四、裘沛然医案

姚某，男，72岁。

初诊： 2001年11月。主诉：咳痰气促、胸闷心悸、下肢水肿2年余，加重1月余。病史：患老年慢性支气管炎20多年，经常咳嗽、咳痰、吐泡沫样的白色黏痰‚偶尔痰中带小血块，反复缠绵未愈，常在季节变化时诱发。有吸烟史40多年。患者近2年来咳嗽气促加重，痰多色白稠黏，上楼时气短更明显，面色虚浮，口唇灰黯，伴有胸闷心悸，严重时入睡难以平卧。最近2年下肢逐渐出现水肿，按之有指印，服用利尿剂能消退，停药后则水肿又起，偶有肝区隐隐作胀，伴纳呆，小便量较少。X线胸片：两肺有轻度积水。舌脉：舌淡胖，略黯，苔薄腻‚脉沉带数。

诊断： 中医：喘证；

西医：慢阻肺，肺源性心脏病。

辨证： 阳虚水泛，痰瘀交结。

治法： 温阳利水，化痰消瘀。

处方： 真武汤、葶苈大枣泻肺汤合麻黄附子细辛汤加减。

熟附子12g　细辛12g　桃仁12g　杏仁12g

干姜15g　猪苓15g　茯苓15g　净麻黄15g

生甘草15g　生白术18g　五味子9g　葶苈子（包煎）18g

生黄芪35g　大枣7枚

14剂，每日1剂，水煎服。

药后诸症明显改善，遂以此为基本方随症加减，至今病情稳定。

【评析】慢性支气管炎久经迁延而成肺气肿，变生肺源性心脏病，出现气急喘促、心悸、唇甲紫绀、颈静脉怒张、足跗肿胀等临床表现。此时病机具有以下特点。①病变由实变虚或以虚为主，虚实相夹，其中以阳虚水泛为主要特征。②病变由气分波及血分，常出现唇甲紫绀的瘀血症状。此由肺气虚而气不帅血，心阳虚不能温运血脉，寒邪凝滞、阻遏营血，血脉郁滞所致。③病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。脾肾不足，谷不化精，精反化水，水饮泛滥凌心射肺；肾虚不能纳气，加剧喘促；心阳不振，神气衰靡，精神萧索；心脉痹阻则心悸不宁，紫绀时现；三焦气化失司则饮邪泛滥成肿胀、腹满。肺心病的基本病机是肺、心、脾、肾阳气虚乏伴见饮停、血瘀，部分患者可出现风动之证。也有一些患者因寒痰留滞，郁而化热，或风热引动痰饮，痰热相搏伤及阴分。本例患者之治疗方剂由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤等相合而成。真武汤主治“有水气中外皆虚寒之病”（《医宗金鉴》），为“镇水”良方。方中生姜易为干姜，意在配合附子振奋脾肾心阳并促进气化水饮；且干姜与细辛、五味子相配寓有深意。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》有治疗痰饮的苓甘五味姜辛汤等4方。其组方核心就是干姜、细辛、五味子3味。陈修园也认为此3味是小青龙汤方的重要组成《医学三字经·咳嗽》说：“《金匮要略》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去，唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也。”裘沛然认为此3味相伍有蠲饮、敛肺、止咳之功。葶苈子、大枣泻肺气壅闭以消痰饮。麻黄附子细辛汤外散表寒，内温少阴虚寒；且此3味均属辛药，“辛走气”有“开腠理、致津液、通气”之功，有助于水液气化。其中麻黄合葶苈子平喘之功益彰。黄芪用量宜大，可在30～60g，以大补肺气，令“大气一转，其气乃散”。《本经疏证》亦载其能“浚三焦之根，利营卫之气。故凡营卫间阻滞，无不尽通；所谓源清流自洁者也”。桃仁既可活血行瘀，又合杏仁共化痰浊。全方共奏补气温阳、化饮利水、降逆平喘之功。对肺源性心脏病出现慢性心衰者有一定疗效。若气虚甚加人参；瘀阻明显加丹参、红花；寒痰留滞、郁而化热加黄芩、生石膏、桑白皮；肾虚纳气不足加补骨脂、沉香；心阳不振加桂枝等。

[8]王庆其，李孝刚.国医大师裘沛然之诊籍（七）[J].浙江中医杂志，2011，46（8）：558. 7LkCgB6pBSwNKhfvJ4Xn8Vs21s9aDhhK4DyPHOnD3550gvfY8oj5XfdTLjTFbTPu