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探讨2型糖尿病缓解的影响因素或预测因素有助于评估预后，从而为临床决策提供依据。目前代谢手术后2型糖尿病缓解的预测模型已有10余种，其中ABCD、IMS和DiaRem等积分系统有较强的预测效力 [9] （如图4-3所示）。ABCD积分系统包括年龄（age）、BMI、C肽和病程（duration）4个指标；IMS积分系统包括降糖药数目、胰岛素使用与否、糖尿病病程和HbA1c水平4个指标；DiaRem评分纳入了术前是否应用胰岛素、年龄、基线HbA1c水平，以及术前使用的降糖药物类型。根据现有研究，年龄较轻、病程较短、胰岛功能较好的2型糖尿病患者有更大的可能性通过代谢手术获得缓解 [10] 。因此，需要对2型糖尿病患者进行缓解基本条件的细致评估，从而识别出合适的患者，对其精准治疗。
图4-3 2型糖尿病缓解预测评估
ABCD积分系统包括手术时年龄、基线BMI、C肽和糖尿病病程4个指标 [11] 。基于RYGB手术，利用这些指标构建了总分0～10分的评价体系。得分较高的患者更有希望在手术后获得糖尿病缓解。我国《缓解2型糖尿病专家共识》推荐采用“ABCD”评估方法（见表4-1）确定2型糖尿病缓解的基本条件 [1] 。该积分系统具体包含以下内容。
表4-1 评估2型糖尿病缓解机会的四个维度 [1]
A A1（antibody，抗体） 需要对糖尿病患者完善糖尿病自身抗体检测，包括谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody，GADA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（protein tyrosine phosphatase antibody，IA-2A）、抗胰岛素自身抗体（insulin autoimmune antibody，IAA）、抗胰岛细胞抗体（islet cell antibody，ICA）、锌转运蛋白8自身抗体（ZnT8A）等，以排除自身免疫性糖尿病。由于这类糖尿病患者的胰岛β细胞受到持续的自身免疫攻击，β细胞功能通常呈进行性下降，导致胰岛素分泌减少，且这类患者中超重和肥胖的比例比较低。目前，在这类糖尿病患者中尚无糖尿病缓解的临床证据。
A2（age，年龄） 年龄较小的患者预示着有较大的机会通过干预措施获得糖尿病的缓解。年轻患者相较于老年患者对缓解糖尿病的干预措施耐受性更好，选择空间更大，更容易执行。
B （body mass index，BMI） 需要对2型糖尿病患者进行BMI和腰围的评估。2型糖尿病的缓解率与患者体重下降的幅度有关，较高的BMI（≥25kg/m 2 ）和（或）腰围（男性＞90cm，女性＞85cm）预示着患者有较大的机会获得缓解。
C C1（C肽） 有一定的胰岛β细胞功能尚存是2型糖尿病缓解的基础。因此，需要对患者的胰岛功能进行评估，通常检测空腹C肽和餐后2小时C肽来粗测胰岛功能。考虑到过低或过高的血糖均会抑制内源性胰岛素分泌，可将血糖控制在5～10mmol/L时进行C肽检测，以免低估胰岛功能 [2] ；空腹C肽≥1.1μg/L、餐后2小时C肽≥2.5μg/L表示胰岛β细胞尚存一定的功能，疾病有逆转和缓解的基础。然而，C肽水平可随病程进展变化，应注意随访，勿按单次C肽结果对胰岛功能下定论，必要时可重复检测。
C2（complication review，并发症的评估） 需要对2型糖尿病患者因糖尿病产生的并发症及伴发病进行详细评估。完善血常规、尿常规、粪便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能及心肺功能等检测，以排除严重系统性疾病。完善尿微量白蛋白/肌酐、24小时尿蛋白、肾功能检测以评估有无肾脏并发症；完善眼底检查评估有无视网膜病变；完善外周血管超声、超声心动图评估有无大血管并发症；进行糖尿病周围神经病变及糖尿病足的筛查。
评估糖尿病并发症及伴发病的目的是更精准地制订个性化的缓解方案。如患者有心血管疾病和严重视网膜病变，则需要进行心肺功能的评估，避免高强度运动，以免发生不良心脏事件或视网膜脱落等。如患者有慢性肾脏病，则不宜选用生酮饮食和高蛋白饮食作为缓解2型糖尿病的治疗方案。
D （duration，病程） 病程较短的患者预示着有较大的机会通过干预措施获得糖尿病缓解。临床证据显示，病程≤5年的2型糖尿病患者在干预后发生缓解的机会较高。
个体化代谢手术评分（IMS）包括降糖药数目、胰岛素使用与否、糖尿病病程和HbA1c＜7%这四个独立的指标，用来预测代谢手术后长时间的缓解率 [12] 。目前可通过在线网站https：//riskcalc.org/Metabolic_Surgery_Score/计算IMS评分。根据计算的IMS评分可提供Rou-xen-Y胃分流术和胃袖状切除术后每个阶段的糖尿病缓解概率。根据每个阶段的疗效和风险-收益比，对每个阶段的术式（Roux-en-Y胃分流术或胃袖状切除术）选择提供建议。Roux-en-Y胃分流术适用于轻度（IMS评分≤25）和中度（IMS评分25～95）评分的患者，胃袖状切除术适用于重度（IMS评分＞95）评分的患者。
DiaRem评分基于接受Roux-en-Y胃分流术治疗的2型糖尿病患者提出 [13] 。术前需要胰岛素控制血糖的患者在术后达到完全或部分缓解的可能性要低，这也是预测减肥或代谢手术后糖尿病缓解的最优指标。年龄、基线HbA1c水平，以及术前使用的降糖药物类型也参与预测评效。由此，提出DiaRem评分系统（见表4-2）。根据糖尿病缓解的可能性将评分分为五组，评分越低，缓解的可能性越大。
表4-2 DiaRem评分及Roux-en-Y胃分流术的缓解概率
续表
理想的代谢手术后糖尿病缓解的预测模型有助于指导医生和患者通过平衡手术风险和潜在利益来制定最佳治疗策略帮助医生从具有不同基线特征的糖尿病患者中选择合适的患者进行代谢手术。上述所提到的三种预测模型（ABCD，IMS和DiaRem评分）是基于基线患者特征评估糖尿病缓解的可能性，已在相对较大的独立人群中进行了外部验证，且直观、易于使用。需要注意的是DiaRem和IMS评分是源自美国队列生成，ABCD评分却是基于亚洲人群，在地理起源、种族方面有相当大的差异。在BMI相对较低的亚洲人群中，ABCD评分在预测糖尿病缓解或术后改善情况方面可能具有优势。