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第五节
心悸

一、概述

心悸是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚至不能自主的一种病证,常伴有头晕、黑矇、神疲乏力、气短等症状。由于症状程度不同分为惊悸和怔忡两类。作为临床常见的症状之一,心悸见于心律失常、心功能不全、心脏神经官能症等多种疾病中。病因可归纳为情志失调、感受外邪、药食不当、他病失养、劳倦体虚、禀赋不足等。中医对于心悸病机讨论历史悠久,不外乎本虚标实,本虚为气、血、阴、阳之虚,标实包括痰湿、水饮、血瘀、火热等。早在《黄帝内经》中便有“心澹澹大动”“乳之下,其动应衣”等症状描述,并提出情志因素可引发心悸,《素问·举痛论》记载“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”,但并未确立心悸之病名。汉代张仲景在《金匮要略》中记载有“心中悸”“心下悸”等,首提惊悸之名,认为心悸产生是由于误用或者过用汗、下之法,或者水饮停聚,导致体内阴阳气血平衡失调。巢元方在张仲景及前人的基础上进行总结创新,提出“风邪内侵致悸”之说,风邪外入,搏结于心,则心中悸动。《诸病源候论》曰:“风邪搏于心,则惊不自安,惊不已,则悸动不定。”宋代医家严用和在《济生方·惊悸怔忡健忘门》中提及“怔忡者,心中躁动不安,惕惕然后人将捕之也”。怔忡病名得以确立。刘完素从其核心思想“六气皆能化火”出发,认为气郁于内,里热发之,火热是心悸发病的关键。朱丹溪提倡“百病皆由痰作祟”“凡痰之为患,为喘为咳,为呕为利,为眩为晕,心嘈怔忡惊悸”,心悸发生实证病机以痰邪为先,善用二陈汤以益气化痰。王清任主张血瘀致悸,血随气行,气随血至,血瘀则气滞,气滞血瘀是心悸重要的实证因素,创新性运用血府逐瘀汤治疗心悸。《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》云:“心慌心忙,用归脾安神等方不效,用此方百发百中。”张锡纯从阳明胃热、肝气亢盛、痰热内扰、心血瘀阻、心血亏虚、大气下陷、肾阴亏虚、阳虚饮停8个方面对心悸进行辨证论治,包含虚实两端,并强调心体虚弱是心悸的主要病机,心脏气血不足是发病的根本,因此治疗主张以补益气血为先。

二、验案举例

验案一:

龚某,女,57岁,2018年1月8日初诊。主诉:反复心慌二十余天。患者二十余天前无明显诱因阵发心慌,和情绪有明显关系,睡眠差,梦多,有口苦,口干,怕冷,后背凉,容易着急生气。1周前感冒后出现尿频、尿急,因尿频尿急而不愿离开马桶,按压腹部即漏尿,服左氧氟沙星胶囊后尿频、尿急好转。但不能憋尿,憋尿时心慌加重,喜热食,纳差,大便正常。舌红,苔水滑,脉弦滑。中医诊断:心悸,辨证为肝火扰心、水气凌心。治法:化气行水,清肝安神。方药:小柴胡汤合五苓散加味。柴胡15g,黄苓15g,法半夏10g,生姜10g,党参15g,炙甘草10g,大枣10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻15g,炒白术15g,桂枝15g,麦冬15g,生地黄15g,当归15g,柏子仁15g,五味子10g,酸枣仁30g,茯神15g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g。7剂,水煎服,日一剂,早晚分服。

2018年1月15日二诊:服药后上述症状均减轻,自述用热宝敷小腹部感觉舒服,双下肢乏力,站立时双腿发抖。舌红,苔白,脉沉弦。初诊方加小茴香15g,7剂,服法同前。

2018年1月26日三诊:自述已无心慌,睡眠佳,纳食香,大便正常,已无口苦。舌黯尖红,苔薄白,脉沉。考虑肝火已去八九,以春泽汤加养心安神定悸药物善后,方药:党参15g,炙甘草10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻15g,炒白术15g,桂枝10g,麦冬15g,生地黄15g,当归15g,柏子仁15g,五味子10g,酸枣仁30g,茯神15g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,制远志6g,陈皮10g,7剂,服法同前。

按:本案患者平素情绪不佳,肝郁化热,肝火扰心,心神被扰,则逐渐出现心中悸动不安、失眠多梦等症。后恰逢感受风寒,风寒入里化热,沿经络由经入腑,引起膀胱气化功能失司,酿生湿热,引起尿频、尿急等症。口服抗生素后,湿热病证好转,但膀胱气化功能未复,水气内生,上凌于心,因而憋尿可出现心悸加重。此与熊继柏所讲水气凌心引起憋尿可手腕疼痛的病例有类似之处,因此采用化气行水、清肝安神治疗,药后憋尿即心慌病症很快恢复,此乃治病求本之妙也。二诊患者症状明显缓解,说明火邪减轻,膀胱气化功能逐步恢复,但患者腹部喜温,加用小茴香以温肾散寒。三诊时患者无心慌,火热之证基本痊愈,结合舌脉诊,考虑肝火所剩无几。火邪容易耗散正气,治疗后期予春泽汤以益气利水,配伍养血宁心、安神定悸之品巩固疗效。

验案二:

白某某,女,64岁。2020年12月8日初诊。主诉:心慌3个月。心慌,活动后明显,动则汗出,乏力,舌头发凉,心烦急躁,容易紧张,前胸发堵,周身酸痛,偶口苦,喜热食。入睡困难,容易醒,多梦,纳差,大便日1次,基本不成形,发黏,不畅,舌黯,苔白略厚,脉沉弦滑。中医诊断:心悸,辨证为心阳不足,心血亏虚,心神失养。治法:温通心阳,益气养血,安神定悸。方药:桂甘龙牡汤合天王补心丹加减。太子参20g,黄芪20g,桂枝10g,炙甘草10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,柏子仁15g,五味子10g,酸枣仁30g,茯神30g,制远志6g,黄芩10g,黄连6g,白芍15g,生地黄15g,麦冬15g,陈皮15g,炒白术15g,炒枳壳15g,竹茹15g,生姜10g。颗粒剂14剂,水冲服,早晚各1次。

2021年1月5日复诊:服药后心慌好转,胸闷减轻,仍周身酸痛、乏力,活动后易出汗,感觉脸发凉,睡眠欠佳,夜间易醒,醒后不易复睡,纳食改善,舌黯红,苔薄白,脉沉弦细。初诊方去竹茹,加防风15g,14剂继续服用以巩固治疗。

按:心悸病性多为本虚标实、虚实夹杂。本虚为气血阴阳不足,标实多为痰饮、瘀血、火热之邪等。心气血阴阳不足,心神失养,再合病邪扰心,心神被扰,则发为心悸。治疗当扶正祛邪,补益气血,调和阴阳,同时根据夹杂病邪性质或化痰饮,或活血化瘀,或清热化火,则使心神安,心悸宁。桂甘龙牡汤出自《伤寒论》,具有温补心阳、安神定悸之功效。主治心阳不足证,症见烦躁不安,心悸,畏寒肢冷,面色苍白,舌淡苔白,脉迟无力等。方以桂枝辛甘而温,既温振心阳,为温心通阳之要药,又温通血脉以畅血行,为君药。臣以甘草,一则补心气,合桂枝辛甘化阳,温补并行,是温补心阳的基本对药;二则健脾气,资中焦,使气血生化有源。龙骨、牡蛎重镇潜敛,安神定悸,令神志安静而烦躁可解,为佐药。四药合力,阳气得复,心神得安,心悸可止。

天王补心丹具有滋阴清热、养血安神之功效,主治阴虚血少,神志不安证。本方重在滋阴清热,养血安神。方中重用甘寒之生地黄,入心能养血,入肾能滋阴,故能滋阴养血,壮水以制虚火,为君药。麦冬滋阴清热,酸枣仁、柏子仁养心安神,当归补血润燥,共助生地滋阴补血,并养心安神,俱为臣药。茯苓、远志养心安神;人参补气以生血,并能安神益智;五味子之酸以敛心气,安心神,共为佐使药。桂甘龙牡汤与天王补心丹合方加减可补益气血阴阳,对于心气血不足,阴阳两虚所致心悸,可使心阳得复、心血得生、心神得安、心悸得止。

验案三:

王某,女,48岁。2020年12月11日初诊。主诉:阵发心慌1个月。患者近1个月来无明显诱因出现阵发性心慌,自诉“心神不宁”,睡眠差,入睡快,但容易醒,不易复睡,睡不实。既怕冷又怕热,晚上鼻塞,此次月经提前1周,量正常,前两天颜色发黑,有痛经,腰不酸。舌黯红,苔薄白,脉沉细弦。中医诊断:心悸,辨证为气血不足,心神不宁。治法:补益气血,养心安神定悸。方药:桂甘龙牡汤和天王补心丹加减。太子参15g,黄芪15g,桂枝10g,炙甘草10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,柏子仁15g,五味子10g,酸枣仁30g,茯神30g,远志6g,当归15g,白芍15g,生地黄12g,炒白术15g,黄芩15g,生姜6g。颗粒剂7剂,水冲服,早晚各1次。

2020年12月18日二诊:服药后心慌好转,偶有心慌发作,睡眠改善,晚上口干口渴,怕冷好转。纳可,大便正常。舌黯红,苔薄白,脉沉弦细。前方改桂枝为6g,加麦冬20g,北沙参20g,牡丹皮20g。颗粒剂7剂,服法同前。

2020年12月25日三诊:晚上口干口渴减轻,心慌偶有发生,较前明显好转,怕冷缓解,偶有烘热。纳眠可,大便不太成形。舌黯红,苔薄白,脉沉弦细。前方改桂枝为10g,去当归,加知母15g,珍珠母30g,百合20g。7剂继续口服。

按:心悸是因外感或内伤,致气血阴阳亏虚,心失所养;或痰饮、瘀血阻滞,心脉不畅,引起以心中急剧跳动,惊慌不安,甚则不能自主为主要临床表现。其发作特点多为发作性心慌不安,心跳剧烈,不能自主,或一过性、阵发性,或持续时间较长,或一日数次发作,或数日一次发作。常兼见胸闷气短,神疲乏力,头晕喘促,甚至不能平卧,严重者可出现晕厥。其脉象表现或数或迟,或乍疏乍数,并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。治疗当补其不足、损其有余,根据本虚标实性质进行辨证施治。本案患者为中年女性,素来体虚,复又到七七之年,气血日渐亏虚。心气不足无以推动血脉,阴血不足不能滋养心体,激发风邪,产生心悸。故治疗应注意气血双补,平息内风,恢复体内阴阳平衡。 +jKuSTtlgZgZbcQsbBRoaPlqMQ+0wI1b8fp1YMuf6Ka9YPeDZuUsTXZ3J3cVdS3r

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