下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
不论何种疾患，下诊断之际，常宜详细检察，以阐明其真相，至产褥热，而尤不可轻忽者也。近人竟有对产褥时之发热患者，而下产褥热之诊断，殊属令人可笑。大凡产褥时之发热者，多由分娩时之创伤传染，然其他热性传染病、肺炎、结核症、肾盂炎、膀胱炎等，亦可招致之。故就发热之褥妇，下确切之诊断，宜先检内科的并外科的疾患之有无，而不可不严行子宫内恶露之培养、血液及尿之检查。
产褥热者，乃分娩时，生殖器之创面受细菌之有害作用，而生之一种创伤热也。
产褥热专由外来传染而起。彼榛美尔歪司氏，于西历一千八百六十年倡导以来，经奚尔修、华以笃、吴英凯等诸学者之研究，严守消毒法，至今日本病患者之率，已日见减少。毫无疑义，然尚未能绝其根株者，是何以故。盖一则为消毒法之不备，一则为榛美尔歪司氏所谓稀有之自家传染也。
通常内子宫口以上无菌，在妊妇之膣及外阴部，虽常有细菌之存在，其毒力大抵微弱，一朝压迫裂伤等之损伤，组织之抵抗力减少，或潴留之恶露、残留胎盘、遗残卵成分等之存在时，或由子宫内洗涤、恶露进入于子宫腔内时，挥发其毒性，繁殖于组织中，惹起传染。
产褥时之发热，大抵在分娩后四五日以内，其以后则较少，欲知其理，不可不明其病理之一端。
分娩时会阴破裂等产道之大损伤，人工的虽能避之，然外阴部、膣或颈管上皮肤之剥离，或浅在性裂伤，为常有之症。分娩之后，子宫内膜，由子宫内口至喇叭管开口部，全形缺损，黏膜之结缔组织，暴露于子宫内，上皮细胞，于内膜腺之深部，仅能认之。胎盘附着部，淋巴管及静脉尽开口，大细胞层全缺如。内膜腺腔，以血球充实，且在子宫血管及淋巴管多。产褥时吸收作用旺盛，邻接于子宫之腹膜腔，并可视为一大淋巴腔。
产褥第一日，当黏膜之残留部，白血球著浸润，黏膜之一层，构成厚肉芽组织。产褥第二日，一由子宫全体之收缩，一由子宫内膜腺之上皮细胞增殖，而内膜腺之开口，全行闭锁。至产褥第五日，上皮细胞殆全覆子宫内面，而防细菌之侵入，只于胎盘附着部，上皮细胞尚缺损，其上层仅构成血栓而已。故过产褥第五日，除胎盘附着部外，已可免传染之危险，只余胎盘附着部之血栓，细菌尚可增殖，然亦非适当之培养基，故传染之危险最多者，为产褥之初期四五日间，经过之时日愈久，则其危险亦愈减少。
产褥热为一创伤传染，其病原菌有种种，即腐败菌、酿气性被膜杆菌、连锁状球菌、白色及黄色化脓性葡萄状球菌、肺炎菌、淋菌、大肠菌、实扶垤里菌、破伤风菌等是也。产褥创伤传染，多为连锁状球菌与腐败菌之混合传染。从来分连锁状球菌之种类，传洛美氏依血液寒天等之培养，主张为溶解血球之所谓溶血性连锁状球菌，又有区别为恶性长连锁状球菌、与稍良性之短连锁状球菌之说。又萧突米勒氏对膣腐败菌据自家发明之圆筒培养法，于罹化脓性内膜炎、化脓性喇叭管炎、腹膜炎及腐败性血栓静脉炎多数患者之血液中，证明为嫌气性连锁状球菌以来，近日研究益为进步，颇足阐明其真相。彼产褥之吸收热，即步恩姆氏以之编入产褥创伤中毒者，不可不属之于产褥创伤传染。然该问题，学者或赞成，或否决，尚未归一致，须待将来之研究。
据细菌学上之研究及临床上之所见，产褥热之分类不同。
丹康、斯比恺百儿、龙给等诸氏，只限产褥时之败血脓症，为产褥热。
步恩姆、傅洛美、伦哈儿等诸氏，区别产褥热为创伤中毒与创伤传染。步恩姆氏派多有反对者，然近时研究日有进步，不难严格区别也。细菌之种类，依其毒性及侵入门，临床上呈种种之症状，最宜注意者为脉搏及体温。今据临床上之所见，分局所性及全身性疾患。兹就各疾患而细述之。
为胎盘遗残、流产卵、陷坏死之脱落膜、子宫腔内之血液及恶露之蓄积，腐败菌发育繁殖，生毒素由创伤子宫被吸收而诱发之症候也。于产褥所屡见之一日热或吸收热，多基于此因。普通起于子宫内膜尚未成就之时（即分娩后三乃至四日以内）。元来子宫恶露，为无菌性，达于膣内殊外阴部，常多少分解。其不发热者，腔黏膜之吸收少，故也。又由子宫内恶露蓄积而起之发热，属于吸收热，其原因由子宫之位置强度异常、卵膜性颈管之闭锁、膀胱充实性压迫等，恶露不能流出，而蓄积于子宫腔内故也。
［症状］发热大抵一日乃至二日间，以上者少。起于分娩后三乃至四日中，热度三八摄氏度乃至三八点五摄氏度，脉搏强实而缓徐。腔流多量之恶露，概放恶臭。然恶露蓄积时，恶露之流出，却非常减少。
［预后］一般佳良。
［疗法］发热及于一日以上时，行局所治疗。用3％石碳酸水或0.03％升汞水，或1％列曹儿液等，一日一回或二回，行膣洗涤。此际宜注意者，子宫镜须严行煮沸消毒，腔之洗涤液，为三十六摄氏度许之温度。
吸收热由恶露蓄积而起，发热持续二乃至三日以上时，只洗膣不能满足，宜更行子宫内洗涤。
行子宫洗涤时，患者为横床背位，先消毒外阴部，尿道用煮沸消毒之棉花，十分清洁，用金属性或护谟制加的的儿行人工排尿。用前述消毒液洗膣之后，插入子宫镜，以能见子宫膣部为度。次取连有依尔里瓦突儿与护谟管之波载忙夫里求氏子宫加的的儿，勿使触膣壁，送入于子宫外口内，然后徐徐注入洗涤液，达于子宫内口，则感抵抗，此际少举其尖端，次经体腔，而达于子宫底。少牵引之，保存此位置而行洗涤。
用为洗涤液者，为杀菌生理的食盐水、杀菌水、醋酸矾土水、硼酸水、酒精等，日本东京帝国大学医科产科妇人科教室内，先用杀菌生理的食盐水约三里得儿（用量可随时增减），十分洗涤，俟其流净，再用85％酒精、生理的食盐水各100立方仙米，混合沃度丁几四滴洗涤。
子宫内洗涤时之注意事项：（a）送入该加的的儿时，常宜使流出洗液，勿触膣壁。（b）依尔里瓦突儿，从阴部起，不可使过半米以上，是恐洗涤液侵入静脉内故也。（c）洗涤液不可用升汞水或列曹儿液，因是等有惹起中毒之虞。（d）洗涤液之温度，须约有三十六摄氏度。（e）子宫内洗涤，一日只可行一回。数回行之，恐破肉芽壁而造新创伤，故一回可用多量之洗涤液洗涤。（f）子宫内洗涤中，宜常注意患者之颜貌及脉搏，若来异常时，直行中止。（g）洗涤后少来发热者，不足为虑。（h）全操作不可用暴力。
为局所性产褥传染中最屡见者，主为连锁状球菌及腐败菌之混合传染。有只为局所性者，有为全身性之出发点者。
子宫内面为灰白泥状，不平，处处见坏死组织，或腐败之卵膜片，有血块存在者，有潴留恶臭之分泌物者。在高度之内膜炎，深筋层亦陷坏死，起子宫腐败，或筋层之一部缺损，且有来穿孔者，称之为崩坏性子宫实质炎。
［症状］起于产褥第二日乃至第四日以内，体温在三八摄氏度乃至三九摄氏度之间，脉搏多不强实频数，恶露放不快之臭气，子宫膣部多见蔽灰白色苔皮之溃疡，子宫多因复元机能不良过大。
行恶露之细菌学的检查，可将已消毒之垤德尔莱因氏硝子制消息子管，送入于子宫腔中，取其内容物之一部而检查之。
［预后］子宫压痛少者，经过良好。子宫之侧方觉压痛者，不可不虑及子宫周围炎。又脉搏频数，腹部膨满时，为腹膜炎之征，其预后要注意。
［疗法］子宫过大且有压痛时，下腹部置冰囊，行麦角剂之内服或皮下注射，以促进其收缩，近时有赏扬垂加古尔宁者（麦角制剂）。
［处方］垂加古尔宁1.0，稀盐酸1.0，蒸馏水100.0。
上为一日分，三回分服。
垂加古尔宁1.0。
上为一筒量，一日一回，皮下注射。
疼痛性阵痛，可与莫尔比涅剂，或用庞突本亦可。局所的疗法，用前记之列曹儿液、石碳酸水，或稀释之升汞水等，一日二乃至三回试行膣洗涤，可除去膣内瀦溜之多量分泌物。斯时如发热尚持续，恶露仍放恶臭时，须行子宫内洗涤。
于所谓败血性流产后，吾人常遭遇之产褥性子宫内膜炎，由诊察确因残留胎盘或遗残卵成分而惹起者，须以消毒之手指，将其残留物，细心注意除去，然后用消毒液，行子宫内洗涤。
黏膜搔爬术、强腐蚀剂之子宫内涂布等，用于本症，有害无益，决不可行之。
本症起于产褥第一乃至第三日，膣阴唇会阴破裂创面陷于传染时见之，其溃疡为不定形，边缘少隆起，底面覆灰白色之苔皮，而其周围潮红。
溃疡不大时，体温脉搏无变化，若大时，往往发热至三九摄氏度，或达其以上，脉搏频数。
［预后］佳良。
［疗法］用沃度丁几或硝酸银棒，一日一回腐蚀，撒布沃度仿谟或亚乙罗儿。
为子宫周围富有血管及淋巴管之松粗结缔织中，病菌侵入而起之炎症。从颈管或子宫内膜之病灶，通淋巴系而起传染，普通子宫一侧肿胀，小细胞来浸润，然发于两侧者亦不少，有时甚蔓延，与骨盘结缔织之分布相当。而浸润沿膀胱、子宫间，或膀胱之前部而上升，其机转尚进。有达于腹膜之后部结缔织，或有及于肾脏者，亦有至前腹壁之后面、蒲怕儿突氏韧带之上方者，数周之后，则全被吸收。亦有数年之后，尚未消失者，甚至有化脓而由直肠、膣、膀胱，或前腹壁而排脓者。
［症状］发于产褥之第一日或第二日，大抵不恶寒战栗而体温升腾，及于三八摄氏度乃至三九摄氏度。局所生脓肿，热度朝则下降，夕则上升，呈弛张性之热型。脉搏准体温而来迟速，全身状态，不受侵害。内诊最初于子宫侧方，触有疼痛柔软之肿胀，渐次硬固，多为限局性。
［预后］限局性者，一般良好。然续发败血症或脓毒症，则预后不良。
［疗法］最初令守安静，下腹部贴冰囊，与阿片剂。体温下降，则行温罨法，用缓下剂以利便通。肿胀稍为硬固，则行热性膣洗涤，以促其吸收。
渗出物化脓，则切开排之，由其局所腹壁或膣壁行之。先行试验的穿刺，诊定化脓灶之后，沿刺针切开，必须注意行之，勿损伤子宫动脉。
为骨盘腹膜之局所性炎症，前者骨盘结缔织炎，乃炎症在骨盘腹膜外者。本症则为骨盘腹膜内之有炎症也，多续发于喇叭管炎，乃淋菌传染之结果也。
［症状］起于产褥之第一日，卒然来恶寒战栗，体温升至四十摄氏度，来下腹部之疼痛与腹膜之刺戟状态（即鼓胀、恶心、呕吐）。大抵二三日后，全身症状缓和，炎症多于子宫后部、遗留限局之肿疡。
限局性者，不发高热，脉搏亦不频数，全身状态亦轻。
［预后］限局性者，佳良。
［疗法］对腹膜之刺戟状态，下腹部贴冰囊，命严守安静，使内服阿片剂，可镇静肠蠕动，并缓解疼痛。次解热，如一般症状佳良，则用温罨法及热性膣洗涤，促进吸收。用缓下剂，以利便通。
本症乃于子宫壁、殊胎盘附着部，由血栓所闭止之静脉，而受传染所起之症也。细菌沿静脉壁，达于下腹静脉、股静脉，此静脉之内皮细胞被破坏，形成血栓，而闭锁管腔。静脉周围之组织，受炎性浸润，为浮肿性。因静脉闭锁，而阻害下肢血液之运行，变为浮肿状，故亦称为白股肿。
［症状］本症于产褥之初期，有产褥性子宫内膜炎之征候，次其症状一时减退，更发高热，脉搏频数，沿股静脉之经路，觉剧痛，下肢浮肿，呈苍白色。内诊之际，闭锁之静脉及其周围之炎性组织，于子宫侧方，触之为索状。
［预后］非绝对的不良。
［疗法］令严守安静，置罹患下肢少高位，行波氏罨法，下腹部贴冰囊，对剧痛与莫尔比涅剂。
全身性疾患，区别为败血症及脓毒症。此两症其病原相同，由连锁状球菌而惹起者最多，然是等疾患，病原菌通子宫之淋巴系或静脉，入于血中，而害及生命者也。
两症原因虽同，临床上所呈之症状则大相悬隔，故其鉴别不难。
本症乃病原菌经淋巴管而入于血中，繁殖蔓延于全身者。区别为二种：一为不呈化脓机转者，一为与次述之脓毒症合并，造化脓灶于各处者。前者名为纯败血症，后者名为败血脓毒症。
子宫内膜不蔽脓汁，而由流动性牛乳样之血清盖之。脾脏增大，性质柔软，肝脏及肾脏其实质混浊肿胀，是等脏器之毛细管中，藏病菌甚多，心脏之瓣膜细胞，亦由病原菌而陷于坏死。其他腹膜、肋膜、脑膜、肠黏膜、淋巴腺等，多有呈炎症者。
［症状］本症大抵发于产褥之第二乃至第三日，多不伴恶寒战栗，体温升腾，达于三九摄氏度。其热型夕升朝降，达于三九摄氏度以上者罕，以恶寒战栗起始者亦稀。
本症之特征为脉搏，最初即算一二〇至。后增频速之度，及于一五〇乃至一六〇，其性质细小，而为牵引状。
全身状态甚受障碍。颜貌呈苦闷状，口唇舌面干燥，齿龈亦干燥，以结痂样苔皮蔽之，齿失光泽，皮肤呈黄色。虽多苦不眠症、不安、口渴，然却无关自己生命之危险，亦有觉心神爽快，而现若不知自己之疾病状者。
本症恶露无臭，多不认何等之变化。内诊亦多不见局所性疾患。
诊断之际，血液之检查，须连日行之，只一回之细菌学的检查，不能明了。
本症往往有与急性热性传染病误诊者。殊脾脏肥大时，易与肠窒扶斯误诊。行尿及血清之反应，可鉴别之。
［预后］一般不良。大抵数日中即死，罕有持续二乃至三周间者。与预后最有关系者，为脉搏之性质。
［疗法］近尚无特效药及特有之疗法。宜行脓毒症下所述之全身疗法。
本症乃病原菌入于子宫及其周围之静脉内，破坏其内皮细胞而生栓塞，其血塞陷于腐败，入血行中，扩于全身而生之症也。
本症多由胎盘用手剥离等之后而惹起者，普通与败血症同来。骨盘静脉，多陷于血塞性静脉炎。身体诸脏器脾肝、心脏、肺脏、肾脏等，造化脓灶，关节及筋肉中，亦有见化脓灶者。
［症状］本症一、反复袭来之剧烈恶寒战栗，与二、四十摄氏度乃至四一摄氏度之高热为特征，以之可与前者区别。普通按其病症之经过，分为二种，即（甲）急性脓毒症，与（乙）慢性脓毒症是也。
（甲）急性脓毒症。于产褥第一乃至第二日，以一日数回反复剧烈之恶寒战栗起始，继发前记之高热，脉搏频数，全身状态，非常受障碍，然无何等腹膜炎之征候。多于发病一乃至二周后归于死。
（乙）慢性脓毒症。分娩后多微有发热之状态，于产褥第一周之终或第二周之始，来反复之恶寒战栗与高热，朝时下降，夕刻上升，于本型亦不认腹膜炎之症状，脉搏较败血症稍缓徐。全身状态所受之障害，亦较败血症轻微。内诊本症，于子宫之一侧或两侧，有感密质之索状者，亦有不感者。
本症以与白股肿并发者多，足为诊断之补助。在初期诊断，虽少困难，然生化脓灶，则易断定。其他须与热性传染病鉴别。
［预后］较败血症预后佳良。本症虽有由处置得宜而全愈者，然多于二乃至三周间，不免归于死之遗憾。
［疗法］本症而无特有之疗法，故可按向行之疗法治之。本症生之化脓灶，由外部能容易达时，可切开排脓。一般必要之疗法，为对症疗法与全身疗法。
［对症疗法］有如败血症样腹部之疼痛、呕吐等者，下腹部贴冰囊，与以阿片剂。心脏部常贴冰囊，普通有不眠及脑症状者，头部亦可贴冰囊，防心脏衰弱及虚脱。可与酒精饮料，例如赤酒、勃兰地等。行实芰答利斯剂之内服或注射。解热剂虽一般不用，然高热长时持续，全身症状上一时认其缓和为必要时，可使用之。
［全身疗法］乃将既被吸收之病原菌并其毒素，变为无害为目的。有种种疗法，兹述其二三于下。
（1）血清疗法：使用抗连锁状球菌血清，其作用与实扶垤里血清之对于实扶垤里同，惜其价值尚小。血清一回注射20.0乃至50.0于皮下。初注射后于七乃至十二日，往往有发疹发热、关节痛、关节肿胀、淋巴腺肿胀、浮肿、下痢等之症状。有单独来者，亦有合并来者，此所谓血清病，即不足介意，然注意使用，亦可得而预防之也。（a）反复注射时，总以六日以内，短期之间隔。（b）以七日以上之间隔，再行注射时，先注射少量血清，例如0.5乃至1.0。于三乃至四时间后，不认异常时，再注射其所用之全量。（c）注射后须谋便通及利尿。可混格鲁儿加尔叟谟0.7乃至1.0于牛乳等，使之内服。（d）血清须选择免疫价高者。
（2）华苦芹疗法：其效不著。近时虽应用自家华苦芹，亦尚有研究之余地。
（3）格鲁拉儿估儿即可溶性银之静脉内注射：用2％格鲁拉儿估儿液，每回注射5.0乃至10.0，隔一两日注射一次。在重症一日可行一乃至二回。
注射方法：药液、使用器具、手指、注射局所，皆须严行消毒。注射通常于肘部屈曲面之静脉行之，然亦有时于前搏、手背之静脉行之者。先固定腕部，将注射部之上部，用护谟管紧缚之，局所消毒后，取注射针向静脉而斜刺入，见血滴即为针入于静脉内之证。普通少有经验之人，针入静脉内时，手能感知。若刺入后不见血液时，可更刺之，否则注射时，注射于血管外，非常疼痛，是宜注意者也。次将格鲁拉儿估儿，预入于所用之注射器，排除气泡，使连续于针，徐徐去缚带，轻压活塞子，注射后施无菌压抵绷带。
注射后临床的经过，最初数时间内现战栗及体温之升腾，最高时至四十摄氏度，时有仍升于以上者。此战栗及体温之升腾，认为对于格鲁拉儿估儿即化学的格罗伊笃银之有机体外现的表示，非惹起何等不安之征候者，此可称为良好状态之前兆也。
比静脉内注射之效果少者，为将格鲁拉儿估儿制成膏剂，涂擦于皮肤之方法。其处方如下。
可溶性银10.0乃至30.0，拉纳林30.0，豚脂70.0。
上混和为软膏，局所皮肤用石碱酒精洗净，依的儿脱脂后用之，一日一乃至三回，十五分间持续涂擦。格鲁拉儿估儿不能于皮下注射，因起非常疼痛故也。
（4）益赖突拉儿估儿之皮下筋肉或静脉内注射：益赖突拉儿估儿为电气格罗伊笃银溶液，能使用于皮下，近时最常用者也。其作用与格鲁拉儿估儿同，一对病芽有直接之作用，一促白血球之增多，可昂进食菌的官能，有间接作用云。
皮下及筋肉内注射：一日一回或数回，注射五乃至一五立方仙米。无疼痛。
静脉内注射：第一回注射，直于发见传染之一般症时行之。已全身受传染者，再于二十四时间后，行第二、第三、第四回注射。
静脉内注射与筋肉内注射，亦可交互行之。
注射用量：一回注射量5乃至10立方仙米。
注射时之注意：（a）器具、手指及局所之消毒等，须严加注意。（b）每益赖突拉儿估儿溶闭管，附一管等渗压液，此液为灭菌格鲁儿那笃留谟液，与益赖突拉儿估儿混和使用，注射于皮下或静脉内，能使血液不生沉淀。益赖突拉儿估儿，能于皮下注射，临床上甚为便利。
以上诸全身疗法，乃使血中吸收之病毒，变为无害之方法也。其他吾人尚宜注意者：（子）使增进身体抵抗力。（丑）务使心恸为旺盛，即下之二法也。
（1）摄生法：注意身体清净，室内换气等，食物与以液体易消化且富滋养者。其他可行全身浴（使于二五摄氏度乃至三十摄氏度之微温汤中沐浴五分间）水治疗法。酒精性饮料，为心脏刺戟剂，以有效可使用之，常用者为赤酒或勃兰地等。其他与多量食盐水（1 000乃至2 000立方仙米）亦可，能高肾脏机能，医治口渴，或用之为皮下注射或直肠内注入，均可。
（2）手术的疗法：对脓毒症结扎静脉，有谓能奏效者。步恩姆氏结扎两侧之下股及精系静脉，突伦德恩布儿格氏结扎精系静脉，均见效果云。然行手术时，定其适应者困难。（a）宜何时行手术。（b）结扎处以下有无血塞。是等据临床上所见，定之，甚为困难。故手术的方法，多不采用。
（《中西医学报》1917年1月）