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食管癌可发生在下咽部到食管胃接合部之间的食管任何部位。食管癌的病变部位以中段居多，为52.69%～63.33%；下段次之，为24.95%～38.92%；上段最少，为2.80%～14.10%。部分胃贲门癌延伸至食管下段，在临床上常与食管下段癌不易区别，故又称食管贲门癌。
早期食管癌的病理形态分型，一般根据内镜或手术切除标本所见，可分为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，癌细胞分化较好，糜烂型次之，癌细胞分化较差，斑块或糜烂有半数在2厘米以上侵犯食管全部或大部周径者为早期浸润癌。隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌。乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。
中晚期食管癌的病理形态分型，可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型5型。
髓质型较常见，呈坡状隆起，侵及食管壁各层及周围组织，切面灰白色如脑髓，恶性程度最高，因常有较明显外侵，手术切除率较低，外科治疗预后较差，放、化疗效果中等，复发率也高。
蕈伞型比较常见，多呈圆形或卵圆形，向食管腔内突起，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好，由于外侵常不明显而有较高的手术切除率，对放射线敏感度较高，放疗或化疗效果比较满意。
溃疡型比较少见，表面常有较深的溃疡，边缘稍隆起，出血和转移较早，而发生梗阻较晚，切除率中等，本类型有穿孔危险，化疗效果较好。
缩窄型比较少见，典型硬癌，呈环形生长，质硬，涉及食管全周，食管黏膜呈向心性收缩，出现梗阻较早，而出血和转移发生较晚，切除可能性一般。
腔内型肿瘤呈圆形或卵圆形，突向食管腔，有粗细不等的蒂与食管壁相连，肿瘤表面糜烂或有小浅溃疡，切除率较高。
除上述分型外，临床还常见两型同时存在的混合型。此外，尚有5%无法确定其类型。从外科手术治疗效果看，缩窄型最差，其次为髓质型和溃疡型，蕈伞型疗效较好，腔内型切除率虽较高，但远期效果差。
按照组织学分类，食管癌可分为鳞状细胞癌、腺癌、腺棘癌、小细胞未分化癌和癌肉瘤。食管上、中段绝大多数为鳞状细胞癌，而下段则多为腺癌，鳞状细胞癌占90%以上，一般临床治疗方案及预后均以此为准。腺棘癌、未分化癌及癌肉瘤均很少见。未分化癌在食管内罕见，但恶性程度很高。癌肉瘤是源于上皮与间叶组织，有癌与肉瘤的成分，一般预后较好。
准确的分期是选择合理治疗方法、预后评价、不同治疗方法疗效比较及其诊治信息交流的基本工具。1976年，我国食管癌工作会议制定了食管癌临床病理分期，见表1。
表1 食管癌的临床病理分期
引自：王吉耀，葛均波，邹和建.实用内科学[M].15版.北京：人民卫生出版社，2022.
食管癌的扩散和转移方式有直接扩散、淋巴转移和血行转移。早中期食管癌主要为壁内扩散，癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，因食管无浆膜层，极易透壁直接侵犯其邻近器官。
淋巴转移是食管癌转移的主要方式，沿黏膜下淋巴管到达食管周围淋巴结，进而向远处转移。早期食管癌限于黏膜下层者淋巴结转移比侵犯到肌层者少，最多转移到纵隔淋巴结，依次而下为腹部淋巴结及颈部淋巴结。还有约1/4的病例淋巴结的转移是跳跃式，肿瘤部位局部淋巴结阴性，而远隔部位却出现转移。血行转移发生较晚，较淋巴道的发生率低，晚期血行转移可至肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处。