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第六节
头痛

一、概述

《黄帝内经》首载头痛的病名,将头痛称为“脑风”“首风”,并从脏腑、经络、气血等方面对头痛的病因病机进行了论述。《素问·风论》云:“风气循风府而上,则为脑风。”《灵枢·邪气脏腑病形》云:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。”《伤寒论》中将头痛分为太阳、阳明、少阳、厥阴头痛,并论述了各种头痛的病症及治疗,如太阳头痛“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,厥阴头痛“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。

《兰室秘藏》补充了太阴、少阴头痛,认为“太阳头痛,恶风脉浮紧,川芎、羌活、独活、麻黄之类为主”,并进一步指出除外感邪气之外,内伤也是引起头痛的重要原因。《丹溪心法》重视痰与火在头痛发病中的地位,并提出“头痛须用川芎,如不愈,各加引经药。太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸”。《景岳全书》云:“凡诊头痛者,当先审久暂,次辨表里。盖暂痛者,必因邪气,久病者,必兼元气。以暂病言之,则有表邪者,此风寒外袭于经也,治宜疏散,最忌清降;有里邪者,此三阳之火炽于内也,治宜清降,最忌升散,此治邪之法也。其有久病者,则或发或愈,或以表虚者,微感则发。……所以暂病者,当重邪气,久病者,当重元气,此固其大纲也。然亦有暂病而虚者,久病而实者,又当因脉因证而详辨之,不可执也。”清代王清任创立血府逐瘀汤治疗头痛顽疾,“查患头痛者,无表证,无里证,无气虚、痰饮等证,忽犯忽好,百方不效,用此方一剂而愈”。

二、验案举例

徐某某,女,52岁。2018年1月24日初诊。主诉:因头痛反复发作2年,加重3个月来诊。患者2年前曾于冬天在东北室外未戴帽子半天而受凉,自此之后即出现头痛反复发作。近3个月头痛症状明显加重并且经常发作,白天、夜间均感头痛,因头痛影响睡眠,每天需要吃止痛药,否则不能入睡。头痛时感觉额头、太阳穴部位发凉,小腹凉,喜热食,胸憋闷,气短,便秘,大便1~2天1次,发黏,手脚凉。易急躁,易咽痛,舌黯,苔白腻,脉沉弦。中医诊断:头痛,厥阴头痛。辨证为风寒夹湿,凝滞血脉。治法:温阳散寒,祛风活血止痛。方药:当归四逆汤加吴茱萸、生姜合羌活胜湿汤加减。当归20g,赤芍15g,桂枝15g,细辛3g,炙甘草10g,通草10g,大枣10g,制吴茱萸10g,生姜10g,羌活15g,独活15g,防风15g,白芷10g,麸炒苍术10g,姜厚朴30g,陈皮15g,盐小茴香15g,葛根20g,瓜蒌30g,炒栀子10g,淡豆豉15g。颗粒剂3剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

2018年1月26日复诊:服药后头痛即明显好转,程度明显减轻,不需要吃止痛药即能入眠,大便一天2~3次,较前痛快,发黏好转,手脚凉减轻,胃部烧心明显,打嗝,咽干,略痛。舌黯,苔白,脉沉弦细。上方显效,通下作用略强,减轻通下药物及药量,并加连翘10g以清郁热。方药:当归20g,赤芍15g,桂枝15g,细辛3g,炙甘草10g,通草10g,大枣10g,制吴茱萸9g,生姜10g,羌活15g,独活15g,防风15g,白芷10g,麸炒苍术10g,姜厚朴15g,陈皮15g,葛根20g,瓜蒌20g,炒栀子10g,海螵蛸30g,煅瓦楞子30g,连翘10g。颗粒剂5剂,服法同前。

按:本案患者2年前曾有头部受凉史,致使风寒邪气入侵,阻于厥阴经脉,引起厥阴头痛。《兰室秘藏·头痛门》:“厥阴头项痛,或吐痰沫,厥冷,其脉浮缓,吴茱萸汤主之。”又陆定圃《冷庐医话·头痛》:“厥阴脉会于巅顶,”巅顶部头痛,亦为厥阴头痛之证候特色。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥明之脉,起于大指丛毛之际……上贯膈,布胁助,循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅;其支者,从目系下颊里,环唇内。”足厥阴肝经行至小腹,因此厥阴证往往见小腹发凉。本案患者仍有胸痞、大便黏腻、苔白腻之湿证表现,故考虑病邪为风寒夹湿,病位在厥阴。分析病机为风寒邪气夹湿阻滞经脉循行,而致血瘀内生,因此治疗考虑应用当归四逆加吴茱萸、生姜、活血温通厥阴经脉。选用羌活胜湿汤祛风除湿,两方合用共奏祛风散寒、祛湿通脉之功,因此药后头痛即缓解大半,此乃辨证论治之功。 WZcYQjqz9V9SDlMJxmnFaKpS/kyN+l0xQ9BUCnNDF0pRDG5uUAg+skpOoRDY/kOE

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