对人群健康的影响，从而采取有针对的社会卫生和行为干预措施来促进人们的健康。卫生管理学（包括卫生法、卫生政策、卫生经济、医院管理）则是从管理学的角度，研究卫生体系内部有关的政策、经济效益，以及管理制度和机制，从而保证卫生服务质量、效率、效果和效用。另外，还有妇幼卫生、儿少卫生等学科，主要是针对不同特定人群的特点而设立的。

2.三级预防（分级预防）

三级预防是预防医学的核心策略，它体现在对个体、群体在疾病发生前后各阶段的全方位预防。第一级预防：即防止疾病的发生，是通过健康教育、健康促进的手段来改善健康状况，降低疾病发生率。第二级预防：是实行“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，降低疾病的病死率，防止疾病继续发展。第三级预防：在疾病的临床期通过治疗和康复，减少病人痛苦，减轻病情和致残的程度，恢复有效功能，防止并发症、残疾或死亡，延长寿命，提高生活质量。

具体说健康管理就是实现三级预防。

（1）第一级预防。

第一级预防又称病因预防或初级预防，主要是针对致病因子（或危险因子）采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。该措施由全社会及社区来完成，包括优生优育教育、遗传咨询、婚前检查、产前诊断及围产期保健，多种内容和形式的健康教育，对儿童实行计划免疫的防疫措施等。一级预防是最重要、最积极的预防措施之一，需全社会和每个人的充分合作。第一级预防措施如下：

第一级预防包括针对健康个体的措施和针对整个公众的社会措施。

首先是针对健康个体的措施，如个人的健康教育，注意合理营养和体格锻炼，培养良好的行为与生活方式；有组织地进行预防接种，提高人群免疫水平，预防疾病；做好婚前检查和禁止近亲结婚，预防遗传性疾病；做好妊娠和儿童期的卫生保健；某些疾病的高危个体服用药物来预防疾病的发生，即化学预防。

其次是针对公众健康所采取的社会和环境措施，如制定和执行各种与健康有关的法律及规章制度和有益于健康的公共政策，利用各种媒体开展的公共健康教育来防止致病因素危害公众的健康，提高公众健康意识和自控能力。如清洁安全饮用水的提供，针对大气、水源、土壤的环境保护措施，食品安全政策，公共体育场所的修建，公共场所禁止吸烟等。

①预防性保健及咨询指导，如婚前检查、遗传咨询、预防慢性传染病、优生优育、预防先天性残疾等。

②预防接种，减少和消除急性脊髓灰质炎、麻疹、乙脑等致残传染病。

③避免引发伤病的危险因素和危险源。

④实行健康的生活方式，如合理营养，适当运动，预防心脑血管疾病。

⑤遵守安全规则和维护安全的环境，遵守交通规则，改善社会环境，预防意外伤害。

⑥注意精神卫生，减轻压力，保持心理平衡，预防抑郁、焦虑及精神疾患。

（2）第二级预防。

第二级预防又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，它是发病期所进行的阻止病程进展、防止蔓延或减缓发展的主要措施。例如，在残疾形成和发展过程中限制（或逆转）由残损所造成的残疾，即防残损发展为残疾；为防止智力残疾而对新生儿采取的各类筛查及对某些人群的筛查均属于此，是防残中不可缺少的措施。第二级预防措施如下：

①早期发现和治疗，定期进行健康检查，早期发现高血压、糖尿病、精神障碍等疾病并给予积极治疗。

②早期医疗干预，如药物治疗、康复护理、预防残疾的发生。

③早期康复治疗，如对伤病患者进行心理辅导、功能训练、体位处理，以促进身心健康，预防并发症，防止功能受限。

（3）第三级预防。

第三级预防主要为对症治疗，防止病情恶化，减少疾病的不良作用，防止复发转移。包括预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残疾者通过康复医疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，病而不残或残而不废，保存其创造经济价值和社会劳动价值的能力。康复训练是防残工作中不可缺少的，对于各类残疾患者都是非常必需的，这需要多方通力协作，需要社会保障，应有医生、护士、特教指导师、康复工作者及家庭的参与。第三级预防措施如下：

①康复治疗，如运动治疗、作业治疗、语言治疗、心理治疗等，改善功能，预防和减轻残疾。

②假肢、矫正器、轮椅等应用，以改善功能、预防畸形，提高日常生活活动能力。

③支持性医疗和护理，如预防泌尿道感染、压疮等，改善机体情况和减轻残疾。

对不同类型的疾病，有不同的三级预防策略。任何疾病无论其致病因子是否明确，都应强调第一级预防。病因尚未肯定，综合性的第一级预防还是有效的，如肿瘤更需要第一级预防。病因明确而且是人为的，如职业因素所致疾病、医源性疾病，采取第一级预防，较易见效。有些疾病的病因是多因素的，按其特点，通过筛检及早诊断和治疗会使预后较好，如心、脑血管疾病、代谢性疾病，除针对其危险因素，致力于第一级预防外，还应兼顾第二级和第三级预防。对那些病因和危险因素都不明，又难以觉察预料的疾病，只有施行第三级预防这一途径。

对许多传染病来讲，针对个体的预防同时也是针对公众的群体预防。如个体的免疫接种达到一定的人群比例后，就可以保护整个人群。而传染病的早发现、早隔离和早治疗，阻止其向人群的传播，也是群体预防的措施。有些危险因素的控制既可能是第一级预防，也是第二级、第三级预防。如高血压的控制，就高血压本身来讲，是第三级预防，但对脑卒中和冠心病来讲，是第一级预防。

三级预防措施的落实，可根据干预对象是群体或个体，分为社区预防服务和临床预防服务。社区预防服务是以社区为范围，以群体为对象开展的预防工作。临床预防服务是在临床场所，以个体为对象实施个体的预防干预措施。社区预防服务实施的主体是公共卫生人员，而临床预防服务则是临床医务人员。

（三）临床预防服务

个体的预防有自我保健和专业人员指导的预防服务。在临床场所由专业人员指导的预防服务，即临床预防服务。

1.临床预防服务概念和内容

临床预防服务指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的干预措施来促进健康和预防疾病。这里说的无症状的“患者”是指因某一较轻的疾患来看病，存在将来有可能发生严重疾病危险因素的就医患者。对后一严重疾病来讲，该患者还没有出现症状，但这是预防干预的好时机。在选择具体的措施时主要考虑能够对健康者和无症状的“患者”采取的预防方法，即只针对第一级预防和第二级预防，并且是临床医生能够在常规临床工作中提供的预防服务，如通过个体的健康咨询和筛检早期发现患者。临床预防服务的内容通常有求医者的健康咨询（health counseling）、筛检（screening）和化学预防（chemoprophylaxis）。

（1）健康咨询。

是通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制订改变不良健康行为的计划，随访求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。它是临床预防服务中最重要的内容。根据当前疾病的危害情况，开展的健康咨询内容有：劝阻吸烟；增进身体活动；增进健康饮食（合理膳食）保持正常体重；预防意外伤害和事故；预防人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，以及其他性传播疾病等。

（2）健康筛检。

对现未被识别的患者或有健康缺陷的人进行健康筛检，以便及早进行干预，属于第二级预防。与许多单位一年一度的健康检查不同，临床预防服务健康筛检的特点是根据服务对象不同的年龄和性别，来确定间隔多长时间开展什么样的疾病检查。目前，通过筛检可有效发现的早期疾病有：

①定期测量血压：建议18岁以上成年人既往血压（收缩压/舒张压）在130/85mmHg以下者，每两年检查1次血压；在130～139/85～89mmHg之间，每年检查1次；≥140/90mmHg并确诊为高血压后则应纳入规范化的管理。在其他原因就诊时都应该常规检查血压。

②称量体重：建议成年人每两年至少测量1次身高、体重和腰围。体质指数（BMI）≥24为超重，应该进行减肥。超重者加上男性腰围≥90cm、女性腰围≥80cm，则肥胖并发症的危险性增加。

③胆固醇的测定：建议35～65岁的男性和45～65岁的女性定期测定血胆固醇。具体间隔时间可由医生决定。

④视敏度筛检：建议对3～4岁幼儿进行1次弱视和斜视检查，同样也建议对老年人（65岁以上）进行青光眼筛检，但具体间隔时间可由医生决定。

⑤听力测试：定期询问老年人的听力以发现老年人听力损害的情况。

⑥宫颈癌筛检：建议一切有性生活的妇女每1～3年进行1次脱落细胞涂片检查（pap smear，又称巴氏涂片），如果检查结果正常，可以到65岁停止检查。

⑦乳腺癌筛检：建议40岁以上的妇女每年接受1次乳房临床物理检查。有条件时50～75岁妇女每1～2年进行1次乳腺X线摄影检查以及时发现乳腺癌。若有一级亲属绝经前患乳腺癌史，建议在40岁前就应接受乳房临床物理检查。

⑧结肠、直肠癌的筛检：建议所有50岁以上的人每年进行1次大便隐血试验或不定期乙状结肠镜检查，或两者同时采用，以筛检结肠、直肠癌。

⑨口腔科检查：建议定期（每年1次）到口腔科进行检查，清除牙齿表面浮渣，以减少口腔疾病的发生。

（3）化学预防。

指对无症状的人使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以预防某些疾病。已出现症状的患者服用上述任何一种物质来治疗疾病不在化学预防之列。有既往病史的人使用预防性化学物质也不能称为化学预防。常用的化学预防方法有：对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物降低龋齿患病率；孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；对特定人群采用阿司匹林预防心脏病、脑卒中，以及某些肿瘤等。

2.个体健康危险因素评价与健康维护计划

健康危险因素评价指在临床工作中从采集病史、体格检查和实验室检查等过程中收集有关群体的危险因素信息，为对危险因素的个体化干预提供依据。通过适当的训练后，医生把危险因素评价作为采集病史、体格检查和实验室检查中不可缺失的一部分。如增加健康风险度的个人特征（如吸烟和家族史）一般可记录在病史里，通过仔细体格检查可以发现临床前疾病状态，而常规的实验室检查就可发现生理性的危险因素。

健康维护计划的一个重要内容是根据危险因素的评估，以及患者的性别、年龄的信息，确定干预的措施，包括健康咨询、健康筛检、化学预防。由于危险因素与健康之间是多因多果的关系，采取的干预措施也应该是综合的。针对性的健康教育取决于患者本身的生活行为方式。健康筛检主要是根据不同的性别和年龄，制订相应的干预计划。

（四）社区公共卫生服务

预防医学的另一重要措施是对确定人群开展预防服务。它主要针对某一确定的人群，如某一居住区域、某一企业、某一职位、某一学校的人群。因此，就引入了社区的概念。

1.社区的概念

社区是指若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体，如我国城市街道和农村的镇。社区是人们在长期共同的社会生产和生活中自然形成的，其边界比较模糊。在我国常把人们居住的行政区域称为“生活社区”，人们工作学习等区域称为“功能社区”，如企业、单位、学校、医院等。

就预防工作来讲，以社区为范围开展健康促进和疾病防治工作有非常明确的针对性。从卫生服务讲，以社区为范围，则便于医患交往，便于家庭、亲属对患者的照顾。对卫生资源消费来说，加强社区卫生也有利于节约和减轻患者的负担。更为重要的是，通过社区服务网络，能有组织地动员群众参与，依靠社区群众自身的力量，改善社区的卫生环境，加强有利于群体健康发展的措施，达到提高社会健康水平的目的。

2.社区公共卫生及其实施的原则

社区公共卫生是人群健康策略和原则在社区水平上的具体应用，即根据社区全体居民的健康和疾病的问题，开展有针对性的健康保护、健康促进以及疾病预防的项目，提高社区人群健康水平和生活质量，实现人群健康的均等化。促进社区全体居民健康的实践中应遵循以下原则：

（1）以健康为中心。

人群健康策略的第一要素是关注全体人群的健康。健康不仅是卫生部门的责任，也是全社会的共同责任，所有部门都要把自己的工作和社区居民的健康联系起来，树立“健康为人人，人人为健康”的正确观念，努力维护和增进健康，促进社会的发展。

（2）以人群为对象。

强调社区预防服务应以维护社区内的整个人群的健康为准则。如以提高社区人群的健康意识，改变不良健康行为特点的社区健康教育、社区计划免疫、妇幼和老年保健、合理营养等措施，都是从整个社区人群的利益和健康出发的。

（3）以需求为导向。

社区预防服务以需求为导向强调了服务的针对性和可及性。针对性是因为每个社区都有其自己的文化背景和环境条件，社区预防服务应针对社区本身的实际情况和客观需要，并根据居民的经济水平以及社区自身所拥有的资源，发展和应用适宜的技术为居民提供经济、有效的卫生服务；另外，通过社区诊断，制订适合社区自身特点的社区卫生项目，在执行项目过程中加强监测和评价。

（4）多部门合作。

解决社区的任何一个健康问题都需要社区内民政、教育、环境卫生、体育、文化、公安等部门增进了解，明确职责，齐心协力，优势互补，共同促进社区卫生和人群健康工作。卫生部门在社区卫生的责任体系中，承担组织和管理功能，对社区卫生服务中心和各站点的设置标准、技术规范、人员配备等进行业务指导和监督。

（5）人人参与。

人人参与不仅是要开展与自己健康有关的事情，还应让他们参与确定社区的健康问题、制订社区预防服务计划和评价等决策活动中来。这样既能有效地提高服务的水平和扩大服务的覆盖面，同时又能激发个人和社区对促进和改善健康的责任感，以及提高社区居民促进健康和自我保健的能力，起到“授人以渔”的良性循环的效果。

3.国家基本公共卫生服务

国家基本公共卫生服务是指由政府根据特定时期危害国家和公民主要健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生服务。实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。因此，国家基本公共卫生服务主要是在社区实施的公共卫生服务项目。国家制订的《基本公共卫生服务规范》可作为为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据（表1-2-1）。

以下重点讲述传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务。

（1）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。

在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。（突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。）

（2）传染病和突发公共卫生事件的发现、登记。

规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病患者及疑似患者后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

（3）传染病和突发公共卫生事件相关信息报告。

①报告程序与方式：具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和（或）突发公共卫生事件相关信息的网络直报；不具备网络直报条件的，按相关要求通过电话、传真等方式进行报告，同时向辖区县级疾病预防控制机构报送《传染病报告卡》和（或）《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

②报告时限：发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感患者或疑似患者，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类传染病患者、疑似患者和规定报告的传染病病原携带者，应于24小时内报告。

③订正报告和补报：发现报告错误、报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报告卡》和（或）《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。

（4）传染病和突发公共卫生事件的处理。

①患者医疗救治和管理：按照有关规范要求，对传染病患者、疑似患者采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管。

②传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理：协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。

③流行病学调查：协助对本辖区患者、疑似患者和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供患者、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。

④疫点疫区处理：做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。

⑤应急接种和预防性服药：协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等工作。

⑥宣传教育：根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。

（5）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院患者的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。

4.职业病的管理

在医学领域里有一类特殊的疾病——职业病，它不仅与预防有密切的关系，在其管理方面还有特定的要求。

（1）职业病的概念。

人们在工作环境中因直接接触职业性有害因素所导致的疾病称为职业病。各国根据本国的经济条件和科技水平以及诊断、医疗技术水平，规定了各自的职业病名单，并用法令的形式所确定，即立法意义上的“法定职业病”。《中华人民共和国职业病防治法》将职业病定义为“企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病”。我国的职业病分为10大类15个病种，包括尘肺13种；职业性放射性疾病11种；职业中毒56种；物理因素所致职业病5种；生物因素所致职业病3种；职业性皮肤病8种；职业性眼病3种；职业性耳鼻喉口腔疾病3种；职业性肿瘤8种；其他职业病5种，其中包括化学灼伤等工伤事故。

（2）职业病的特点。

职业病具有下列5个特点：

①病因明确，为职业性有害因索，控制病因或作用条件，可消除或减少疾病发生。

②病因与疾病之间一般存在接触水平（剂量）—效应（反应）关系，所接触的病因大多是可检测和识别的。

③群体发病，在接触同种职业性有害因素的人群中常有一定的发病率，很少只出现个别患者。

④早期诊断、及时合理处理，预后康复效果较好。大多数职业病目前尚无特殊治疗方法，发现越晚，疗效也越差。

⑤重在预防，除职业性传染病外，治疗个体无助于控制人群发病。

（3）职业病管理。

职业病的管理主要涉及职业病诊断管理、职业病报告管理及职业病患者的治疗与康复、处理办法等内容。《中华人民共和国职业病防治法》（简称《职业病防治法》）是职业病管理的国家法律。《职业病防治法》规定，职业病诊断应由省级以上政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承租，这就是实行必要的准入制度；该法对职业病诊断的依据和标准职业病装定的组织与鉴定行为、用人单位在职业病诊斯与鉴定期间的法律义务、职业病的报告以及职业病患者的待遇等，都做出了详细规定。

二、现代医学主要诊断方法和技术

现代医学的诊断，主要是通过问诊采集病史，全面系统地了解患者的症状，通过视诊、触诊、叩诊和听诊等体格检查发现患者存在的体征，并进行必要的实验室检查，如血液学检查、生物化学检查、病原学检查、病理学检查，以及心电图、X线和超声等辅助检查，收集这些临床资料后，予以综合分析，得出临床诊断，包括：病因诊断，根据致病原因而提出的诊断，说明了疾病的本质；病理解剖诊断（病理形态诊断），即根据病变组织器官的形态改变进行的诊断；病理生理诊断（功能诊断），即根据器官功能状况作出的诊断。

1.问诊和病史采集

采集病史是医生诊治患者的第一步。通过问诊，了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况，对诊断具有极其重要的意义，也为随后对患者进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。问诊内容主要包括：患者一般情况；主诉，患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间；现病史，此次患病后的全过程；既往史，包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况）；个人史和家族史，女性还应包括月经史和生育史。

2.体格检查

体格检查，是指医师运用自己的感官，或借助于传统简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。医师进行全面体格检查后对患者健康状况和疾病状态提出的临床判断称为检体诊断。

通过体格检查发现的客观改变即体征。体格检查的基本方法包括：

（1）视诊。

是医师用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法。视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查，如发育、营养、意识状态、面容、步态等。局部视诊需要借助某些仪器（如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等）进行检查。

（2）触诊。

是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。它可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感，以及包块的位置、大小、轮廓表面性质、硬度、移动度等。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。触诊根据施加的压力轻重，可分为浅部触诊法和深部触诊法。

（3）叩诊。

是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。根据叩诊的目的和叩诊的手法不同可分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。

（4）听诊。

是医师根据患者身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。目前主要采用间接听诊法，即用听诊器进行听诊。除心、肺、腹的听诊外，还可以听取身体其他部位发出的声音，如血管杂音、骨折面摩擦音等。

3.实验诊断

（1）临床实验室检查主要内容。

①血液学检验。

血液学检验是指血液和造血组织的原发性血液病，以及非造血细胞疾病所致的血液学变化的检查。包括红细胞、白细胞和血小板的数量、生成动力学、形态学和细胞化学等的检验，止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶功能的检验；溶血的检验；血型鉴定和交叉配血试验等。血液一般检测包括血液细胞成分的常规检测（简称为血液常规检测）、网织红细胞检测和红细胞沉降率检测。传统的血液常规检测包括红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及其分类计数。近年来由于血液学分析仪器的广泛应用，血液常规检测的项目还常包括红细胞平均值测定和红细胞形态检测、血小板平均值测定和血小板形态检测等。

②体液与排泄物检验。

体液与排泄物检验是对尿、粪和各种体液，以及胃液、脑脊液、胆汁等排泄物、分泌液的常规检验。尿液一般检测包括：A.一般性状检测：尿量、气味、外观、比重、酸碱度等；B.化学检测：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等；C.尿沉渣（显微镜）检测：细胞、管型、结晶体等。目前，尿液检查已经基本上被尿液干化学方法和尿沉渣分析仪法所取代，可快速准确打印出数据结果，但不能缺少尿沉渣显微镜检测。

③生化学检验。

生化学检验是对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度监测等的临床生物化学检验。包括糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验；血液和体液中电解质和微量元素的检验；血气分析和酸碱平衡的检验；临床酶学检验；激素和内分泌功能的检验；药物和毒物浓度检测等。

肝功能试验通常包括血清总蛋白和清蛋白/球蛋白比值测定、血清蛋白电泳、血清总胆红素测定、血清结合胆红素与非结合胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT，旧称谷氨酸丙酮酸转移酶，GPT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST，旧称谷氨酸草酰乙酸转移酶，GOT）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转移酶（y-GT）等项目。

肾功能检测包括：肾小球滤过功能，常用的指标有血清肌酐测定、血尿素氮测定；肾小管重吸收、酸化等功能。

④免疫学检验。

免疫学检验主要包括免疫功能检查、临床血清学检查，以及肿瘤标志物等的临床免疫学检验。

肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖的过程中，由肿瘤细胞合成释放，或机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质。当机体发生肿瘤时，血液细胞组织或体液中的某些肿瘤标志物可能会升高。如肝癌患者常会有甲胎蛋白（AFP）升高、前列腺癌患者常会有前列腺特异性抗原（PSA）升高。但是，现今所知的肿瘤标志物绝大多数不仅存在于恶性肿瘤中，也存在于良性肿瘤、胚胎组织甚至正常组织中。因此，单独发现肿瘤标志物升高，不能作为肿瘤诊断的依据。

⑤病原学检验。

病原学检验包括感染性疾病的常见病原体检查、医院感染的常见病原体检查、性传播性疾病的病原体检查、细菌耐药性检查等。

另外，临床遗传学检查、临床脱落细胞学检查等一般也包括在实验室检查范围内。

（2）实验诊断的临床应用和评价。

①正确选择实验室检查项目。

实验室对有关标本检测的结果，有不同的临床意义：有的检查可直接得到确定的诊断，如白血病依靠骨髓检查、内分泌腺体疾病依靠内分泌功能检查就可明确诊断；有些检查可有辅助诊断价值，如肝病或肾病进行肝、肾功能检查，医生通过检验结果结合临床资料综合分析得出明确诊断；有的检验项目具有鉴别诊断的意义，如发热患者检验外周血白细胞的变化，白细胞数和中性粒细胞比值增高，考虑可能是由化脓感染所引起的，而淋巴细胞增高则可能为病毒感染所致。因此，选择项目时应选择对疾病诊断灵敏度高和特异性强的检验项目来进行检查。另外，临床检验的项目繁多，选择项目时，一定要在认真和详尽地进行病史询问和体格检查得到初步诊断的基础上，从疾病诊断的实际需要出发，选用针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢。

②常用诊断性实验的评价指标评价检验项目。

临床价值的指标有诊断灵敏度、诊断特异性和诊断准确度。

A.诊断灵敏度：指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。诊断灵敏度的数学式为所有患者中获得真阳性结果的百分数。

B.诊断特异性：指某检验项目确认无某种疾病的能力，它的数学式为所有非患者中获得真阴性结果的百分数。

C.诊断准确度：指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比。

③ROC曲线。

对定量性检验项目临床应用性能评价的方法，最常用的为“接受操作特性图”（receiver operating characteristics curve，ROC），或称为“临床应用性能分析评价图”，常应用于两种以上诊断性检验的诊断价值的比较。

（3）实验诊断的参考值范围的确定。

由于目前对“正常值”尚无确切的定义和概念，故已被参考值或参考范围的概念替代，参考值和参考范围均是应用统计学方法而产生。参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；所有抽样组测得的平均值加减两个标准差即为参考范围。某项目检测时，各医疗单位因使用的方法和仪器不同，又可有不尽一致的参考值，故各实验室对某些检验项目应建立自己的参考值，供临床参考用。

4.医学影像检查

临床常用的医学影像检查有X线检查、超声成像、CT成像和磁共振成像（MRI）。20世纪70年代以来，由于单光子发射计算机断层技术和正电子发射计算机断层技术的发展，核医学显像成为临床医学影像诊断领域中一个重要组成部分。

（1）X线成像。

X线成像，是基于X线对人体组织的穿透性，以及不同组织由于厚度、密度差异，对X线吸收衰减不同而形成图像。高密度、高厚度组织在X线片呈白色，低密度、低厚度组织则呈黑色。X线片检查可获得永久性图像记录，对复查疾病的进展有重要帮助，是目前呼吸系统、骨关节系统、消化系统等疾病的首选影像学检查方法。但X线检查是一种有射线的检查方法，该检查为组织的重叠图像，对于组织密度差、小的器官组织较难分辨；部分造影检查为有创性，碘造影剂有发生过敏反应的风险。

①检查方法。

按照X线检查手段不同分为普通检查和造影检查两种。普通检查为不引入造影剂的一般性透视或拍片检查。造影检查为将造影剂引入体内的腔、隙、管、道内的检查。引入器官或组织内的造影剂，按照与正常组织器官的密度比较，分为高密度造影剂和低密度造影剂两种。

按照成像方式不同分为透视检查和摄影检查。透视检查简单易行，可以通过不同体位观察，了解心脏大血管搏动、膈运动、胃肠蠕动等，但透视缺乏永久性图像记录，荧光屏亮度较差，对于组织器官的密度厚度差、较小或过大的部位如头颅、骨盆等均不宜透视。摄影检查是目前最常用的检查方法，将组织的厚度、密度改变永久性地记录在照片上，图像清晰对比度好，缺点是只能得到一个方向的重叠图像，为了立体观察常需要做互相垂直的两方向摄像，不能做动态观察。

②数字X线成像和数字减影血管造影。

数字X线成像（DR）是将普通X线摄影装置或透视装置同电子计算机相结合，使X线信息由模拟信息转换为数字信息，而得到数字图像的成像技术。DR依其结构上的差别可分为计算机X线成像（CR）、数字X线荧光成像（DF）和平板探测器数字X线成像。

数字减影血管造影（DSA）是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法。它是应用计算机程序进行两次成像完成的。在注入造影剂之前，首先进行第一次成像，并用计算机将图像转换成数字信号储存起来。注入造影剂后，再次成像并转换成数字信号。两次数字相减，消除相同的信号，得到一个只有造影剂的血管图像。这种图像较以往所用的常规脑血管造影所显示的图像更清晰、更直观，一些精细的血管结构也能显示。

③疾病X线图像表现。

疾病X线图像改变，可有大小改变，如心影增大等；位置改变，如关节脱位等；形态改变，如各种呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、骨骼关节系统的发育异常、炎症、肿瘤、外伤等都产生形态结构变化；轮廓改变，如心脏病、心包病变、骨关节疾病的诊断依靠这些器官外形轮廓的变化；密度改变，如肺内渗出、肿瘤致肺内异常密度增高、骨骼炎症、肿瘤致骨密度降低或破坏；功能改变，某些疾病发生功能变化，如心包积液、心脏搏动减弱或消失等。

（2）CT检查。

CT图像不同于X线检查所获得组织厚度和密度差的重叠图像，而是X线束穿过人体特定层面进行扫描，经计算机处理而获得的重建图像。CT图像的分辨率由图像的像素所代表的对应体素的大小决定，体素由扫描野的大小、矩阵的行列数及层厚决定，扫描野越小，矩阵数越多，层厚越薄，其分辨率越高。

组织对X线吸收衰减可以通过量化CT值表示，其一般使用Hounsfield单位（Hu），规定骨骼为+1000Hu，空气为-1000Hu，水为0Hu，人体各种组织位于这一规定值内。

①CT检查优缺点。

A.优点：CT图像为人体组织断面像，其密度分辨率明显优于X线检查图像，能良好地显示人体内各部位的器官结构，除发现形态改变外，还能检查组织的密度变化，扩大了影像学的检查范围。

B.缺点：CT检查是有射线的检查方法，较难发现器官组织结构的功能变化，个别部位如颅底部骨伪影可影响后颅凹脑组织检查；因成像野的限制，不宜检查四肢小关节，难以显示空腔器官的黏膜变化；做强化扫描时有造影剂的不良反应存在。

②检查方法。

按照CT检查时造影剂的应用与否，可将CT检查分为平扫、造影强化扫描和造影扫描。

A.平扫：为不给予造影剂的单纯CT扫描，对腹部扫描有时给予口服造影剂，如水、碘剂等目前也属平扫范围。平扫时根据扫描部位和要求的不同，层厚1～10mm，层间距1～10mm连结扫描，要求完成受检部位的全程扫描。拍摄照片根据检查要求，使用不同的窗宽和窗位，如颅外伤要求脑组织窗和骨窗照片，胸部要求肺组织窗和纵膈窗照片，以观察不同组织结构变化。

B. CT造影强化扫描：为了观察病变组织的血供及其与血管的关系，常进行此种强化扫描。一般从肘静脉注射60%碘剂造影剂100mL左右进行病变区扫描。扫描可分为：①一般强化扫描：即注射造影剂后对病变区行常规进床扫描；②病变动态强化扫描：对病变区连续动态扫描，以决定病变血供特点。

C. CT造影扫描：为X线造影检查后进行的CT扫描，如脑池碘剂或空气造影、脊髓造影后进行脑脊髓的CT检查。

③CT特殊检查技术。

A.螺旋CT：常规CT采用间断进床式垂直层面扫描获得单层数据，螺旋扫描采用连续进床式螺旋层面扫描获得容积数据，其可进行薄层面重建及多方位图像重建。

B. CT血管造影：由肘静脉注射造影剂时进行受检部位的螺旋CT扫描，获得容积数据后采用表面覆盖法或最大密度投影法进行血管重建，观察血管改变及病变与血管关系。

C. CT仿真内镜检查：采用病变部位螺旋扫描，获得容积数据送工作站进行图像内腔重建。

D.定量CT检查：主要适用于骨矿含量测量，使用标准体的骨密度做比较，定量骨矿含量。

E.多层CT扫描：常规CT采用单层探测器做单层扫描，多层CT采用不同或相同尺寸的多排探测器组合，在一次扫描中完成多层数据采集，加快扫描速度，降低了X线管的负荷，缩短扫描时间。

（3）超声成像。

超声是指振动频率在20000次1秒（Hz，赫兹）以上，超过人耳听觉阈值上限的声波。超声检查是利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性间的相互作用，获取信息并处理后形成图形曲线或其他数据，以诊断疾病。

①超声诊断的种类。

A.超声示波诊断法：即A型超声诊断法，是将回声以波幅的形式显示。此法目前已被其他方法取代。

B.二维超声显像诊断法：即B型超声诊断法，此法是将回声信号以光点的形式显示出来，为灰度调制型。回声强则光点亮，回声弱则光点暗，称为灰阶成像。光点随探头的移动或晶片的交替轮换而移动扫查。由于扫查连续，可以由点、线而扫描出脏器的解剖切面，是二维空间显示，又称二维法。

C.超声光点扫描法：是在灰度调制型中加入慢扫查锯齿波，使回声光点从左向右自行移动扫描，故称M型（motion mode）超声诊断法。它是B型超声诊断法中的一种特殊显示方式，常用于探测心脏，通称M型超声心动图。

D.多普勒超声诊断法：即D型超声诊断法。应用多普勒效应原理，将接收到的多普勒信号显示为频谱图和可闻声信号，以测定心脏血管内血流方向和速度。用于检查心脏疾病周围血管疾病、实质器官及其病变的血流灌注、胎儿血液循环及围生期监护。

②超声图像特点。

根据不同组织的声阻抗及其均质性，可将人体组织器官分成4种声学类型（表1-2-2）。

③超声检查的主要用途：

A.检测实质性脏器的大小、形态及物理特性。

B.检测某些囊性器官（如胆囊、胆道、膀胱和胃等）的形态走向及功能状态。

C.检测心脏、大血管和外周血管的结构、功能及血流动力学状态，包括对各种先天性、后天性心脏病、血管畸形及闭塞性血管病变的诊断。

D.检测脏器内各种占位性病变的物理特性。根据占位性病变的声学分型，鉴别占位病变的实质性、囊性，还是囊实混合性，部分还可鉴别良、恶性。

E.检测积液（如胸腔积液、心包积液、胆囊积液、肾盂积液及脓肿等）的存在与否，以及对积液量的多少作出估计。

F.产科上可确定妊娠，判断胎位、胎儿数量；确定胎龄，评价胎儿生长发育情况；发现胎儿畸形；评定胎儿生理功能。超声引导下还可对羊水、脐血、胎儿组织取样做染色体等实验室检查，或对胎儿进行宫内治疗。

G.在超声引导下进行穿刺做针吸细胞学或组织活检，或进行某些引流及药物注入治疗。

（4）磁共振成像。

磁共振成像（MRI）是利用人体氢原子核（质子）在巨大、恒定、均匀磁场中受射频脉冲激动后共振，经接收线圈接收后计算机处理的人体断面图像。

①检查方法。

按照MRI检查时造影剂使用与否分为平扫和强化扫描两种。

A.平扫：为不使用造影剂的一般扫描，在腹部检查时，有时给患者口服一些顺磁性药物，如枸橼酸铁胺、钆制剂等充盈以分辨胃肠道，也属平扫范围。根据受检部位不同，使用不同的射频线圈和接收线圈。根据受检部位的病变性质分别做矢状、冠状、橫切或斜切成像，采用不同的层厚、层间距矩阵数，原则上要有T1加权质子加权和T2加权检查，以分辨病变性质。

B.强化扫描：同CT检查强化扫描一样，用于观察病变的血供及其与血管的关系。目前，用于临床的MRI造影剂主要为Gd-DTPA，经肘静脉注射，重复受检部位的T1加权扫描，该造影剂分布于血管外组织间隙，引起局部MRI信号增强，以发现病变的范围，决定病变性质。

C. MRI特殊成像技术：如MR血管成像（MRA）、MR胰胆管成像（MRCP）、功能MR成像（FMR）等。

②MRI图像优缺点。

A.优点：MRI图像无射线损害；通过梯度场和射频场的更换可完成失状、冠状、横切、斜切等多轴成像；图像不受人体正常组织的干扰，不像CT有骨骼等干扰伤影；MRI强化扫描使用钆造影剂，无不良反应。

B.缺点：MRI成像检查时间较长，早期MRI机使用经典量子学理论，做一个T2加权成像需16min以上，近年来采用快速成像方法已缩短为5min以下；因患者置于磁体内有恐惧感，现已改为宽入口短磁体，可避免或消除恐惧；因成像线圈和成像野的限制，小关节小部位的成像开展不普及；机器昂贵，运行费用高，检查费用高。

5.其他临床辅助检查

临床医学诊断，除前述病史采集、体格检查、实验室检查、影像诊断，以及病理学诊断（本章从略）外，还有许多其他基于器械的辅助检查方法，在此择其常用者予以简述。

（1）心电图检查。

心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图（ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每次心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心电图除主要用于心脏疾病的诊断外，也广泛应用于各种危重患者的抢救、手术麻醉、药物作用和电解质紊乱的监测，以及航天、登山运动的心电监测等。

由于心电图主要反映心脏激动的电学活动，因此对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值，到目前为止尚没有任何其他方法能替代心电图在这方面的作用。另外，特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法。除上述两种情况外，房室肥大、心肌受损和心肌缺血都可引起一定的心电图变化，有助诊断。但近几十年来，随着超声心动图技术的不断完善和普及，心电因诊断价值的局限性日趋显现。对于瓣膜活动、心音变化、心肌功能状态等，心电图不能提供直接判断，但作为心动周期的时相标记，可作为其他检查的重要辅助手段。

（2）核医学检查。

核医学是一门利用开放型放射性核素诊断和治疗疾病的学科。核医学诊断方法按放射性核素是否引入受检者体内分为体外检查法和体内检查法。体内检查法根据最后是否成像又分为显像和非显像两种。利用放射性核素实现脏器和病变显像的方法称为放射性核素显像，这种显像有别于单纯形态结构的显像，是一种独特的功能显像，为核医学的重要特征之一。核医学的必备物质条件是放射性药物（如锝-99m、碘-131等）、放射性试剂（如γ光子）和核医学仪器（如γ闪烁探测器、γ照相机、单光子发射计算机断层仪、自动型γ计数仪等）。

（3）内镜检查。

内镜是一种光学仪器，由体外经过人体自然腔道送入体内，对体内疾病进行检查。内镜发展已有100余年历史，至今已有4代，依其出现顺序为：硬式内镜、可曲式内镜、纤维内镜和电子内镜。光导纤维内镜利用光导纤维传送冷光源，管径小，且可弯曲，检查时患者痛苦少。借助内镜可以直接观察脏器内腔病变，确定其部位、范围，并可进行照相、活检及某些治疗。在诊断上，内镜应用最广的是消化道和支气管的检查。

上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进展最快的内镜检查，通常也称胃镜检查；下消化道内镜检查包括乙状结肠镜、结肠镜和小肠镜检查，以结肠镜应用较多，可达回盲部甚至末端回肠，了解部分小肠和全结肠病变；纤维支气管镜（简称纤支镜）于1967年正式用于临床，是呼吸系统疾病诊疗的重要方法之一。纤支镜因管径细、可弯曲，易插入段支气管和亚段支气管。同时，可在直视下作活检或刷检，也可作支气管灌洗和支气管肺泡灌洗，行细胞学或液性成分检查，并可摄影或录像作为科研或教学资料，已成为支气管、肺和胸腔疾病诊断、治疗和抢救上的一项重要手段。

三、现代医学主要治疗方法

医学虽然有数千年历史，但直到19世纪以前，医学治疗的效果非常有限，医生可能偶尔治好一些患者，但更多的时候，只是“开出处方，等患者死亡，或自然痊愈”。但自20世纪开始，医学治疗发生了翻天覆地的变化。许多确切有效的药物，如维生素、抗感染药物、抗肿瘤化学治疗药、降血压药、抗精神病药等被发明和发现，外科手术不断完善，新的治疗手段也不断出现。

本节主要介绍药物治疗、手术治疗、介入治疗和物理治疗，其他治疗方法如“生活方式干预”治疗、心理治疗等，可参见本书相关章节。

（一）药物治疗

药物治疗，是最常用和最主要的治疗方法之一。我国管理部门对药品的定义为：用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。根据药物的性质、剂型、组织对药物的吸收情况及治疗需要，药物给药途径可有口服、舌下含化、吸入、外敷、直肠给药、注射（皮内、皮下、肌肉、静脉动脉注射）等。

1.药物治疗作用及不良反应

药物进入机体后经过吸收、转化等过程，最终产生了有效的治疗作用。由于每种药物的药理作用有许多种，因此在治疗疾病的过程中会出现一些不良反应。药物不良反应指的是所有不符合用药目的并为患者带来不适或痛苦的有害反应。不同类的药物可能会出现相似的不良反应，同类药物的不良反应也可有量和质的差异。

2.药物选择原则

（1）根据疾病的严重程度选择用药。

一般若患者的病情较轻，则选用作用较温和、起效不是很快、副作用轻微的口服药物；反之，病情严重甚或危及生命，则应选用作用强、起效快的静脉制剂。

（2）根据药物药动学和药效学的特点选择药物。

药物的吸收、分布、代谢和排泄不同，其所产生的药理作用就会有所差异，在治疗疾病的过程中所表现的治疗作用就会不一样，因此，利用药动学和药效学的重要参数进行定性和定量的结合，可帮助选择有效合理的药物。

（3）根据患者的个体差异来选择用药。

疾病的治疗过程中药物的作用对多数人来说是有治疗作用的，但对个体来说又有所差异。例如，处于不同年龄阶段的婴幼儿和老年人，因其代谢功能和整体反应的不同，对药物的反应则有很大的差异。

（4）根据药物的价格或效应来选择用药。

即比较药物治疗的成本—效果。

3.合理用药

要做到合理用药，首先要明确疾病的诊断，有选择性地用药；其次，在初步确定使用哪一类药物后，要根据所选药物的药效动力学和药代动力学的特点制订合适的剂量、给药途径、疗程等。此外，要考虑可能出现的药物不良反应，最好达到个体化给药。在实际临床工作中经常需多种药物联合使用，联合用药既可以利用几种药物的协同作用以增强治疗效果，也能减少单一用药的剂量，从而使每种药物的不良反应发生率降低。

药源性疾病是由于用药引起的人体功能或组织结构的损害，并具有相应临床经过的疾病，它是医源性疾病的重要组成部分之一。多数药源性疾病是由药物滥用和选药不当引起的。药源性疾病分为以下几类：

（1）甲型。

量效关系密切，是由于药物本身或其代谢物引起的疾病，是药物固有作用的增强和持续作用的结果。此型药源性疾病多数可以预测，发生率较高，但死亡率较低。

（2）乙型。

量效关系不密切，与药物剂量无线性关系，是与药物本身固有的作用无关的异常反应，但与人体的特异体质有关。此型药源性疾病难以预测，发生率较低但死亡率较高，主要包括变态反应。

（3）长期用药致病型。

如长期应用地西泮类镇静催眠药者，停药后可出现焦虑；抗高血压药物可乐定突然停用，可出现血压升高。

（4）药后效应型。

包括药物应用后导致的癌症和生殖毒性的发生，如抗生育、致畸或通过母乳对婴儿引起的过敏反应。这些药物包括性激素类、某些免疫抑制剂、某些抗生素等。

4.抗生素的合理用药

抗生素是临床上应用范围最为广泛的药物之一，如果用药不当，不仅达不到治疗的目的，同时还会产生耐药及其他不良反应。

合理使用抗生素包括合理选药和合理给药两方面。选择抗生素时，首先应分析可能的致病菌并据此来选用敏感的抗生素，一般应用药物敏感试验来筛选抗生素。当病情危重时则应根据患者的感染部位、可能感染的菌群来选用抗菌谱较广的药物。

（二）手术治疗

手术是外科治疗中的重要环节，是指用各种器械和仪器对机体组织或器官进行切除、修补、重建或移植等，以解除患者痛苦，达到治疗的目的，有时也作为检查、诊断的方法。外科手术根据专科可分为：骨科手术、泌尿外科手术、妇科手术、产科手术、脑外科手术、胸外科手术等；根据操作复杂程度分为：大手术、中等手术、小手术；根据急缓程度分为：急诊手术、限期手术、择期手术；肿瘤手术根据远期的影响还分为：根治性手术、姑息性手术；根据无菌程度分为：无菌手术、污染手术、感染手术。

手术除治疗作用外，也对机体有不利的影响，主要有两方面：一方面是局部损伤，包括出血、组织破损、炎症及感染、瘢痕形成等；另一方面是对全身各系统的影响，如能量代谢增强、内分泌系统活跃、循环系统负担加重，腹部手术使消化系统功能受到抑制、免疫系统受到抑制等。手术后的常见并发症有手术后出血、切口的感染、切口裂开、肺不张及感染、尿潴留及感染等。

近几十年来微创外科手术，如显微外科手术和内镜手术逐渐发展和普及，越来越多地取代了传统手术。

1.显微外科手术

显微外科手术是20世纪60年代发展起来的外科手术方式，即外科医生在手术显微镜下进行的各类手术，在耳鼻喉科及眼科的应用最早，在创伤与整形外科得到了很大的发展，近几年在泌尿外科、神经外科、心血管外科广泛应用，21世纪还将在实验外科、胎儿外科、移植外科等领域推广。

2.腔镜手术

腔镜手术是一种借助内镜进入人的体腔用肉眼直接观察进行手术或检查的方法，近些年广泛用于胃肠外科、肝胆外科、血管外科、妇科、肿瘤外科、胸外科等各个专业疾病的诊断与治疗，其最大优点是创伤小，患者恢复快。

（三）介入治疗

介入治疗是指在医学影像或内镜的导向下，利用经皮穿刺和导管技术，通过药物、物理、化学等手段直接消除或减轻局部病变，从而达到治疗目的。介入治疗具有微创、可重复性强、定位准确等特点，对有些疾病，其疗效优于传统内、外科治疗。目前，介入治疗技术主要有：

1.血管性介入技术

例如：①经导管血管栓塞术；②经导管局部药物灌注术；③经导管腔内血管成形术；④经皮血管内支架置放术；⑤经颈静脉肝内门腔分流术；⑥经皮血管内异物和血栓取出术；⑦经皮血管内导管药盒系统植入术；⑧心脏瓣膜成形术；⑨射频消融术；⑩选择性血管造影术和药物性血管造影技术等。

2.非血管性介入技术

例如：①经皮针吸活检术；②经皮穿制内外引流术；③经皮椎间盘切割术；④输卵管再通术；⑤腹水静脉转流术；⑥脑积水腹腔或静脉转流术；⑦内支架置放术；⑧经皮胃造瘘术；⑨结石处理技术；⑩“T”形管置换术等。

3.内镜下的介入技术

例如：①经胃镜食管曲张静脉硬化剂治疗；②经胃镜食管癌支架术；③经鼻腔镜铺助颅底肿瘤切除术；④经皮肾镜下碎石术；⑤经显微内镜腰椎间盘脱出治疗术等。

（四）放射治疗

放射治疗是利用放射线如放射性同位素产生的a、β、γ射线和各类X线治疗机或加速器产生的X线、电子束、质子束及其他粒子束等治疗疾病。放射治疗是治疗肿瘤的常用方法之一。

放射线产生的生物效应有：①直接损伤，即作用于细胞核内的脱氧核糖核酸（DNA），破坏核苷酸间的氢键，甚至切断一条多核苷酸链，导致细胞损伤；②间接损伤，即射线作用于体液中的水分子，导致水分子电离或激活，产生各种自由基，这些自由基很不稳定，在含氧情况下容易形成过氧化氢。如果细胞利用这些物质组成蛋白质则容易使细胞“氧中毒”，导致细胞在分裂时死亡。

射线导致细胞死亡的形式有两种：①细胞被大剂量射线照射时，发生分裂间期死亡，即在细胞进行下次分裂前死亡，这种情况在临床上不易遇到；②当细胞受到较小剂量射线照射后，根据照射剂量的大小，细胞经历一次或几次分裂，最后在分裂时死亡。这是在放射治疗时常见的细胞增殖死亡。因此，增殖速度不同的细胞对放射线的敏感性不同。处于增殖期的细胞受射线的影响大，不进行分裂的细胞对射线的敏感性差。

放射治疗的副作用，取决于不同细胞对射线的敏感性，也与放射治疗部位、面积、剂量及射线的性能等密切相关。此外，与患者的全身情况、以前是否接受过化学治疗、放射治疗及手术等也有关系。放射治疗的全身反应包括：①血液系统主要表现为白细胞、血小板降低；②胃肠系统表现为食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐等；③神经系统症状为乏力、嗜睡或失眠等。

（五）物理疗法

物理疗法是应用自然界和人工的各种物理因子作用于机体，达到预防、治疗疾病和康复的方法。目前物理疗法已成为临床治疗学中不可缺少的重要部分。广泛用于：①各种炎症尤其是慢性炎症的恢复治疗；②各种神经系统疾病或损伤的恢复治疗；③各种原因导致的肌肉损伤的治疗；④术后并发症的治疗；⑤有一些疗法如超声波扩大了原有的作用，成为外科手术工具。

现代物理疗法的方法很多，包括：电疗、超声波疗法、磁疗、生物反馈、音乐电疗、光疗法、冷热治疗、水疗、高压氧疗法等。

1.电疗

包括直流电疗法、直流电离子导入疗法、低频电脉冲疗法、中频正弦电流疗法及高频电疗法等。直流电疗法使用较低电压（50～80V）的直流电通过机体治疗疾病，可用于周围神经炎、神经痛、偏头痛、关节炎、淋巴管炎、慢性前列腺炎、术后粘连肌炎、过敏性鼻炎等。低频脉冲电流是频率在1000Hz以下，电压或电流幅度按一定的规律从零或某一电位水平上瞬间出现，然后降低或消失的电流，其治疗作用包括对神经系统的刺激作用、止痛作用、改善血液循环和代谢，可用于皮神经炎、急性腰扭伤后腰肌痉挛等。

2.超声波疗法

利用500～1000kHz的超声波以各种方式进行人体疾病治疗的方法称为超声波疗法。目前临床上除一般超声波治疗外还有超声雾化治疗、超声药物透入治疗，并作为外科或耳鼻喉科手术工具，用强超声波破坏肿瘤组织等。

3.光疗法

光疗法是利用阳光或人工产生的各种光辐射能作用于人体，以达到治疗和预防疾病的一种物理疗法。目前，理疗学中的光疗法一般是指利用人工光源辐射能防治疾病的方法。一般分为红外线、可见光、紫外线和激光4种疗法。如红外线的治疗可有：改善局部血液循环；促进局部渗出物的吸收消肿；降低肌张力，增加胶原组织的延展性；镇痛作用；促进新陈代谢；消炎等作用，可用于镇痛，改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛及消炎等；紫外线有抗炎、镇痛、脱敏、促进皮下淤血的吸收等作用，可用于各种类型的炎症，如疖痈、神经炎、风湿性关节炎、肌炎等，以及白癜风、银屑病等皮肤病治疗。

近几年激光在医学方面的应用越来越广泛。如氦—氖激光、二氧化碳激光被用于各种慢性炎症的治疗。

4.高压氧疗法

根据其治疗特点，也被划归为物理疗法，其适应证有放射性坏死、减压病、急性一氧化碳中毒、急性气栓症、气性坏疽、顽固性骨髓炎、需氧菌和厌氧菌引起的软组织混合感染、急性缺血性挤压伤、放线菌病、烧伤、急性失血性贫血等。

【技能训练】

一、技能训练

调查所在城市三级医院的科室组成及看诊流程，能完成医导工作。

二、能力拓展（小论文等形式）

临床医师、健康管理师、公共营养师三者之间的区别与联系。

过程性考核：

一、选择题（10题）

1.（ABC）属于按治疗对象建立的学科。

A.儿科学　B.危重病医学　C.职业病学　D.介入学科

2.实验室检查的主要内容有（ABCD）。

A.血液学检验　B.免疫反应　C.生化反应　D.体液检查

3.临床常用的医学影像学检查有（ABCD）等。

A. X线检查超声成像　B.磁共振（MRI）

C. B超　D.CT成像

4.（B）是利用心电图机从体表记录心脏每次心动周期所产生电活动变化的曲线图形。

A. CT造影图　B.心电图（ECG）C.平扫图　D.D型超声图

5.现代医学主要的治疗方法有（ABD）等。

A.手术治疗　B.介入治疗　C.化学治疗　D.物理治疗

6.体格检查的方法主要有（ABCD）。

A.视诊　B.触诊　C.叩诊　D.听诊

7.预防医学的目的是保护、促进和维护健康，预防（ABD）。

A.疾病　B.失能　C.失智　D.早逝

8.临床医学中尿液检查已经基本上被（AC）所取代。

A.尿液干化学方法　B.尿液化学方法

C.尿沉渣分析仪法　D.尿沉渣重量分析

9.按照CT检查时造影剂的应用与否，可将CT检查分为（ABC）。

A.平扫　B.造影强化扫描　C.造影扫描　D.横扫

10.多数药源性疾病是由药物滥用和选药不当引起的。药源性疾病分为以下几类（ABCD）。

A.甲型　B.乙型

C.长期用药致病型　D.药后效应型

二、简答题（5题）

1.临床医学的学科分类有哪些。

2.简述预防医学的三级预防策略。

3.物理疗法包括哪些方面的内容。

4.临床医学与预防医学的不同点有哪些。

5.简述临床医学与健康管理的关系。 5B1myBCe6In17Doau45J+zRvZ8+rqWKeWAJ/5AhmyJJ/DqImC6xP8HCf+GDyXCY1