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胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息而不能平卧的一种临床病证，病因可见外感邪气、饮食不节、劳倦内伤、情志失调等。胸痹病名最早出自《灵枢·本藏》：“肺小，则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”主要描述的是饮邪犯肺，肺气痹阻不通所导致的胸痹证。东汉张仲景在《黄帝内经》的基础上进一步发展创新，将胸痹和心痛联系到一起，并提出“阳微阴弦”的病机。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”指出上焦阳气不足，胸阳不振，下焦阴寒太甚，痰浊水饮寒邪上泛侵袭胸阳是胸痹的基本病机，也是临床辨治胸痹的基本思路。巢元方主张胸痹以虚为先，以寒邪为患，在人体正气不足的情况下，外感寒邪直中或者经他脏传变，侵袭于心均可发病。《诸病源候论》谓：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹”“心痛者，风冷邪气乘于心也，其痛发有死者，有不死者。”《圣济总录》提及：“卒心痛者，本于脏腑虚弱”“诸阳气虚，少阳之气逆，则阳虚而阴厥，至令心痛。”指出胸痹虚证是由于脏腑虚弱，阳气不足导致。《太平圣惠方》描述到“胸痹疼痛痰逆于胸心膈不利”，发展了痰邪致痹的理论。《玉机微义》记载：“气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛者。”强调虚而胸痹，虚者除气血不足以外，还可见阴虚、阳虚，虚是胸痹发生的根本。“夫心主诸阳，又主阴血，阳虚而邪盛者亦痛，因邪而阴、血凝注者亦痛，阴虚而邪盛者亦痛。”清代对于瘀血致病论讨论深入，王清任主张“突然胸痛，前方皆不应，用血府逐瘀汤一付痛立止”。唐容川在《血证论》也提及“心病血急宜去瘀为要”。综上所见，本虚标实是胸痹病机关键，临床虽以痰浊、血瘀、气滞等实性因素多见，但也不应忽视虚证存在，应当仔细辨证，灵活运用。
李某某，男，47岁。2018年8月8日初诊。主诉：反复胸闷、憋气十余年。十余年来患者反复阵发性胸闷、憋气，劳累后易发，发作时伴头痛、头胀。平素无明显怕冷怕热，脾气急，纳食可，睡眠较差，入睡困难，大便日1次，不成形、发黏。舌黯，苔白腻，脉沉弦。体格检查：血压120/80mmHg，心率75次/分，律齐，双下肢不肿。中医诊断：胸痹心痛，辨为痰浊瘀阻证。治法：豁痰行气，活血通络。方药：温胆汤合柴胡疏肝散、丹参饮加减。茯苓30g，陈皮10g，清半夏10g，炙甘草10g，枳实10g，竹茹15g，柴胡15g，炒枳壳15g，香附15g，川芎15g，赤芍15g，郁金15g，牡丹皮15g，栀子10g，苍术15g，厚朴15g，青皮10g，白芷10g，木香10g，丹参20g，砂仁10g，檀香10g。颗粒剂7剂，水冲服，早晚各1次。
2020年12月29日复诊：自述2年前服药后胸闷憋气明显好转，基本恢复正常，未再服药。近期又有胸闷、憋气，偶有前胸刺痛，感觉胸部上下不通，周身乏力，眠差，纳差，大便偶不成形、发黏，偶有腹泻。舌黯红，苔白厚腻，脉沉弦细。前方加瓜蒌20g，薤白15g，炒枳实10g。颗粒剂7剂，服法同前。
按：胸痹基本病机为胸中气机不畅，可与气滞、痰浊、血瘀等因素有关，且三者往往交叉混杂，部分患者可兼虚实夹杂，虚证可见气虚、血虚、心阳不足等。本案患者病程较长，肝主疏泄，肝郁日久，气机运行不畅，壅滞胸中，故见胸闷、憋气。气机失调，影响血液、水液运行，形成痰瘀，不痛则通，故见头胀痛，大便黏腻，舌黯，苔白腻。因此，治疗上以豁痰行气、活血通络为法。选方以温胆汤豁痰利气，柴胡疏肝散疏肝行气，疏通气机，丹参饮行气活血，三方合方，共达豁痰行气、活血通络止痛之功，因此，患者反复胸闷、憋气十余年，服7剂药症状即明显缓解，效果维持2年。
李某某，女，33岁。2021年1月8日初诊。主诉：阵发胸痛1个月。患者近1个月来反复发作胸痛，剑突上位置为主，为紧缩感，呈阵发性，严重时伴恶心，每于生气时容易发作。纳可，眠可，大便正常，日1次。月经量少，颜色黑，有血块，月经第1天腰酸痛，经前胸胀，爱发脾气，喜凉食。舌黯尖红，苔白略厚，脉沉弦滑。中医诊断：胸痹心痛，辨证为肝郁气滞血瘀。方药：柴胡疏肝散合丹参饮加减。柴胡15g，陈皮10g，川芎15g，赤芍15g，枳壳15g，香附15g，川楝子10g，延胡索15g，丝瓜络20g，王不留行15g，丹参30g，砂仁（后下）3g，檀香（后下）3g，郁金15g，牡丹皮20g，栀子10g，地黄15g，当归12g。饮片7剂，水煎服，早晚各1次。
按：胸痹心痛是由正气亏虚，饮食、情志、寒邪等引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。胸痹心痛的病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻，其病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切关系。因心主血脉的正常功能，有赖于肝主疏泄，脾主运化，肾藏精主水等功能正常。其病性有虚实两方面，常为本虚标实，虚实夹杂，虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚，尤以气虚、阳虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可交互为患，其中又以血瘀、痰浊多见。本案患者胸痛发作与情绪直接相关，肝郁气滞，气滞血瘀，气机不畅，不通则痛，因此，治疗以疏肝理气，活血化瘀止痛为法，方选柴胡疏肝散合丹参饮治疗。
薄某某，女，39岁。2020年11月27日初诊。主诉：阵发胸痛1个月。患者近1个月来反复发作胸痛，呈阵发性，持续时间短暂，偶有刺痛，工作压力大，爱发脾气，无明显怕冷怕热，荨麻疹。月经提前1周左右，量偏少，开始时颜色为棕色，有血块，痛经，无腰酸。舌黯红，苔淡黄薄腻，脉沉弦涩。既往有荨麻疹病史。对羊肉、豆类过敏。中医诊断：胸痹心痛，辨证为气滞血瘀。治法：活血化瘀止痛。方药：血府逐瘀汤加味。柴胡15g，枳壳15g，赤芍15g，炙甘草10g，桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎15g，生地黄15g，桔梗10g，牛膝15g，防风12g，川楝子10g，延胡索15g，牡丹皮20g，地骨皮20g，白鲜皮15g。颗粒剂7剂，水冲服，早晚各1次。
2020年12月9日二诊：药后胸痛明显好转，着凉、紧张时容易出现荨麻疹，纳眠可，大便正常，偏怕冷。舌黯红，苔薄白，脉沉弦细。初诊方去桔梗、牛膝、川楝子、延胡索，加桂枝9g，白芍20g，生姜6g，海桐皮15g，海风藤15g，青风藤15g，钩藤20g，荆芥12g，蝉蜕10g，墨旱莲15g。颗粒剂14剂，服法同前。
2021年1月13日三诊：药后胸痛明显好转，荨麻疹明显减少，晚上偶出现荨麻疹，纳眠可，大便正常。本月月经周期25天，痛经较前好转。舌黯红，苔薄白，脉沉弦细。继续前方服用巩固。
按：血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，其主要作用为活血化瘀通络。本案患者胸痛为短暂性刺痛，与工作压力大、情绪有关系，当属气滞血瘀所致气机不畅、不通则痛。气滞引起疼痛多为窜痛、疼痛部位不固定，血瘀疼痛多为固定不移、痛有定处，性质可为刺痛。因此该患者选用血府逐瘀汤治疗效果显著。另外，本案有反复发作的荨麻疹，加用五皮五藤饮治疗，取得一定效果。五皮五藤饮为张炳厚老师治疗皮肤病的常用方剂，原方组成：牡丹皮、白鲜皮、海桐皮、地骨皮、桑白皮、海风藤、天仙藤、夜交藤、双钩藤、青风藤，全方以皮达皮，利水消肿，以藤达络，祛风活血，止痒消疹，临床用于皮肤、关节、肌肉疾病，常常取得较好效果，试用确有实效。