下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
白二六。脉沉小弦，为阴浊饮邪，禀质阳不充旺，胸中清气不得舒展旷达，偶触入寒冷，或误进寒物饮邪暴冷，凝结胸痞，当平日食物，忌用酒肉腥浊，便清阳流行，常服仲景苓桂术甘汤百剂，若病来因冷，即服大顺散。（《临证指南医案》）
张二七。酒客谷少中虚，常进疏散表药，外卫之阳亦伤，其痰饮发时，胸中痞塞，自述或饥遇冷病来，其为阳气受病何疑，不必见痰搜逐，但护中焦脾胃，使阳气健运不息，阴浊痰涎焉有窃踞之理（脾阳不运）。生於术，川桂枝，茯苓，淡姜渣，苡仁，泽泻。姜枣汤法丸。（《临证指南医案》）
王三二。脉沉为痰饮，是阳气不足，浊阴欲蔽，当以理脾为先，俾中阳默运，即仲景外饮治脾之意。苓、桂、术、甘，加半夏、陈皮，水法丸。（《临证指南医案》）
黄。味过甘腻，中气缓，不主运，延绵百天，聚气结饮，东垣云：病久发不焦，毛不落，不食不饥，乃痰饮为患。饮属阴类，故不渴饮，仲景五饮互异，其要言不繁，当以温药和之，通阳方法，固无容疑惑，大意外饮宜治脾，内饮治肾，是规矩准绳矣，议用苓桂术甘汤。（《临证指南医案》）
某。形体似乎壮实，阳气外泄，畏风怯冷，脾阳消乏，不司健运，水谷悍气，蒸变痰饮，隧道日壅，上实下虚，仲景谓饮邪当以温药和之，苓桂术甘得效，从外饮立方。人参，淡附子，生於术，枳实，茯苓，泽泻。荆沥姜汁法丸。（《临证指南医案》）
某。老人久嗽妨食，议以外饮治脾。苓桂术甘汤。（《临证指南医案》）
某三一。疟邪由四末以扰中宫，脾胃受伤无疑，但寒暑更迁，病邪既久，脏腑真气自衰，两年来纳谷不运，渐觉衰微，不耐风冷之侵，并无凝痰聚气见症，此必胸中宗气自馁，致清阳不司转运，当以仲景苓桂术甘汤。
又：六君子汤去甘草，加檀香泥、桂枝木。（《临证指南医案》）
华。阳气微弱，胸痹。苓桂术甘汤。（《临证指南医案》）
平。酒客脾胃阳微，下午阴气渐漫，脘中微痛，不饥，服苦降重坠辛燥，愈加不适者，清阳再受伤触也。宗仲景圣训，以转旋胸次之阳为法（胸次清阳不运）。苓桂术甘汤。（《临证指南医案》）
林五二。中年清阳日薄，忽然脘中痞闷，乃清阳不自转旋，酒肉湿浊之气，得以凝聚矣。过饮溏泻，湿伤脾胃，胃阳微，仲景法，以轻剂宣通其阳。若投破气开降，最伤阳气，有格拒之害。苓桂术甘汤。（《临证指南医案》）
莫五十。今年夏四月，寒热不饥，是时令潮沴气蒸，内应脾胃。夫湿属阴晦，必伤阳气，吞酸形寒，乏阳营运。议鼓运转旋脾胃一法，苓姜术桂汤。（《临证指南医案》）
吴五三。当脐微痛，手按则止。此络空冷乘，阳气久虚之质，自述戒酒谷增，不可因痛，再以破泄真气。茯苓，生姜（煨），熟术，肉桂。（《临证指南医案》）
李氏。脉沉，形寒，腰髀，牵强腹鸣，有形上下攻触，每晨必泻，经水百日一至，仿仲景意。茯苓，炮淡干姜，生於术，肉桂。（《临证指南医案》）
某。背部牵掣入胁，晨泻。苓桂术甘去甘，加鹿角、姜、枣。（《临证指南医案》）
某十六。地中湿气，自足先肿，湿属阴邪，阳不易复，畏寒，筋骨犹牵强无力，以《金匮》苓姜术桂汤。（《临证指南医案》）
姜二四。久患胸右有形，形瘦，畏风怕冷，卧则咳呛痰沫。凡治痰饮，须辨饮食，食少已极，议治中宫之阳。苓桂术甘汤。（《种福堂公选医案》）
唐三五。病是劳伤阳气，阳衰不主流行，清浊升降不得自如，是为虚痞之结，《内经》谓劳者温之。此温字，乃温养之称。若吴萸大热开泄，仍是攻克，与劳伤原气相反。苓桂术甘汤。（《种福堂公选医案》）
脉濡食少，腹鸣烦倦无力，此属劳伤阳气，当与甘温补其营卫。苓桂术甘汤中加入姜、枣。（《扫叶庄一瓢老人医案》）
詹，三十二。疟愈，脘下胀闷，既而失血盈碗，是营血既受伤。据云服地黄病剧，非滞腻沉阴之药可调。议以转运脾阳。茯苓，甘草，桂枝，南枣，蜜煮热老姜。
复诊：桂苓术甘汤。
复诊：香砂六君子汤。（《沈俞医案合钞》）
命门无火失化，水泛为痰，以致停饮作痛，痛甚呕吐，六脉沉弦，纳少作胀。此由火不生土，土不能制水也。夫气所以摄水，气虚则水泛；阳所以配阴，阳虚则阴横。故舍温补脾肾，别无万全之策。而欲求其速效，则又不能。先进苓桂术甘法加味，以觇进止。生於术，煨益智，菟丝子，炙甘草，陈皮，上肉桂，炒白芍，白茯苓，生谷芽。
接方：高丽参，炒於术，菟丝子，炙甘草，陈皮，上肉桂，淡干姜，枸杞子，白茯苓，炒谷芽。
二复方：前进温阳之剂，停饮呕吐略止；后因触动肝阳，胃痛大作，痛甚气升。日来又服温补，胃气渐好，而脉象沉郁且弦。夫脉弦为肝象，肝木旺则侮土，沉郁为气虚，气失化则生寒。惟温补下焦之火，以升上焦之气而已。然根深难于速效。制附子，高丽参，山萸肉，枸杞子，白茯苓，上肉桂，大熟地，菟丝子，山药，陈皮。（《簳山草堂医案》）
诊得虚脉细无力，气促而喘，呼气短不能接济，是为虚候，师长沙法，拟用苓桂术甘汤治之。白茯苓四钱，白术二钱，川桂枝二钱，炙甘草一钱五分。（《南雅堂医案》）
胸为人身之太空，乃阳气往来之道路，今饮邪弥漫，上蔽君阳，横溢支络，是以胸胁支满，且水气荡漾，随其所变而作，故常苦头旋目眩，心悸，呼气短，皆水势扰动所致，宗《金匮》法，用苓桂术甘汤主之。白茯苓四钱，白术二钱，川桂枝二钱，炙甘草一钱五分。（《南雅堂医案》）
胸膺乃阳之部位，清阳失旷，则胸痹而痛，午后阴气主事，故痛尤甚，拟用苓桂术甘汤加味治之。桂枝木一钱五分，白茯苓二钱，白术一钱，炙甘草一钱，瓜蒌仁二钱，制半夏一钱，白蔻仁一钱，薤白八分，干姜八分，陈皮一钱。（《南雅堂医案》）
胸痹腹痛，夜甚昼安，清阳不振，浊阴僭逆，拟先宣通阳气为主。桂枝木八分，人参二钱，白术（土炒）三钱，炙甘草八分，制半夏二钱，白茯苓三钱，炮附子五分，干姜五分，川椒五分，陈皮八分。（《南雅堂医案》）
侄。脉沉弦为停饮，由脾阳不运输，水湿留胃，故食后清稀宿水倾吐而出。按仲景论饮邪，当以温药和之。《金匮》治痰饮胸胁支满，苓桂术甘汤主之。今仿其法而更其制，以茯苓泄水，桂枝通阳，白术燥湿，甘草和中，加砂仁、半夏、枳壳、苏子，运脾以降浊。研末服，姜汤下，积饮遂除。（《类证治裁》）
赵。脉缓胸痹，阳气不舒。用苓桂术甘汤加砂仁壳，数服效。（《类证治裁》）
周。饥饱劳碌则伤胃，寒痰凝聚，气血稽留，阻于胃络，而胃脘胀痛，呕吐黏痰，殆无虚日。倘不加谨，恐成胀满。异功散去甘草，加炮姜、熟附子、良姜、蔻仁。
复诊：温胃化痰，从理中、二陈、平胃三方化裁。六君子合附子理中，加川朴。
三诊：寒积中焦，胃阳不布，痰饮窃踞。为胀为痛，为吐为哕。法当温运中阳。但病根日久，必耐服药乃效。六君子合附子理中，去草，加川椒、白蔻仁。
四诊：中虚非补不运，寒饮非温不化。益火生土，通阳蠲饮，苓桂术甘汤主之，附子理中汤亦主之。苓桂术甘汤合附子理中，去草，加半夏、陈皮、蔻仁。
五诊：病有常，经方有定法，药已见效，无事更张。袁诗云：莫嫌海角天涯远，但肯扬鞭有到时。附子理中合二陈汤，加老生姜、老桂木。
渊按：倜傥风流，足征读书功夫。（《王旭高临证医案》）
徐。痰饮伏于胸中，遇寒则咳而喘，心嘈气塞，头眩腰酸。年逾五旬，天癸当去而不去，是气虚不能摄血也。夫气本属阳，阳气日衰，痰饮日盛。法当通阳气以祛水饮之寒。仲景云：病痰饮者，当以温药和之是也。二陈合苓桂术甘，加款冬、杏仁、蛤壳、沉香。朝服都气丸二钱，肾气丸一钱，开水送下。（《王旭高临证医案》）
金。痰饮停胸，清阳失旷，咳嗽眩悸。与苓桂术甘汤加味。茯苓，桂枝，白术，炙甘草，紫石英，五味子，陈皮，半夏，蛤壳，胡桃肉。（《王旭高临证医案》）
陈。宗台先生认此症为痰饮，卓识超群，曷胜佩服。窃思痰饮久踞，中土必受其戕，而脏气亘伤，穷究必归于肾。肾为五脏之根，土为万物之本。脾土弱则清阳失旷，而气化无权；肾水亏则真阳失藏，而源泉消涸。夫以痰饮之病，久卧不起于床，加以寒热神疲，其为水土俱败明矣。节届春分，木旺阳升之候。木旺则土益弱，阳升则水益亏。清明节后百花齐放，将奈之何？为今之计，崇脾土而转旋清阳，以治其中；补肾水而蛰藏真阳，以治其下。守过清明，若得病情安稳，有减无增，或者其克济乎！苓桂术甘合二陈，上午煎服。《金匮》肾气丸三钱，暮服。（《王旭高临证医案》）
某。肾中之元阳不足，胆中之火用不宣。痰饮伏留于心下，故心胸如盆大一块，常觉板痛，背亦常寒。三四年来每交子后则气喘，乃阳气当至而不至，痰饮阻遏，阳微阴胜故也。天明则阳气张，故喘平。至心悸咳嗽，易于惊恐，属阴邪窃踞胸中为病。其常若伤风之状者，卫外之阳亦虚也。图治之法，当祛寒饮而逐阴邪，斡旋阳气，如离照当空，阴邪尽扫。用仲景苓桂术甘汤，先通其胸中之阳气，再议。茯苓（细辛一分煎汁炒），冬术（附子二分炒），党参（姜汁炒），甘草（麻黄一分炒），桂木，半夏，干姜（五味子五粒炒），破故纸（青盐炒），紫石英，陈皮，胡桃肉，白螺蛳壳（洗）。（《王旭高临证医案》）
陆。阳升头痛，心虚善忘，痰火迷心，若昧若狂。安神定志，人参可用，而腻补且缓，以其纳少痰多也。舒郁化痰，川贝最妙，而燥劫须忌，以其舌苔干白也。潜阳息风，须参重镇，而收涩当戒，恐反敛其痰也。人参，茯神，川贝石，石决明，蛤壳，枣仁（川连三分拌炒研）。
复诊：脉细数，懒言倦卧，其为精气神三者皆虚。然舌苔白腻，有痰且有饮。再察神情，静则气怠而若虚，动则气上而自乱，是虚而有痰兼有火也。火伏而痰不上升则静，静则虚象现，火动而痰升则躁，躁则虚象隐，非不虚也，痰火为之起伏也。治不越十味温胆加减。临症各有心思，悉关根柢。参须，川贝，茯神，枣仁，石决明，橘红。
三诊：阴遏于外，阳伏于内，阴如迷雾，阳若日光，今阳为阴遏，故沉沉默默而蒙昧，脉亦为之不显。有时阳光见
，则起坐而神清，脉亦为之稍起。顷之阴霾四合，阳气复翳，则仍昏昏如寐。前案谓有痰饮郁于其中，十味温胆屡投不应。再思病源起于头眩心悸，苔白多痰，常服苍术见效。近因神乱若痴，多从事于痰火，清滋重镇，阴胜于阳，以致变幻。然欲开阴雾，法必通阳，譬之离照当空，而后阴雾始散。议进仲景苓桂术甘汤加味。苓桂术甘汤加远志。
渊按：此从喻氏《寓意草》得来。昧者见神乱若痴，从事于痰火，不思心主阳神，痰为阴物，以阴邪遏其阳气，灵明为之蒙闭颠倒。《内经》云：重阳则狂，重阴则癫。癫狂二证，未可混治。世医一见神志昏乱，多从事于痰火，由不读《内经》耳。（《王旭高临证医案》）
某。自咸丰四年秋季，饱食睡卧起病，今已五载，过投消积破气之药，中气伤戕。脘间窒痛，得食则安，不能嗳气，亦不易转矢气，脉迟弦。肝胃不和，阳虚寒聚于中。拟通阳泄木法。苓桂术甘汤加陈皮、白芍、吴茱萸、干姜、大枣。（《王旭高临证医案》）
高。脉沉取数，其阴内亏，其热在里，劳损之候。症见咳吐白痰，心腹不时疼痛，痛则气满，得矢气则稍宽。病兼肝郁。据云咳嗽已及三年，初无身热，则病从痰饮而始，宜从痰饮气郁例治之。法半夏，炙甘草，桂木，茯苓，冬术，陈皮，川贝，神曲，归身，丹皮，白芍，香附，沉香，橘饼。
复诊：痰饮咳嗽发热，肺肾两亏，湿热不化。用苓桂术甘合二陈治其肺脾，都气丸兼治其肾可也。苓桂术甘汤合二陈，加沉香、杏仁、川贝。都气丸四钱，盐花汤送下。（《王旭高临证医案》）
何议臣。脉弦软，咳逆痰多，眩悸虚痞，痰饮盘踞中道，阻抑清阳之气。仲景云：饮家而咳，当治饮，不当治咳。又云当以温药和之。遵其意以消息之。茯苓四钱，桂枝三钱，白术二钱，炙草一钱，半夏二钱，生姜二钱。
又：劳伤阳气，胸中虚痞，地气冒明，清阳不运，欲期离照当空，须进辛甘之旨。茯苓三钱，桂枝二钱，白术二钱，炙草一钱。（《雪雅堂医案》）
【评析】 茯苓桂枝白术甘草汤在《伤寒论》和《金匮要略》中均有记载。《伤寒论》第67条言：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓四两，桂枝（去皮）三两，白术、甘草（炙）各二两。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”
茯苓桂枝白术甘草汤又名苓桂术甘汤，方中重用茯苓为君，甘淡益脾利水。白术苦温，健脾燥湿以杜生痰之源；桂枝辛甘，温阳化气以消水饮，两药共为辅佐。佐以甘草，益气和中，调和诸药。四药相伍，温阳化饮，健脾利水，温而不热，利而不峻，是为温化痰饮的和剂。
在上述古代名家医案中，运用苓桂术甘汤的名家有叶天士、薛雪、沈又彭、何元长、陈念祖、林珮琴、王泰林、张士骧8位，相关著作9部，相关医案近40则，涉及哮喘、痰饮、疟疾、胸痹、惊悸、胃脘痛、痞满、吐酸、腹胀、腹痛、泄泻、水肿、臌胀、虚劳等10余种病症。其中痰饮案最多，占比接近一半，或与《金匮要略》载其治疗痰饮有关。
分析诸位名家之运用，径用原方者有之，随症加减者亦有之。陈念祖治虚候之哮喘及饮邪“上蔽清阳”之支饮，常以原方主之；疗“清阳失旷”之胸痹，则合瓜蒌薤白半夏汤治之。叶天士治阳微之胸痹及“清阳不运”之胃脘痛和痞满，多径予原方；治吐酸、腹痛、泄泻、水肿等病症，常用生姜或干姜易甘草，以强温阳散寒之功。王泰林治痰饮，多与二陈汤合而用之，以增祛湿化痰之力；对于“阳为阴遏”之惊悸，则加远志一味安神定志。林珮琴治“阳气不舒”之胸痹，加砂仁壳数服见效；对于“脾阳不运”之痰饮，则加砂仁、半夏、枳壳、紫苏子运脾降浊。薛雪治“劳伤阳气”之虚劳烦倦，加生姜、大枣，旨在补其营卫；张士骧治“阻抑清阳”之痰饮咳逆，加半夏、生姜，意在温药和之；何世仁治“命门无火”之停饮作痛，加益智、菟丝子等，重在温补脾肾；沈又彭治疟疾愈后之少腹胀闷，用苓桂术甘汤原方，功在转运脾阳。
由以上分析可以看出，古代医家在运用苓桂术甘汤时，多着眼于阳气不足，而非痰饮水湿。医案中常有“清阳失旷”“清阳不运”“阳为阴遏”“阳气不舒”“劳伤阳气”“阻抑清阳”等字眼，此点可作为苓桂术甘汤临床用方的辨证要点，这也提示我们不要只关注痰饮水湿之表象，而应看透阳气不足之本质。
苓桂术甘汤临床应用广泛，现代医家采用本方治疗的病症颇多，如冠心病、病毒性心肌炎、心力衰竭、眩晕、梅尼埃病、胆汁反流性胃炎、泄泻、咳嗽、遗尿、消渴、尿路结石、产后尿潴留、带下病、痛经、小儿夜啼、银屑病、病毒性角膜炎等。笔者在临床上对于证属脾阳不足、痰饮内停的咽异感症、慢性食管炎、慢性萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、功能性消化不良、肠易激综合征、慢性气管炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压病、颈椎病、椎-基底动脉供血不足性眩晕、血管性痴呆、抑郁症等，常以苓桂术甘汤为基础方增损治疗，取效较好。