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3.研究进展

儿科杂病中的一些病种在现代有较多的研究,在前辈医家经验总结的基础上,应用现代研究方法,进行临床和实验研究,对于中医药的适应病证、疗效以及作用机理等有多方面的研究,并有多个病种形成了临床诊疗指南,推进了中医药对于这些疾病认识的深化和临床治疗方法的推广应用。

胎怯在《小儿药证直诀》等多个古籍中有记载,但近现代研究不多。20世纪90年代初笔者认为本病因先天禀赋不足而发生,中医药补先天、调后天应当有较好的疗效。笔者团队申报课题“助长口服液治疗低出生体重儿的临床及实验研究”立项,联合南京中医药大学附属医院、南京市第一医院、扬州市妇幼保健院开展研究。以出生体重小于2500g作为胎怯诊断的主要量化指标,做了正常儿、胎怯儿各100例新生儿的调查,通过临床观察分析提出了胎怯的五脏辨证标准,统计各证候的发生率:肾虚证100%、脾虚证100%、肺虚证62%、心虚证14%、肝虚证22%,证实胎怯患儿全部具有肾脾两虚的证候。由此提出了补肾培元、健脾助运的治疗原则,拟定处方:鹿角片、肉苁蓉、紫河车、人参、砂仁、麦芽,制成助长口服液。临床系统治疗观察了助长口服液口服治疗胎怯儿100例、同期未治疗50例胎怯儿作对照组,两组采用同样的护理喂养措施。初生入组时两组体重、身长、头围、胸围、上臂围无显著差异( P >0.05)。治疗1月后,1月、2月、3月时以上各项主要生长发育指标试验组均显著高于对照组( P <0.05);试验组的患病率和死亡率则均显著低于对照组( P <0.05)。做了两组患儿2岁7个月至4岁9个月时的随访,试验组体重水平仍显著高于对照组( P <0.05),其增长速度显著高于同年龄正常儿童水平。检测胎怯患儿血清T 3 值低于正常值,经助长口服液治疗后血清值T 3 升高、显著高于对照组( P <0.05)。动物实验研究以低出生体重豚鼠为胎怯模型,和正常出生体重豚鼠做对照,低体重组血清胃泌素、生长激素、皮质醇水平均低于正常体重组,ACTH水平则高于正常体重组。用助长口服液治疗后,低体重豚鼠给药组不仅体重增长加快,其血清胃泌素、生长激素、皮质醇水平亦显著提高,较低体重豚鼠不用药对照组有显著性差异( P <0.05)。ACTH则低体重豚鼠给药组显著下降,而低体重豚鼠不用药对照组略有上升。研究结果显示:应用中医药调补先后天,对于促进胎怯患儿的后天生长发育、降低发病率和死亡率,均具有显著的疗效;疗效机理也可从调整患儿紊乱的相关内分泌激素水平得到初步阐明。由王文革等按本团队研制的循证性中医临床诊疗指南编制技术方法研制,《ZYYXH/T283-2012 中医儿科常见病诊疗指南·胎怯》已于2012年7月作为中华中医药学会团体标准发布、实施。

胎黄病在现代也有不少研究。北京儿童医院杨燕团队对本病证候学有系列研究,她们对161例婴儿肝炎综合征患儿的临床症状进行聚类分析,发现身黄、目黄、食欲不振、腹膨隆、腹壁青筋暴露、肝脏质地、舌质、大便颜色等症状可作为胎黄的主要辨证指标,这些指标在胎黄不同证候中的权重是不同的,说明了胎黄的证候分类存在严格的数学逻辑;临床研究还发现,不同证候婴儿巨细胞病毒(CMV)肝炎同一治疗方案(中药组或西药组)的疗效比较存在统计学差异,说明了CMV肝炎婴儿证候分类存在各自的生物学特性,这种生物学特性在一定程度上影响了临床疗效。另从尿液代谢组学层面探讨HCMV肝炎新生儿的证候实质,收集湿热内蕴证、脾虚湿困证、气滞血瘀证及正常对照组患儿尿液样本,采用超高效液相色谱-质谱联用技术进行代谢组学检测,结果各证型组在丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、结合胆红素、总胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶及凝血酶原时间水平有显著差异,各证型组在正交偏最小二乘法-判别分析图上区分明显,各证型组均涉及氨基酸代谢紊乱、均有特征性生物标志物。表明HCMV肝炎湿热内蕴证、脾虚湿困证及气滞血瘀证在生化指标和尿液代谢物水平均存在显著差异,不同中医证候确有其生物学基础。她们还探讨了清肝化瘀方(青黛、紫草、紫花地丁、薏苡仁、败酱草、土茯苓、贯众、马齿苋、生铁落、白花蛇舌草、丹参、泽兰)对HCMV感染后的人胚肺成纤维细胞(human embryonic lung fibroblast,HEL)增殖、凋亡及周期的改变,并与更昔洛韦进行比较,结果发现:清肝化瘀方、更昔洛韦药物含药血清均可较好地促进HCMV感染后的HEL增殖,抑制感染后的HEL凋亡,二者差异无统计学意义( P >0.05),证实了清肝化瘀方在一定程度上具有与更昔洛韦同样的促肝细胞修复作用。关于胎黄的治疗也有多篇研究报道,如鄢素琪等采用中药利胆合剂(茵陈、连翘、何首乌、熟大黄、赤芍、桂枝、枳壳、鸡内金、白术、五味子、穿山甲、甘草)联合更昔洛韦治疗婴儿CMV感染胆汁淤积性肝病,对照组单用更昔洛韦。结果治疗组治愈率为77.50%,总有效率88.33%;对照组治愈率为60.83%,总有效率76.67%。治疗组与对照组比较,差异有统计学意义( P <0.05, P <0.01)。魏荣等选取82例寒湿阻滞型新生儿黄疸患儿分为对照组41例、观察组41例,对照组给予苯巴比妥、蓝光治疗,观察组在对照组基础上给予茵陈理中汤化裁中药(茵陈10g,炒白术5g,太子参6g,干姜4g,白茯苓12g,薏苡仁10g,砂仁3g,威灵仙5g,炒麦芽12g,当归6g,车前草8g,甘草6g,随症加减,每日1剂,1/2剂对患儿口鼻熏蒸、1/2剂患儿温服),治疗结果观察组有效率90.2%,对照组有效率70.7%。由杨燕等按本团队研制的循证性中医临床诊疗指南编制技术方法研制,《ZYYXH/T282-2012 中医儿科常见病诊疗指南·胎黄》已于2012年7月作为中华中医药学会团体标准发布、实施。

蛔虫病自21世纪90年代以来发病率逐步下降,但在部分地区发病率仍较高。现代中药治疗也进行了不少研究,证实中药治疗的疗效高于目前临床常用西药阿苯达唑。如谢雍宁观察苦楝皮(取苦楝皮3~9g,煎汁约50ml,加白糖调味)治疗小儿蛔虫病49例,与对照组49例给予阿苯达唑2片晚饭后一次顿服比较,观察组腹痛消失率95.92%、大便虫卵转阴率83.67%,显著高于对照组的79.59%、61.22%,两组比较差异有统计学意义( P <0.01)。对于蛔厥、虫瘕的治疗,以往曾有认为在此阶段只能安蛔而不能驱蛔,否则有刺激蛔虫扰动之虞,现已经认识到,中药驱虫药的作用多为麻痹虫体,安蛔、驱虫同用可以增强疗效。李群报道用加味大柴胡汤(柴胡10g,黄芩10g,白芍15g,法半夏6g,枳实10g,大黄10g<后下>,乌梅10g,厚朴10g,槟榔15g,川楝子10g,延胡索15g,黄连10g,蜀椒10g,使君子10g。儿童酌减)联合阿苯达唑治疗胆道蛔虫64例,对照组疼痛缓解后一次顿服史克阿苯达唑,两组均采用常规抗感染、解痉止痛、维持水电解质平衡治疗,结果治疗组总有效率93.8%,显著高于对照组的81.3%( P <0.05)。至于蛲虫病,由于明确其生命周期不超过一个月,则强调注意患儿个人卫生,切断重复感染,比驱虫治疗更为重要,也已经得到广泛共识。在不断临床总结的基础上,也先后按本团队研制的循证性中医临床诊疗指南编制技术方法,研制、发布、实施了由韩新民等起草的《ZYYXH/T279-2012 中医儿科常见病诊疗指南·蛔虫病》《ZYYXH/T280-2012 中医儿科常见病诊疗指南·蛲虫病》,和由叶进等修订的《T/CACM1193-2019 中医儿科临床诊疗指南·蛔虫病》《T/CACM1194-2019 中医儿科临床诊疗指南·蛔虫病》。

近年来,小儿过敏性疾病发病率不断增加,已成为儿科临床常见病。鼻鼽、风咳、哮喘已列入《儿科肺病证治》,本书中则列入了儿科常见的过敏性皮肤病湿疹、荨麻疹。所有这类过敏性疾病,其发病均与特禀质有关。而特禀质小儿易于发生过敏性疾病的病理因素是什么?笔者提出了先天禀赋形成的“伏风”学说,认为伏风内潜是过敏性疾病反复发作的夙因,而外感风邪及各种发物等虚邪贼风则是引发伏风发病的诱因。因此,这类过敏性疾病可以统称为“风病”。其治疗应当采用消风法,根据不同的证候分别取散邪消风法、除湿消风法、凉血消风法、养血消风法、豁痰消风法、固表御风法。总结前人治疗湿疹、荨麻疹的有关记载,结合本人的临床经验,提出对于这类皮肤风病的治疗,初起多用散邪消风法辛温或辛凉疏散外风,夹湿者同时除湿消风、血热者兼以凉血消风;表证解除后,则辨证对于风湿热毒证治以消风化湿解毒、血虚生风证治以养血滋阴消风;血热生风证治以凉血清热消风;疾病缓解而患儿易罹虚邪贼风引发风病者常用固表御风法以匡扶正气,防外风、息内风。消风法治疗各类风病的理论和实践,丰富了中医药治疗过敏性疾病的学术内涵,成为中医儿科现代临床推广应用新的生长点。

过敏性紫癜近年来发病率有所上升。此病的预后主要取决于肾脏是否受累及损伤程度。我们于2000年已经提出“血热”“血瘀”是过敏性紫癜肾炎(HSPN)的病机关键,治疗应以清热解毒、活血化瘀、凉血止血为大法,研制了由水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、鸡血藤、雷公藤、甘草等组成的丹芍颗粒。临床系统治疗观察HSPN患儿30例,并设立30例西药治疗做对照。结果显示试验组疗效优于对照组( P <0.05)。试验组在改善症状、体征等方面的疗效均优于对照组( P <0.001),而且丹芍颗粒在治疗剂量下是安全的。同时我们开展了部分实验研究,结果显示丹芍颗粒能影响过敏性紫癜肾炎模型大鼠的IL-2、IL-6水平,提示丹芍颗粒可能通过改善机体炎症水平从而减轻肾脏血管的炎症损伤。

免疫性血小板减少症(ITP)在急性发病大出血危重病例,应采用中西医结合治疗以抢救,西药主要用糖皮质激素、大剂量静脉免疫球蛋白,中药多用清热解毒凉血消斑法如犀角地黄汤。急性症状解除后不主张西药长期使用,但不少病例应用糖皮质激素可能血小板计数迅速上升而不能达到正常,或者停药后又复下降,此时中医药补气摄血、滋阴凉血以宁络,并稳定上升血小板计数的优势就能得到体现,不少现代临床报道已经证实了这一点。

本书中作为儿科杂病列出的维生素D缺乏性佝偻病、消渴、癥瘕,现代一般采用中西医结合治疗。至于中医、西医的优势在哪里,已有一些学者作了理论探讨、临床观察及实验研究。在中医、西医、中西医结合治疗各自适应症、适应证的实践探索中,虽取得了不少成果,但还需要更深入地加以研究,总结出详尽的中西医结合优化治疗方案,以指导临床应用。 SZJgAbdjdOkuTyqmCi3mtgyP13X15ETpP0xB95AYTz1sWb8eLLjJLKIj8dyeJEpy

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