七、徐经世医案

刘某，男，75岁。

初诊： 2017年11月26日。病史：患者年逾七旬，有糖尿病、冠心病、肺气肿病史，平素口服药物维持，病情稳定，刻下症见：易疲劳，偶有少许白痰，偶有胸闷，双目干涩，眠浅多梦，大便日行2次，成形，尿频，夜尿3～4次，偶有排不尽感。舌脉：舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉滑，至数不齐。

诊断： 中医：肺胀；

西医：慢阻肺，冠心病，糖尿病。

辨证： 脾虚痰浊阻络。

治法： 健脾益气，化痰通络。

处方：

北沙参20g　怀山药20g　石斛15g　仙鹤草20g

熟女贞子15g　橘络20g　竹茹10g　远志10g

酸枣仁25g　丹参15g　覆盆子15g　密蒙花15g

煨益智仁10g　灯心草3g

10剂。

二诊： 药尽缓解，可停服汤剂，原方改为膏方而缓以调之。

【评析】本案患者年过七旬，基础疾病较多，肺气肿病史多年合并有冠心病、糖尿病，故日久，五脏虚损，患者表现为疲劳、咳嗽、咳痰、胸闷为肺脾气虚不足之证，双目干涩、眠浅多梦为肝血不足之象，尿频、夜尿增多均为肾阳不足所致。徐经世观其舌、苔，切其脉，舌淡红、边有齿痕、脉滑，至数不齐，为脾虚湿盛，夹瘀。故遣方健脾益气、化痰通络之剂，以资调节。脾脏乃后天之本，气血生化之源。脾主运化，包括运化水谷及运化水湿，运化水谷将水谷精微转化为气血津液，转输供养全身，同时将饮入于胃的水分转输到肺肾，通过肺肾的气化功能，化为汗和尿排泄于体外。故脾虚运化水谷无力，气血不足，使肝藏血功能下降，日久肝血亦不足，出现目涩，眠差。运化水液失司，则水液内停，形成湿、痰等病理产物。日久湿、痰等病理产物进一步使气血运行不畅，气血运行失调，瘀血自生，相互影响，合而为病。北沙参、怀山药、石斛补肺健脾，培土生金，肺脾同治；仙鹤草、女贞子滋补肾阴，竹茹、灯心草、远志、酸枣仁，宁心安神、清热除烦，覆盆子归肝经、肾经，具有益肾固经缩尿、养肝明目之功效；密蒙花归属肝、肺经，具有清肝明目、止咳平喘之功效；益智仁，具有暖肾缩尿，主治肾虚遗尿、尿频。丹参、橘络活血通络，体现病从络治，况且肺病，久则肺络瘀滞，不仅治痰，活血道通络亦当寓于其中；临床证明化瘀法在治疗肺系疾病中能起协同和提高免疫力的作用。全方合力，标本兼施，缓解症状，调节整体，可望远期佳效。

[11]程玉峰，王虹.国医大师徐经世谈肺系常见病证治[J].中医药临床杂志，2019，31（12）：2210-2212. 7Dyu99khlgYR0bcF1UWJ9HCTAwuwM7nt2p9uAYmAN5NXpfeyRkDL6cS6ZJ4yxRE8

八、颜德馨医案

张某，男，60岁。

病史： 患慢性支气管炎、肺气肿病史10余年，每因气候交变而发作。2周来因受凉而病情加剧，咳喘，胸闷，夜间不能平卧，下肢水肿，呼吸喘急，口唇紫绀，精神萎软，白昼神志尚清，傍晚则出现嗜睡，呼之尚能睁眼，小便失禁，颈静脉怒张，球结膜水肿，两下肺闻及干湿性啰音。血常规：白细胞7.8×10 9 /L，中性粒细胞0.8。血气分析：pH 7.296，二氧化碳分压79.5，氧分压30，血氧饱和度48%。诊断为肺性脑病，急予吸氧，给予呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林及抗生素青霉素、氟嗪酸、氧哌嗪、先锋铋等，并使用解痉剂喘定，利尿剂双氢克尿塞、安体舒通及补液支持，纠正电解质紊乱，中药小青龙汤加味等中西药抢救，病情未得好转。患者神志逐渐昏糊，烦躁不安，语无伦次，颜面水肿，球结膜水肿，故请颜德馨诊治。舌脉：舌质红绛无苔，脉细滑。

诊断： 中医：肺胀；

西医：慢阻肺急性加重期，肺源性心脏病，肺性脑病。

辨证： 痰瘀交阻，蒙蔽心脑，肺失清肃，宣降无权，郁久化热，暗耗阴液。

治法： 下瘀泄热，宣窍豁痰。

处方： 抵当汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

水蛭3g　大黄9g　大枣7枚　葶苈子（包煎）3g

半夏30g　石菖蒲30g　苏木4.5g　海浮石（先煎）30g

枳实9g　降香（后下）2.4g

2剂。

上方进服1剂，当天大便畅解，量多，至次日神志清醒应对清晰，精神略振，咳喘稍平，口干欲饮，纳食思进，小便畅利，颜面水肿消减，球结膜水肿消退。方药颇合病机，病势已衰，乃小其制而进。前方改葶苈子15g、大黄6g，再进3剂，诸症悉平。复查血气分析：pH 7.344，二氧化碳分压55.9，氧分压97，血氧饱和度96.9。遂以健脾宣肺、养阴化痰之剂善后。

【评析】肺性脑病，一般多责肺肾之虚，痰涎之盛。颜德馨认为，本病除具有咳喘、咳痰等痰浊蕴肺症状外，往往伴见不同程度的面色晦滞，甚至黧黑，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝肿大有压痛，舌质淡紫或黯红、或瘀斑，舌下静脉青紫、粗大屈曲，脉象迟、涩、促、数等瘀血指征。肺性脑病乃肺源性心脏病之危象，病及肺、心、脑等重要脏器。肺主气而心主血，脑为元神之府，至高至上，乃清灵之地，纯者灵而杂者钝。若津凝成痰，血凝成瘀，痰瘀阻于肺，蒙蔽于心，交阻于脑，以致肺失宣肃而喘促，神明失主而妄言，脑府失灵而昏昧。种种危象，皆因痰瘀作崇，治疗亟当逐瘀、涤痰，以合“必伏其所主，而先其所因”之旨。方以抵当汤合葶苈大枣泻肺汤同用。方中水蛭、大黄为抵当汤意，属逐瘀峻剂，主治瘀结实证；葶苈大枣泻肺汤本治肺痈初期之实证，但本案患者肺病通调失职，水气逆行，故颜面虚浮，球结膜水肿，下肢水肿；肺失肃降，故咳逆上气，喘鸣迫急，皆为邪气壅实之候，当开肺逐邪，故以葶苈大枣泻肺汤开泄肺气，泻水逐痰。另取苏木加强方中活血之力；海浮石、半夏祛痰。石菖蒲宣窍醒神，标本兼顾，遂获明显疗效。

[12]颜新，夏韵，吴鸿洲.颜德馨教授运用经方治疗顽疾的经验[J].上海医药杂志，1999（7）：14-15. 7Dyu99khlgYR0bcF1UWJ9HCTAwuwM7nt2p9uAYmAN5NXpfeyRkDL6cS6ZJ4yxRE8