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巨幼细胞贫血是多种原因引起的以增殖细胞巨幼变为特征的一组贫血综合征，叶酸和（或）维生素B 12 缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血。叶酸和（或）维生素B 12 缺乏导致的营养性巨幼细胞贫血占90%以上。患者不仅有贫血，还有白细胞、血小板减少以及出现椭圆形大细胞和中性粒细胞分叶过多现象，可有皮肤、黏膜异常表现，如口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”；神经系统方面异常表现，如对称性远端肢体麻木、深感觉障碍；共济失调或步态不稳；味觉、嗅觉降低；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进；视力下降。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。维生素B 12 缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等。本病常见于妊娠妇女和婴幼儿。
（一）叶酸缺乏性巨幼细胞贫血国内诊断标准
临床表现： ①贫血症状。②伴消化道症状，如食欲不振、恶心、腹泻及腹胀等，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑。
辅助检查： ①大细胞性贫血：平均红细胞体积＞100fL，多数红细胞呈大卵圆形。②白细胞和血小板常减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者＞5%或6叶者＞1%）。③骨髓明显增生，红系呈典型巨幼红细胞生成。巨幼红细胞＞10%。粒系及巨核系也有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀，巨核细胞有核分叶过多，血小板生成障碍。
特殊检查： ①血清叶酸低于6.8nmol/L（3ng/mL）。②红细胞叶酸低于227nmol/L（100ng/mL）。
符合上述特殊检查①及②项者，诊断为叶酸缺乏。这类患者可能同时具有临床表现的②项。如加上贫血的临床表现及实验室检查①及（或）②项者，诊断为叶酸缺乏性巨幼细胞贫血。
（二）维生素B 12 缺乏性巨幼细胞贫血国内的诊断标准
临床表现： ①贫血症状。②消化道症状及舌痛、色红、舌乳头消失、表面光滑。③可有神经系统症状，如脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失。严重的可有平衡失调及步行障碍，呈痉挛性共济失调。也可同时出现周围神经病变及精神忧郁。儿童患者可表现为精神障碍和智力低下。
辅助检查： ①大细胞贫血：平均红细胞体积＞100fL，红细胞呈大卵圆形。②白细胞和血小板常减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者＞5%或6叶者＞1%）。③骨髓呈典型的巨幼红细胞生成。巨幼红细胞＞10%。粒系及巨核系也有巨幼变。
特殊检查： ①血清维生素B 12 低于74pmol/L（100ng/mL）。
符合上述特殊检查者，诊断为维生素B 12 缺乏，这类患者可能同时伴有临床表现的②、③项或仅有③项。如加上贫血症状及实验室检查①、③和（或）②项，诊断为维生素B 12 缺乏性巨幼细胞贫血。
巨幼细胞性贫血的西医治疗首先应积极治疗基础病，去除病因；进行营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯；同时给予补充叶酸或维生素B 12 的药物治疗。
巨幼细胞贫血，根据本病的临床表现，当属于中医学“虚劳”“血虚”“血虚风动”“萎黄”等范畴。
传统中医学认为，引起本病的病因主要有以下3点。
（1）禀赋薄弱：患者由于胎中失养、孕育不足，或因生后喂养失当，营养不良，导致禀赋薄弱，体质不强，脏腑气血虚衰、化源不足，而致血虚。
（2）饮食失调：脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食欠缺或饮食偏嗜导致营养不良，脾胃虚弱，不能运化水谷精微，气血无以化生，造成血虚或虚劳。
（3）内伤七情：《黄帝内经》云：“怒伤肝，思伤脾。”五志过极，七情为患，均可损伤脾胃功能，影响消化吸收功能，致气血生化乏源。
本病属于“精气夺则虚”的虚证，病位早期在脾，病机的关键在于脾肾亏虚。
钟某，女，41岁。1999年3月16日初诊。
病史： 3个月前因一次晕倒于厂职工医院住院治疗，查血诊断为“贫血”，服中药8剂缓解出院，未进一步査治。此后仍眩晕乏力。半月前出差来成都，因几次眩晕欲倒，肢麻，于某省立医院诊治，骨髓穿刺等检査诊为“巨幼细胞性贫血”，当即收住院，准备输血。因全家笃信中医，又因前次服中药有效，而来求治。刻下症见：眩晕耳鸣，肢麻疲软，下肢常抽掣疼痛，长期纳呆、不喜肉蔬，仅好麻辣凉粉之类。月经显著减少，似欲停闭之状。曾患“甲亢”病治愈。查其形体虚胖，神萎，两眼微突，面萎黄无华，唇、睑淡白，爪甲苍白不荣。舌脉：舌质淡苔薄白湿润，脉濡弱。
中医辨证： 肝脾血虚气弱。
方药：
（1）参苓白术散加减。
党参30g 谷芽30g 茯苓15g 白术15g
陈皮15g 山药15g 白扁豆15g 鸡内金15g
建神曲15g 红参12g 法半夏10g 木香10g
砂仁（后下）10g
浓煎，每日1剂，3次分服。
（2）大枣、连皮花生仁、莲子各15~20g，桥米适量。
熬粥，每日1餐。
鼓励进食牛乳、鸡蛋、肉类、绿叶蔬菜、水果等，以能消化为度。
二诊： 4月2日来电称，服完10剂，纳旺神振，余症均缓，求寄方续治。
方药：
黄芪40g 党参30g 谷芽20g 大枣20g
红参15g 茯苓15g 白术15g 当归15g
熟地黄15g 白芍15g 川芎15g 炙甘草15g
阿胶（烊化）15g 枸杞子15g 陈皮12g
每日1剂，食疗同前。
三诊： 5月1日电告，16剂后，查血各项指标正常（未做骨髓检查），诸症缓解。
方药： 上方炼蜜为丸。
每丸10~15克，每日3次，坚持服用3月以巩固疗效。
【评析】钟某所患之巨幼细胞性贫血，有典型的血虚症状，可遵中医“虚劳”病辨证论治。本案患者属于慢性贫血的第一个层次，即肝脾血虚证，初诊予参苓白术散，缘其不喜肉蔬，长期纳呆，只能先平补脾胃，深恐滋腻峻补反壅中碍运，并佐莲、枣、花生、桥米熬粥增加营养，配合食疗以冀胃气渐甦；待复诊纳旺神振后，始改八珍汤加红参、黄芪、阿胶、枸杞子、红枣等，重在健脾益气、养血补肝，因《黄帝内经》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，谓之血。”俟脾胃生机日旺，贫血自可复常。三诊时患者各项指标果然复常，遂宗“治慢性病当有方、有守”之旨，改丸药缓收全功。
[1]黄丽平.郭子光诊治血液疾病经验研读[C].//中华中医药学会.中华中医药学会名医学术思想研究分会年会论文集.西宁：中华中医药学会，2013：4.
罗某，男，10个月。1973年10月21日就诊。
病史： 患儿为第一胎，足月顺产，母乳喂养，发育较差。平时常有腹泻，多汗不宁。近1个月来，患儿精神不振，情绪烦躁。诊前7天，患儿头颤，舌口每于哺乳时喜弄而动，目视发呆，乳食减少，夜眠不实，大便稀薄，小便清长。经某院诊为大细胞性贫血，建议用叶酸、维生素B 12 治疗。家属未用而求中医治疗。查体：精神萎靡，面色苍黄，营养不良，目呆唇淡，心音不纯，肺呼吸音清，腹满而软，肝肋下1.5cm，脾未触及。舌脉：舌苔薄白，舌质淡红，脉细无力。血常规：白细胞10.8×10 9 /L，分叶44%，淋巴细胞比例56%；红细胞2.5×10 12 /L，血红蛋白80g/L；网织红细胞0.2%；血小板110×10 9 /L。
西医诊断： 营养性巨幼细胞性贫血。
中医辨证： 血虚（亏）动肝（风）。
治法： 养血祛风，益脾柔肝。
方药：
当归5g 白芍5g 制何首乌5g 鸡血藤5g
木瓜5g 太子参5g
水煎服。治疗10天。
二诊： 精神好转，头、舌不颤。继服10天。
三诊： 一般状态明显进步。血常规：红细胞3.35×10 12 /L，血红蛋白105g/L。
方药： 处方去白芍，加党参5g，赤石脂（先煎）5g。
用药10天，血常规红细胞与血红蛋白均为正常，一般状态如常。
【评析】本病较一般性贫血为重，大多用叶酸和维生素B 12 疗法，疗程至少需要1个月。本病诊治大致相同，以中药为主，配合食疗，所治时间和西药不相上下。临床诊断不难，但易忽视，一般经验，凡贫血患儿伴有神经精神方面异常均应考虑本病，进一步查血，出现红细胞比血红蛋白降低明显，多属本病。中医以血虚动风的辨证理论为指导，选用养血祛风和益脾柔肝法治疗。方中当归为君，白芍为臣，主补肝血，辅以何首乌、鸡血藤、木瓜养血柔肝而发挥作用。应用本法所治的患儿，肢体颤抖现象消失为快，大多于服药10天之后逐渐恢复；血常规的改善，约为1个月左右。治疗除治血疗肝外，尚应顾及脾胃，所以方中太子参、党参为常选之剂。任何药物治疗的同时，均应改善患儿的喂养，尤其增加辅食、不用羊奶等有利于本病之治。患儿由于生后喂养失当，时常腹泻，营养不良，导致脏腑气血虚衰、化源不足，而致血虚，血虚不能养肝，而致肝风虚动。
[2]王烈.营养性巨幼细胞性贫血证治二则[J].黑龙江中医药，2002（5）：32-33.
李某，女，60岁。1999年8月初诊。
病史： 慢性胃炎病史，反复鼻腔出血2年加重3天，曾经多方治疗无效，遂于1999年8月求治于裴正学。刻下症见：患者精神萎靡倦怠，面色萎黄，纳差，口苦口干，腹胀便秘，间断性鼻腔出血。舌脉：舌红少苔，脉沉细。血常规：红细胞2.01×10 12 /L，血红蛋白50g/L，平均红细胞体积120fL，白细胞2.9×10 9 /L，血小板50×10 9 /L。骨髓检查示：骨髓有核细胞明显增多，以巨幼红细胞增生为主。
西医诊断： 营养性巨幼细胞性贫血。
中医辨证： 脾胃虚弱。
治法： 调理脾胃。
方药：
北沙参15g 麦冬10g 玉竹6g 石斛6g
丹参10g 木香6g 草豆蔻3g 薄荷炭15g
丹皮炭15g 血余炭15g 大黄6g 黄连3g
水煎分2次温服，每日1剂。服10剂。
西医治疗： 维生素B 12 500μg肌内注射每日1次，叶酸30mg口服每日1次。
二诊： 患者服上方10剂后述鼻腔出血明显减少，大便干缓解，但仍有纳差、口苦。
方药： 上方去薄荷炭、丹皮炭、血余炭，加黄连3g、黄芩10g、焦三仙各6g。
继服10剂。
并停用维生素B 12 及叶酸，嘱其增加营养，注意休息。
三诊： 患者又服原方10剂后，诸症好转，但仍有轻度的乏力、纳差、腹胀，偶有鼻腔出血，舌红苔薄黄，脉弦。血常规：红细胞3.03×10 12 /L，平均红细胞体积92fL，血小板60×10 9 /L，血红蛋白90g/L，白细胞3.2×10 9 /L。
治法： 以健脾调胃为主，疏肝为辅。
方药：
木香3g 草豆蔻3g 北沙参10g 麦冬10g
玉竹6g 白术10g 茯苓12g 柴胡10g
白芍10g 牡丹皮10g 栀子10g 当归10g
黄连3g 黄芩10g
水煎分2次温服，每日1剂，10剂。
四诊： 患者又服20剂后，诸症消失，血常规和骨髓检查复查示正常，极少再有鼻腔出血的情况，精神饮食也明显改善。
【评析】脾胃为气血生化之源，又为后天之本。脾胃的运化功能在机体营养吸收、血液成分的形成方面有着至关重要的作用。脾主运化，主升，喜燥而恶湿，胃主受纳，主降，喜润而恶燥。在正常生理情况下，脾胃一升一降，一燥一润，共同维护着人体的消化、吸收功能的平衡。本例胃病日久，脾胃功能失调，气血生化无源，故产生营养性巨幼细胞性贫血。该例鼻衄、脉细、舌苔少、口苦干、便干，胃阴不足、虚火动血之征明显，故先治予滋养胃阴的沙参麦冬汤加减，加用凉血止血之品治其标，出血之标象控制后再以沙参麦冬汤合疏肝健脾清热的加味逍遥散加减，肝脾得调，气血化生正常，不补血而血自生。这也是辨证与辨病相结合，在临床中收到满意的效果。
[3]李文福，薛文翰.裴正学教授治疗营养性巨幼细胞性贫血例析[J].中医药学刊，2001（5）：432-434.
患者，男，58岁。1986年5月10日入院。
病史： 3个月前，患者丧偶后，精神不振，逐渐自觉头晕，心悸，食欲减退，乏力，水肿。经血、尿、便常规化验、胸透、超声等检查，均无明显异常；胃镜检查为萎缩性胃炎。近日又见畏寒，嗜睡，大便溏，四肢萎软。刻下症见：背入病室，气短言微，精神萎靡，消瘦，面色苍白，重度贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤未见出血点及蜘蛛痣，无特殊气味，睑结膜苍白，巩膜无黄染，球结膜无水肿。甲状腺不大，胸廓对称，叩诊肺肝界于右锁骨中线第5肋间，心界叩诊不大，听诊两肺清晰，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，心律规整，A2＞P2，腹平软，肝右肋下1.6cm，质软，脾左肋下2.0cm，腹无压痛及反跳痛，肠鸣音略亢进，腹水征阴性，双下肢水肿明显，四肢自主活动存在。神经系统检查正常。舌脉：舌质淡润无苔。血常规：红细胞l.08×10 12 /L，血小板34×10 9 /L，血红蛋白40g/L，白细胞2.2×10 9 /L，中性粒细胞比例0.66，淋巴细胞比例0.34。尿常规正常，便潜血阴性。胃液分析：总酸度30，游离酸0。骨髓穿刺涂片结果：巨幼红细胞性贫血。心电图：心房内游走性节律。肝功能正常，谷丙转氨酸35U以下，乙型肝炎表面抗原（-），血浆总蛋白55g/L。
中医诊断： 虚劳。
中医辨证： 心脾两虚。
治法： 补益心脾。
方药： 归脾汤加味。
党参30g 焦白术20g 黄芪30g 当归20g
炙甘草15g 龙眼肉20g 茯苓20g 远志10g
酸枣仁20g 广木香20g 生姜15g 大枣15g
砂仁（后下）15g
水煎服。
二诊： 上方连服3周，病情明显好转，患者体力倍增，行走自如，面色红润，语声有力，双下肢水肿消退，二便正常，无明显不适。红细胞4.1×10 12 /L，血小板116×10 9 /L，血红蛋白120g/L，白细胞5.6×10 9 /L，中性粒细胞比例0.68，淋巴细胞比例0.32，痊愈出院，随访2年未见复发。
【评析】患者由于丧偶，思虑过度，耗伤心脾，损伤脾胃功能，影响消化吸收功能，致气血生化乏源，脾气虚则面色苍白、舌质淡润；中阳不振则头晕，气短，语声无力；血不养心则心悸，脾气虚运化失职则食欲不振，腹泻，水肿；气血两虚，筋脉失养则四肢萎软无力。心脾两虚，归脾汤为正治之方，健脾养心，益气补血，药证相符，故收良效。
[4]方英杰.归脾汤治愈巨幼红细胞贫血一例[J].辽宁中医杂志，1990（2）：33.
患者，男，60岁。1976年5月6日入院。
病史： 自觉厌食乏力，舌痛腹胀，下肢麻木。患者家居山区，平时很少食用新鲜蔬菜、水果及蛋肉食物。病后也未得医治。入院检查：面色苍黄，神情呆滞，反应迟钝，下肢水肿，感觉减退，心肺肝脾大致正常。舌脉：舌质红，干裂少津，脉细弱。血常规：血红蛋白60g/L，白细胞2×10 12 /L，血小板100×10 9 /L。肝功能正常，血浆总蛋白62g/L，白蛋白/球蛋白比值为4.2/2.0。骨髓片：骨髓增生活跃，粒系未见明显异常，红系增生旺盛，幼红细胞比例53%，可见较多的巨幼红细胞，并见早巨幼红细胞，成熟红细胞以体大者居多。全片见巨核细胞15个。
西医诊断： 巨幼细胞性贫血。
中医诊断： 虚劳。
中医辨证： 气血双亏。
治法： 补气养血，佐以温通经脉。
方药：
黄芪30g 党参30g 白术15g 白芍15g
鸡血藤30g 桂枝12g 沙参24g 麦冬24g
生地黄18g 甘草6g
住院治疗30天，诸症消失。
复查血常规： 血红蛋白115g/L，白细胞5.9×10 9 /L，血小板110×10 9 /L。痊愈出院。
【评析】患者由于长期饮食偏嗜、营养不良，导致脾胃损伤，气血生化乏源，而致气血两亏，脏腑经络失于濡养，故乏力、舌痛、麻木、面色苍黄、神情呆滞，脉细弱。药用黄芪、党参、白术健脾益气；白芍、鸡血藤补血活血而不滞血，《现代实用中药》云鸡血藤：“为强壮性之补血药，适用于贫血性之神经麻痹证，如肢体及腰膝疼涌，麻木不仁等。”血属阴，阴血不足，故舌干裂少津，加沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；气为血帅，少火生气，故加善入血分的桂枝温通血脉振奋气血，有助于益气生血。药味虽简，但立法遣药，独具匠心。
[5]焦中华，张天芳.实用中医血液病学[M].青岛：青岛出版社，1989.