六、晁恩祥医案

患者，女，73岁。

主诉： 反复咳嗽、咳痰、气促5年余，加重1天。病史：于2020年2月5日入院。既往有慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、支气管扩张、高血压病史。刻下症见：意识模糊，极度消瘦，咳嗽，痰多色白质黏难咯出，气促，动则加重。查体：体温38.3℃，血压120次/分，血压130/68mmHg，呼吸28次/分，经皮动脉血氧饱和度94%；昏睡，三凹征（+），双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在哮鸣音及湿啰音，心律欠齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血常规：白细胞13.33×10 9 /L，中性粒细胞比例91.0%；血气分析：pH 7.288，氧分压66.8mmHg，二氧化碳分压89.5mmHg，吸入气氧浓度60%，乳酸2.6mmol/L；降钙素原：0.83ng/mL；C反应蛋白58.7 mg/L；肾功能：尿素17.69mmol/L，肌酐138.0μmol/L；痰细菌培养（+）药敏定量：泛耐药鲍曼不动杆菌。X线胸片：肺水肿，心影增大，双肺感染。舌脉：舌淡黯，苔白腻，脉细数。

诊断： 中医：肺胀，神昏病；

西医：慢阻肺急性加重期；呼吸衰竭Ⅱ型；肺部感染；肺性脑病；慢性肺源性心脏病失代偿期；高血压（3级，很高危组）；肾功能异常（急性肾损伤）。

辨证： 肺脾肾虚，痰浊阻肺，上蒙清窍。

治疗： 患者意识欠清，严重酸中毒，入院即予气管插管接有创呼吸机辅助通气，纤维支气管镜加强痰液引流。药物予氨茶碱静脉泵入、可必特雾化解痉平喘，亚胺培南西司他丁钠抗感染，沐舒坦化痰，孟鲁司特钠降低气道高反应，普米克令舒抗炎平喘，以及其他对症支持治疗。

治法： 健脾益气化痰，泻浊纳气平喘。

方药： 泻浊纳气醒神汤加减。

党参15g　石菖蒲15g　山茱萸10g　生大黄（后下）15g

苍术10g　法半夏10g　厚朴10g　葶苈子（包煎）30g

杏仁10g　紫苏子10g　茯苓30g

上方加水300mL浓煎至100mL，每日分3次鼻饲。

二诊： 5剂后患者病情好转，气促改善，X线胸片提示肺炎有所吸收，呼吸机支持力度降低，予拔除气管插管改为无创呼吸机辅助通气。续予陈夏六君子合三子养亲汤加减。

陈皮15g　法半夏15g　党参15g　茯苓20g

白术15g　甘草10g　莱菔子15g　紫苏子15g

白芥子15g

三诊： 复查X线胸片提示炎症逐渐吸收，予下调呼吸机支持力度，但患者呼吸肌疲劳，脱机困难，考虑为肾虚不纳之证。予调补肺肾方加减。

西洋参30g　冬虫夏草30g　山茱萸15g　五味子15g

枸杞子10g　女贞子10g　丹参10g　茯苓30g

补骨脂30g　菟丝子10g　淫羊藿10g

加水300mL　浓煎至100mL，每日分3次鼻饲，并配合外用温补肾阳法脐疗及床上八段锦肺康复治疗。经中西医结合治疗后，患者病情逐渐恢复，可耐受间断停机，评估病情基本稳定，予转普通病房。

【评析】晁恩祥认为慢阻肺急性加重期呼吸衰竭的总病机为肺肾气衰、痰瘀内阻，属本虚标实之证。虚主责其肺肾虚损，实则关乎气机郁滞，痰浊、瘀血内壅。痰瘀内阻，郁闭肺气，临床症见咳、痰、喘、胀的急性加重；痰浊蒙窍，上扰神明，导致神志障碍等变证；甚者水气凌心射肺，出现喘脱危候。临床治疗当遵循“急则治其标为主”的原则，同时兼顾中医学“治病必求其本”的理念。治疗上当重视泻浊纳气醒神法的运用，标本兼治。祛邪为先，其法有三。一为泻肺化痰，外散表邪，截断病原，内蠲水饮，化痰泻浊，宣畅肺气；二为活血化瘀，予以祛瘀通络之品，疏解肺络中的浊毒之邪。血瘀消散，气机调达，肺脉通利，痰水自消；三为通腑泻热，肺与大肠相表里，肺气壅塞可致腑气不通，大肠秽浊之邪又可上犯熏蒸于肺，终致肺热腑实的恶性循环，在呼吸衰竭机械通气的人群中尤为突出。故晁恩祥临证注重肺肠同调，善用下法治疗合并有腹满拒按、腑气不通等胃肠功能障碍表现的呼吸衰竭患者。大便通利，肠中秽浊排出，肺中壅滞之气方可宣畅，上逆肺气乃平。纳气法是针对其肺肾气虚的内伤基础提出，急性期治疗可兼用调补肺肾之品，扶正固本。肾气充沛，摄纳有度，虚逆之气方可得以下纳，从而达到纳气平喘的疗效。醒神法即为开窍法，主要针对因急性缺氧或二氧化碳潴留导致的肺性脑病患者，其病机多为痰蒙心窍、上扰神明，治当对症予以清热涤痰、化瘀泻浊、醒脑开窍之法，改善其神志障碍等状况。基于急性期治疗理念，承袭前人肺系疾病治疗经验，晁恩祥自拟泻浊纳气醒神方用于呼吸衰竭患者的急性期临床救治，主要由葶苈子、大黄、石菖蒲、山茱萸组成。方中葶苈子，味辛苦，性大寒，主入肺与膀胱经，能下气行水，善治肺胀喘急、痰饮咳嗽、水肿胀满等症。大黄，性寒味苦，归胃、大肠、肝经，主泄热解毒、荡涤积滞、行血破瘀、推陈致新之效，《本草正义》言其“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功”。大黄与葶苈子合用，可起到通腑泻下、清热化瘀之用。山茱萸，性微温，味酸，入肝、肾二经，取其补益肝肾、敛精固虚之功，张锡纯在《医学衷中参西录》中言其“能大补元气，振奋精神，固涩滑脱”，收敛之中兼有调畅之性。石菖蒲辛苦、性温，归心、肝、胃经，具有化痰开窍、聪明耳目、化湿和胃、散寒除痹的功效。山茱萸配伍石菖蒲，具有纳气开窍的作用。诸药相合，共奏泻浊纳气、醒神开窍之功，使痰瘀可消，肾气得纳，气逆乃平，喘汗自止，血脉畅利。当慢阻肺急性加重期诱因得到基本控制，肺部痰液引流通畅，脏腑功能逐渐恢复，生命体征基本平稳，即进入稳定期，可逐步行抗感染方案降阶梯调整及呼吸机脱机治疗，促进呼吸功能恢复。此期外邪、痰浊、瘀血等标实已有所缓解，证型逐渐转化为以肺脾肾诸脏虚损为主的虚喘。晁恩祥结合肺肾气虚的病机特点，研制调补肺肾方用于慢阻肺急性加重期呼吸衰竭稳定期的调护，正所谓“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”，此时当以调补肺肾为要，兼顾脾胃之气，培土生金，益气扶正。

[10]韩彦，张燕.国医大师晁恩祥教授序贯治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭临证经验[J].中国中医急症，2021，30（5）：905-908. sC2T6Qh7WkC1QL63fa3mAPR3UQI5PZEGHQZ41kHYvR2M5EhSJ2RTjvfEHiz2tV25