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第七节
眩晕

一、概述

眩晕是以目眩与头晕为主要表现的病证。目眩是指眼花或眼前发黑,头晕是指感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见,故统称为眩晕。

《黄帝内经》称眩晕为“眩冒”“眩”,并对其病因病机进行论述,认为眩晕属肝所主,与髓海不足、血虚、邪中、气郁等多种因素有关。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”《灵枢·海论》有“脑为髓之海”“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。气虚所致清阳不升,血虚所致清窍失养,也可发生眩晕。如《灵枢·口问》曰:“故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”张仲景在《金匮要略》有言:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”认为痰饮是眩晕的重要致病因素。刘完素主张眩晕应从风火立论,“风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转”。朱丹溪则提倡“无痰不作眩”之说,提出治眩当以“治痰为先”。张景岳强调“无虚不能作眩”,治疗上“当以治虚”为主。虞抟指出治疗眩晕应当根据不同体质进行辨治,“大抵人肥白而作眩者,治宜清痰降火为先,而兼补气之药;人黑瘦而作眩者,治宜滋阴降火为要,而带抑肝之剂”。并认为眩晕是中风之先兆。现代临床实践也提示,眩晕频作的中老年患者,罹患中风的可能性明显更高,需谨慎防范病情之迁延变化。

二、验案举例

验案一:

刘某某,女,30岁。2020年12月9日初诊。主诉:反复头晕3周。患者3周前劳累后出现头晕,走路不稳,目胀,无头胀,无耳鸣,感觉咽中有痰,腹胀,偶打嗝,纳食可,大便成形,日1~2次,快走气短,无口苦,咽干,月经规律,量少,颜色正常,血块多,无痛经,近日腰酸,脚凉,舌黯红,苔薄白腻,脉沉细。中医诊断:眩晕,辨证为痰湿中阻,清阳不升。方药:益气聪明汤合温胆汤加减。太子参15g,黄芪15g,炙甘草10g,当归15g,赤芍15g,川芎10g,生地黄15g,茯苓15g,陈皮15g,法半夏9g,麸炒枳实10g,竹茹15g,葛根20g,炒蔓荆子12g,黄芩10g,生姜10g,天麻20g,麸炒白术10g,木香10g。颗粒剂9剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

2020年12月18日二诊:服药后头晕缓解,乏力好转,久站、看电脑时间长较容易头晕,痰明显减少,较前容易咳出,大便不成形、发黏,排便畅,餐后腹胀,纳可,舌黯红,苔薄白,脉沉细。前方改太子参为20g,黄芪为20g,炒白术改为炒苍术20g,加石菖蒲15g,7剂继续治疗。

2020年12月25日三诊:服药后头晕明显好转,大便较前成形,腹胀好转,痰明显减少,最近因看计算机多而目胀明显,纳可,眠可,舌黯红,苔薄白,脉沉弦细。前方加菊花10g,枸杞子20g,麦冬20g,密蒙花12g,山茱萸15g,石决明20g以清肝养血明目治疗。

按:益气聪明汤出自李东垣的《东垣试效方》:“益气聪明汤,治饮食不节,劳役形体,脾胃不足,得内障耳鸣,或多年目昏暗,视物不能,此药能令目广大,久服无内外障、耳鸣耳聋之患,又令精神过倍,元气自益,身轻体健,耳目聪明。黄芪、甘草各半两,人参半两,升麻、葛根各三钱,蔓荆子一钱半,芍药一钱,黄柏(酒制,锉,炒黄)一钱。”在临床常用于清阳不升之眩晕症而获得良效。温胆汤为祛痰剂,具有理气化痰、和胃利胆之功效,主治胆郁痰扰证,对于痰浊所致头眩心悸,心烦不眠,呕恶呃逆,眩晕等症效果明显。本案患者痰湿中阻,清阳不升,因此选用温胆汤理气化痰,益气聪明汤升举清阳,痰湿得化,清阳得升,则眩晕可止。

验案二:

钱某某,女,62岁。2020年9月18日初诊。主诉:反复头晕十余年。患者反复头晕十余年,间隔一两年发作一次,2019年6月开始反复头晕发作,较前频发,间隔10天左右即发作一次,劳累、休息不好即可发作,偏怕冷,乏力,容易累,纳食好,睡眠好,大便正常,血压正常,舌淡红,苔薄白,脉沉弦细。既往史:既往有颈椎病、高血压、高脂血症病史,血糖高。血压120/70mmHg。中医诊断:眩晕,辨证为气血不足,清阳不升,痰湿上蒙。治法:补益气血,升清降浊。方药:八珍汤合半夏白术天麻汤加减。太子参20g,黄芪20g,当归15g,赤芍15g,川芎15g,茯苓20g,生白术15g,泽泻20g,法半夏10g,天麻20g,葛根20g,炒蔓荆子12g,桑枝20g,威灵仙15g,鸡血藤30g,陈皮15g,石菖蒲15g,牡丹皮20g。颗粒剂7剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

2020年9月25日二诊:服药后头晕未发,乏力好转,平时劳累后容易头晕发作,舌淡红,苔薄白,脉沉弦细,前方加菊花12g,麦冬15g,14剂,服法同前。

2020年10月9日三诊:服药后头晕明显好转,纳可,眠可,大便正常,怕冷,舌黯红,苔薄白,脉沉弦细。继续以前方巩固治疗。

按:眩晕分虚实两端,虚证可为气血不足、肝肾亏虚,清窍失养,实证可为风、火、痰、瘀上扰清空。元代朱丹溪认为“无痰不作眩”,明代张景岳则倡导“无虚不做眩”,认为眩晕病因病机“虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”。本案患者为老年女性,反复头晕十余年,缠绵难愈,辨证为气血不足,合并痰湿上蒙,为虚实夹杂,因此治宜扶正祛邪,标本兼治,选方八珍汤健脾益气养血,半夏白术天麻汤化痰清浊,使清阳升,浊阴降,则眩晕自止。

验案三:

宫某某,女,67岁。2020年10月27日初诊。主诉:头晕3个月。患者3个月前着急后头晕,伴有恶心,自测血压150/90mmHg左右,纳可,睡眠不好,多梦,大便不成形,偶腰酸,尿频,腿肿,舌黯红,苔薄白,脉弦细。中医诊断:眩晕,辨证为肝阳上亢。治法:平肝潜阳。方药:天麻钩藤饮加减。石决明(先煎)30g,生地黄12g,白芍20g,炒决明子6g,天麻20g,钩藤(后下)20g,麦冬15g,竹茹15g,茯苓20g,麸炒白术15g,泽泻20g,醋北柴胡12g,黄芩15g,桂枝10g,盐车前子(包煎)15g,牛膝15g,炒酸枣仁30g,茯神30g,制远志6g,生姜10g,生杜仲15g。7剂,日一剂,早晚分服。

复诊:药后头晕好转,血压较前稳定,(137~146)/(75~85)mmHg,最近睡眠差,入睡难,大便偏干,1~2天一次,腿脚凉,口干口苦,偶胃脘痛、反酸,不打嗝,舌黯红,苔薄白,脉沉弦细。前方去杜仲,加高良姜6g,香附12g,太子参20g,7剂,日一剂,早晚分服。

按:本案患者因着急后出现眩晕,为肝郁化火、肝阳上亢而致的眩晕,同时兼有腰酸、寐差等症,为肝肾亏虚、肝火移心、心神不安。治疗以天麻钩藤饮加减。天麻钩藤饮具有平肝息风,补益肝肾之功效。主治肝阳偏亢,肝风上扰证,症见头痛,眩晕,失眠多梦,或口苦面红,舌红苔黄,脉弦或数。临床用于治疗眩晕等属于肝阳上亢,肝风上扰者确有良效。

验案四:

许某某,男,60岁。2020年12月30日初诊。主诉:头晕4天。患者4天前无明显诱因出现头晕,严重时伴有视物旋转,视物双影,看路倾斜,呈阵发性,视物时间长后容易头晕,反酸烧心,间断胃脘隐痛,打嗝,纳可,睡眠不好,梦不多,大便溏稀,日2~3次,腹痛,喜热食,口苦,舌黯,苔白厚腻,脉沉弦滑。既往有2型糖尿病、高血压等病史,平素血压在120/70mmHg左右。中医诊断:眩晕、胃脘痛,辨证为痰浊上阻,肝胃不和。治法:健脾化痰,疏肝和胃。方药:半夏白术天麻汤合左金丸、良附丸加减。法半夏12g,麸炒白术20g,天麻20g,茯苓20g,泽泻20g,陈皮15g,制吴茱萸3g,黄连6g,高良姜6g,醋香附15g,黄芩15g,干姜6g,葛根30g,炒蔓荆子12g,当归15g,川芎15g,赤芍15g,焦神曲15g,木香10g,炒酸枣仁30g,茯神30g,制远志6g。7剂,日一剂,早晚分服。

2021年1月6日复诊:服药后头晕明显好转,视物时间长后容易头晕症状明显好转,胃脘痛明显好转,烧心反酸消失,大便溏稀明显好转,纳可,睡眠改善,补诉既往有鼻窦炎病史,后背发紧,舌红,苔白略厚,脉沉弦滑。前方加白芷10g,藁本10g,羌活15g。14剂,早晚分服。

按:眩晕病位在清窍,可分虚实。多由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚,清窍失养,或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍发生眩晕,与肝、脾、肾三脏关系密切。病性以虚者居多,实证多由痰浊阻遏,升降失常,痰火气逆,上犯清窍,瘀血停着,痹阻清窍而成。本案患者脾胃失调,痰浊内生,痰浊上犯,则发眩晕,故用药以调理脾胃、健脾化痰,选用半夏白术天麻汤、左金丸、良附丸合方,7剂中药病情明显好转。

验案五:

王某,女,65岁。2020年12月9日初诊。主诉:阵发头晕1个月。患者1个月前无明显诱因出现头晕,间断发作,站立时明显,伴有周身乏力,心慌,活动后易汗出,膝盖发软,腰酸,眠差,多梦,入睡慢,耳鸣,易掉头发,腹胀,肠鸣,纳食一般,气短,大便日1次,成形,舌淡红,苔白略厚,脉沉细。既往有高血压病史,规律服用苯磺酸氨氯地平片,血压控制在110/70mmHg;有高脂血症病史。中医诊断:眩晕,辨证为气血不足,肝肾亏虚,清窍失养。治法:补益气血,滋补肝肾。方药:归脾汤加减。太子参15g,黄芪15g,炙甘草10g,当归15g,白芍12g,川芎10g,地黄12g,陈皮10g,焦六神曲15g,炒酸枣仁30g,茯神20g,制远志6g,木香10g,杜仲15g,续断15g,知母15g,生姜6g。7剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

2020年12月16日二诊:服药后头晕、乏力、心慌均好转,腰酸腿软减轻,腹胀减轻,偶有肠鸣,大便偶不成形,入睡慢,眠可,舌黯红,苔薄白,脉沉弦滑。前方改太子参25g、黄芪25g,去生姜,加葛根20g,蔓荆子10g。7剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

2020年12月23日三诊:头晕明显好转,乏力明显好转,腰酸好转,偶有腿软,活动后偶心慌,但很快恢复,活动后汗出较前减少,偶有耳鸣,早上食欲不太好,睡眠不规律,腹胀好转,舌黯红,苔薄白,脉沉弦细。前方去白芍、川芎、生地黄、木香,加白术12g,麦冬20g,继续巩固治疗。

按:眩晕病位虽在清窍,但与肝、脾、肾三脏关系密切。肝阴不足,肝郁化火,均可导致肝阳上亢,其眩晕兼见头胀痛,面潮红等症状。脾虚气血生化乏源,眩晕兼有纳呆,乏力,面色白等;脾失健运,痰湿中阻,眩晕兼见纳呆,呕恶,头重,耳鸣等;肾精不足之眩晕,多兼腰酸腿软,耳鸣如蝉等。以虚证居多,夹痰夹火亦兼有之。一般新病多实,久病多虚,体壮者多实,体弱者多虚,呕恶、面赤、头胀痛者多实,体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚。发作期多实,缓解期多虚。病久常虚中夹实,虚实夹杂。本案患者为老年女性,气血不足、肝肾亏虚之象明显,清窍失养则发为头晕,故从本而治,补益气血,佐以补益肝肾,则头晕自止。

验案六:

郝某某,女,56岁。2021年1月8日初诊。主诉:阵发头晕20天。患者20天前无明显诱因出现头晕,伴视物旋转,呕吐一次,呕吐物为胃内容物,无血性及咖啡色呕吐物,间断发作2次,无头痛、耳鸣,左腿发沉,纳好,眠可,大便正常,无明显怕冷怕热,无口干口苦,舌淡红,苔薄白腻,脉沉弦滑。中医诊断:眩晕,辨证为痰湿上阻。治法:燥湿祛痰,升清降浊。方药:半夏白术天麻汤加减。法半夏12g,麸炒白术15g,天麻20g,茯苓20g,泽泻20g,当归15g,赤芍15g,川芎15g,陈皮15g,葛根20g,炒蔓荆子12g,牡丹皮15g,炒栀子10g,石菖蒲15g,生姜10g。7剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

2021年1月15日复诊:患者头晕症状缓解,近日未再发作,无恶心呕吐,腿沉略减轻,继续前方巩固治疗,嘱患者适当运动,清淡饮食。

按:眩晕是以风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少,清窍失养为基本病机,以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花,晕是头晕,两者常同时并见,故统称为眩晕,其轻者闭目可止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。本病病位在清窍,由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚,清窍失养,或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍发生。本案患者眩晕伴视物旋转、恶心呕吐、舌苔白腻,为痰浊内蕴,痰饮犯胃则恶心呕吐,痰饮上犯清窍则眩晕,选方半夏白术天麻汤加味以化痰浊、升清阳而眩晕止。

验案七:

王某某,男,37岁,2020年5月12日初诊。主诉:头晕6个月。患者6月前活动后出现头晕,间断发作,偶有视物旋转,如厕时发作一次头晕伴意识丧失,无口角㖞斜,几秒可缓解,醒后无后遗症。刻下症见:头晕,手脚麻木,周身乏力,纳可,睡眠不好,入睡难,梦不多,大便2天1次,偏干,爱着急生气,心烦,舌淡红,苔淡黄厚腻,脉弦滑。查头颅磁共振成像无明显异常检查。血压120/70mmHg。中医诊断:眩晕,辨证为清阳不升,痰热上蒙。治法:益气升清,化痰清热。方药:补中益气汤合芩连温胆汤加味。太子参30g,黄芪30g,生白术30g,当归20g,炙甘草10g,陈皮12g,升麻6g,醋北柴胡12g,黄芩12g,黄连6g,茯苓20g,法半夏10g,麸炒枳实15g,竹茹15g,瓜蒌30g,天麻20g,葛根20g,桑枝30g,炒酸枣仁30g,茯神30g,制远志6g,7剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

2020年12月16日复诊:述服上药后头晕明显好转,故一直未复诊。近期又出现头晕,手足麻木、乏力较前好转,纳可,眠差,多梦,入睡困难,大便正常,舌淡红,苔淡黄厚腻,脉沉弦滑。芩连温胆汤合酸枣仁汤加味继续治疗。

按:眩晕病机分虚实,实证多为风、火、痰、瘀,或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍发生眩晕。虚证多为精亏血少、气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚,清窍失养为基本病机。本病病性以虚者居多,故张景岳谓“虚者居其八九”,如肝肾阴虚、肝风内动,气血亏虚、清窍失养,肾精亏虚、脑髓失充。眩晕实证多与痰浊阻遏、上犯清窍有关,即朱丹溪所谓“无痰不作眩”。本案患者眩晕伴周身乏力,苔淡黄厚腻,脉弦滑,为气虚清阳不升、痰浊内蕴,痰饮上犯清窍则眩晕,选方补中益气汤益气升清,以芩连温胆汤清热化痰,使清阳得升、痰热得化,清窍得养、清窍复静则眩晕自止。 rpTunywxKiU2z5iOQ5KAdMjzVt0ytzKdJkEXy5LwLH3QlFE80jkctJLdw7/Lm/np

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