中医药学历史悠久,中医药宝库内容博大精深。对血液病的治疗,历代医家给我们积累了丰富的经验。结合现代医学的研究进展,现代名中医继承并发展了传统中医学。
医案是临床医生在诊疗过程中对于病证案例的真实记述,是总结和传承临床经验的重要方法之一。血液病是临床上一类常见的多发的疑难性疾病,其病因病机复杂,我们很难在短时间内全面系统地掌握血液病的中医诊疗。现代医学迅猛发展,中医药治疗血液病也有长足进展。三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病已为大家熟知,中医药治疗血液病的疗效更是广为人知。鉴于此,我们决定编写现代名中医验案精选系列——《名中医治疗血液病医案精选》。本书选取了现代中医临床名家治疗血液病的验案,以资临床借鉴,让我们通过对现代血液病医案的学习,了解掌握血液病的现代诊疗思路。本书以西医血液病学为纲,以中医辨证论治为目,精选现代医家临床验案。血液病的西医诊断标准、治疗原则,不做过多描述。中医辨证结合临床,适应临床诊疗需求,让临床医师去实践检验。
血液病医案数以万计,限于本书篇幅及编者精力有限,不能尽选。本书精选了其中最具代表性的名家医案。其遴选标准一是医案必须出自中医名家;二是医案必须有复诊情况,能够判断治疗效果。为了能真实反映每位医家的学术思想,所录医案尽量遵原始资料原文照录,但又考虑到本书的编写体例,有些原文在格式上稍有调整。病案后【评析】基本为病案原按,以真实体现名家对该病的理解及治疗体会。编入书中的医家均为国家或省地名医,故介绍从略或从简。
根据《中华人民共和国野生动物保护法》《中华人民共和国陆生野生动物保护实施条例》《濒危野生动植物种国际贸易公约》和国务院下发的《关于禁止犀牛角和虎骨贸易的通知》精神,犀牛角、虎骨、穿山甲等不能入药。为保持处方原貌,本书中涉及含有犀牛角、虎骨、穿山甲等的处方,均未删除,但临床上切勿使用,若使用此类处方,可根据国家卫生健康委员会卫药发(1993)第59号文件精神执行。文中处方涉及何首乌等现代研究有肝肾毒性的药物,请读者酌情使用。
病案后附录了名家医案所载的书籍与文献,在此,对原作者表示衷心的感谢!
从病案中,我们可以感受到中医名家们严谨的治学态度,鲜明的辨证论治思想,一丝不苟的医疗作风和对患者强烈的责任感,在此对中医名家们表示崇高的敬意!
由于编者水平有限,文中错误在所难免,恳请读者指正、赐教。
李金辉
2022年6月
血液病,是血液系统疾病的简称,是指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。
血液系统由血液和造血器官组成。血液由血浆及悬浮在其中的血细胞(红细胞、白细胞及血小板)组成。出生后人体主要的造血器官是骨髓、胸腺、脾和淋巴结。骨髓是主要的造血器官,造血干细胞主要保留在骨髓中;淋巴系统是免疫系统的一部分;胸腺是中枢淋巴器官之一,脾和淋巴结属于周围淋巴器官。
现代医学认为,血液病的病因有很多,包括物理因素、化学因素、生物因素、遗传因素、免疫因素等,如长期接触X射线、放射性核素,使用某些药物,某些病毒感染,自身免疫功能异常,家族性遗传性疾病等。
血液病的临床表现多种多样,常见贫血,出血,发热,淋巴结、肝、脾肿大等。贫血一般表现为疲劳乏力、心悸、气促、头晕眼花、食欲减退、消化不良、皮肤黏膜爪甲颜色苍白、记忆力减退、反应迟钝等。出血主要表现为皮肤、黏膜出血,可见皮肤瘀点、瘀斑、紫癜、血肿,也常见鼻出血、牙龈出血、月经过多。严重者消化道出血、内脏出血、颅内出血,可见血尿、便血。少数严重者,出血可导致死亡。发热也是血液病常见的临床表现之一,多为感染性发热或肿瘤热。淋巴结、肝、脾肿大多因造血系统肿瘤浸润或骨髓病变引起的髓外造血。血液系统疾病常会影响其他重要脏器的功能,加重病情。血液病患者免疫力下降,容易并发感染,也是引起患者死亡的主要原因之一。
血液病的西医诊断,主要依靠详细询问病史,全面体格检查,完善辅助检查,综合分析诊断。
血液病的西医治疗,首先明确血液病诊断,进行原发病治疗,去除病因,脱离致病因素。饮食营养支持,补充造血元素,成分输血,抗感染对症治疗,必要时予以精神与心理治疗。避免接触有毒有害化学物质和放射性物质,加强体育锻炼,增强体质,戒烟限酒,定期体检,是及早发现及预防血液系统疾病的有效措施。随着医学的发展,血液系统疾病的疗效大大提高。骨髓、外周、脐带血造血干细胞移植用于治疗白血病或再生障碍性贫血等难治性血液病方兴未艾。
传统中医学没有血液病的概念,关于血液病的描述,多见于血证、血虚、虚劳、萎黄、热劳、髓劳、髓枯、癥瘕等病证中。
传统中医学认为,气和血,是人体生命活动的动力和源泉,是脏腑功能的反映,是脏腑活动的产物,人体病机变化无不涉及气血。脾胃为气血生化之源,血来源于水谷之精气,通过脾胃的生化输布,注之于脉,化而为血。脾为后天之本,肾为先天之本,血与肾的关系密切,“肾为水脏,主藏精而化血”,精血互生。血的功能主要是充润营养全身。五脏六腑功能之协调,无不赖血之营养。血液循行脉中,周流不息。气行则血行,气滞则血瘀,气脱则血失。
血病,一般分为出血、血瘀、血虚。出血导致血虚,出血蓄积于内又导致血瘀,三者既有区别,又有联系。正常情况下,血液循行于脉中。脉络受伤,血溢脉外,即为出血。从上而出,称为上溢,可见衄血、咳血、吐血等;从下而出,称为下溢,如尿血、便血、崩漏等。出血的病机,多因风、火、燥、热损伤脉络;七情激扰,五志化火;饮食不节,辛辣动火;肥甘厚味,蓄积为患;素有血病,恣情纵欲,耗伤肾阴,虚火伤络;气之不足,血无所依。凡离经之血停滞于体内,或脉中之血运行受阻,均为血瘀。血瘀病机多为邪气、邪毒、痰火、湿热阻滞脉道;出血后处理不当,瘀血内留;跌扑损伤,挫伤脉络;产后恶露不下;以及其他气血疾病等。血虚多因失血过多,如衄血、咳血、吐血、崩漏、产后以及外伤性出血等,失血过多,新血未生。或因脾胃虚弱,水谷精微不能化生营血。或因久病不愈,肠中虫积,营血消耗等,均能出现一系列血虚的病理反应。
出血,中医名“血证”,是因热伤血络、气不摄血或瘀血阻络等导致血液不循经脉运行,溢于脉外,以口鼻诸窍、前后二阴出血,或肌肤紫斑为主要临床特征的病证。血从牙龈、舌、鼻、眼、耳、肌肤而出者分别称齿衄、舌衄、鼻衄、眼衄、耳衄、肌衄,统称为衄血;血从肺或气道而来,随咳嗽而出者为咳血;血从胃或食道而来,从口中吐出者为吐血或呕血;血从肛门而下者为便血;血从尿道而出者为尿血;如口、鼻、眼、耳、皮肤出血和咳血、呕血、便血、尿血并见者称为大衄。女子月经过多或经血频频者,称为崩漏。瘀血主要表现为疼痛,瘀血部位疼痛,痛处不移,痛如针刺,颈部血瘀,可兼见唇色枯萎,皮肤紫斑,血丝红缕,肌肤甲错,舌黯,或见瘀斑、瘀点,舌下络脉青紫粗大迂曲,脉细涩。血虚可见面色苍白,口唇、爪甲色淡无华,头晕目眩,心悸怔忡,气短,疲倦乏力,脉细。出血的治疗由火热引起者,以清热止血为治法。因脾不统血或气不摄血者,以益气摄血为治法。瘀血内结者,行血破瘀;瘀血阻滞者,行气活血化瘀;寒滞经脉血瘀者,温经活血;正虚无力推动血行成瘀者,扶正祛瘀。血虚者治以补气养血;精血双亏,补血兼顾益肾填精。
贫血是指人体外周血红细胞容量减少,低于正常范围下限,不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。临床上常以血红蛋白(Hb)浓度来代替红细胞容量。贫血是一种综合征,不是一种疾病。我国的贫血诊断标准:海平面地区,成年男性Hb<120g/L,成年女性(非妊娠)Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L。血液稀释、浓缩时易致误诊。久居高原地区的居民,血红蛋白正常值较海平面居民高。妊娠、低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾肿大及巨球蛋白血症时,因血浆容量增加,血液被稀释,血红蛋白浓度降低,容易被误诊为贫血。脱水等引起循环血容量减少,血液浓缩,即使红细胞容量偏低,因血红蛋白浓度增高,贫血也容易漏诊。
贫血的分类基于不同的临床特点,有不同的分类方法。从贫血的发病机制和病因进行分类,有助于诊断治疗疾病。
(一)红细胞生成减少性贫血
造血细胞、造血调节和造血原料的异常影响红细胞生成,可形成红细胞生成减少性贫血。
1.造血干(祖)细胞异常
(1)再生障碍性贫血(再障):是一种骨髓造血功能衰竭症,与原发和继发的造血干(祖)细胞损害有关。
(2)纯红细胞再生障碍贫血:是指骨髓红系造血干(祖)细胞受到损害,进而引起贫血。
(3)先天性红细胞生成异常性贫血:是一类遗传性红系干(祖)细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。
(4)造血系统恶性克隆性疾病:造血干(祖)细胞发生了质的异常,包括骨髓增生异常综合征及各类造血系统肿瘤性疾病,如白血病等。
2.造血调节异常
(1)骨髓基质细胞受损所致的贫血:骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移及各种感染或非感染性骨髓炎,均可因损伤骨髓基质细胞及造血微环境而影响血细胞生成。
(2)造血调节因子水平异常所致的贫血:干细胞因子(SCF)、红细胞生成素(EPO)、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(IFN)、白细胞介素(IL)、粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、血小板生成素(TPO)、血小板生长因子(TGF)等均具有正负调控造血作用。
慢性肾功能不全、慢性肝病、垂体或甲状腺功能低下、红细胞生成素产生不足、肿瘤性疾病或某些病毒感染均会诱导机体产生较多的造血负调控因子,如肿瘤坏死因子、干扰素、炎症因子等,均可导致慢性病贫血。
3.造血原料不足或利用障碍
造血原料是造血细胞增殖、分化、代谢所必需的物质,如蛋白质、脂质、维生素(叶酸、维生素B 12 等)、微量元素(铁、铜、锌等)等。任一种造血原料不足或利用障碍都可能导致红细胞生成减少。
(1)缺铁和铁利用障碍所致的贫血:缺铁性贫血是最常见的贫血。
(2)叶酸或维生素B 12 缺乏或利用障碍所致的贫血:由于各种生理或病理因素导致机体叶酸或维生素B 12 绝对或相对缺乏或利用障碍引起的巨幼细胞贫血。
(二)溶血性贫血
溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加,超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。
(1)红细胞内在缺陷,包括红细胞膜缺陷、红细胞酶缺陷、珠蛋白异常等。
(2)红细胞外部因素异常,包括免疫性因素(自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、血型不合的输血、药物性溶血等);非免疫性因素,如血管性因素(弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等)、理化因素(大面积烧伤等)、生物因素(毒蛇咬伤、疟疾等)、感染因素(支原体肺炎、传染性单核细胞增多症等)。
(三)失血性贫血
根据失血速度分为急性贫血和慢性贫血,慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。可分为出凝血性疾病(如特发性血小板减少性紫癜、血友病和严重肝病等)所致和非出凝血性疾病(如外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔疮和妇科疾病等)所致两类。