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第四节
胸痹

一、概述

胸痹是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息而不能平卧的一种临床病证,病因可见外感邪气、饮食不节、劳倦内伤、情志失调等。胸痹病名最早出自《灵枢·本藏》:“肺小,则少饮,不病喘喝;肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气。”主要描述的是饮邪犯肺,肺气痹阻不通所导致的胸痹证。东汉张仲景在《黄帝内经》的基础上进一步发展创新,将胸痹和心痛联系到一起,并提出“阳微阴弦”的病机。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”指出上焦阳气不足,胸阳不振,下焦阴寒太甚,痰浊水饮寒邪上泛侵袭胸阳是胸痹的基本病机,也是临床辨治胸痹的基本思路。巢元方主张胸痹以虚为先,以寒邪为患,在人体正气不足的情况下,外感寒邪直中或者经他脏传变,侵袭于心均可发病。《诸病源候论》谓:“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则胸痹”“心痛者,风冷邪气乘于心也,其痛发有死者,有不死者。”《圣济总录》提及:“卒心痛者,本于脏腑虚弱”“诸阳气虚,少阳之气逆,则阳虚而阴厥,至令心痛。”指出胸痹虚证是由于脏腑虚弱,阳气不足导致。《太平圣惠方》描述到“胸痹疼痛痰逆于胸心膈不利”,发展了痰邪致痹的理论。《玉机微义》记载:“气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者,皆虚痛者。”强调虚而胸痹,虚者除气血不足以外,还可见阴虚、阳虚,虚是胸痹发生的根本。“夫心主诸阳,又主阴血,阳虚而邪盛者亦痛,因邪而阴、血凝注者亦痛,阴虚而邪盛者亦痛。”清代对于瘀血致病论讨论深入,王清任主张“突然胸痛,前方皆不应,用血府逐瘀汤一付痛立止”。唐容川在《血证论》也提及“心病血急宜去瘀为要”。综上所见,本虚标实是胸痹病机关键,临床虽以痰浊、血瘀、气滞等实性因素多见,但也不应忽视虚证存在,应当仔细辨证,灵活运用。

二、验案举例

验案一:

李某某,男,47岁。2018年8月8日初诊。主诉:反复胸闷、憋气十余年。十余年来患者反复阵发性胸闷、憋气,劳累后易发,发作时伴头痛、头胀。平素无明显怕冷怕热,脾气急,纳食可,睡眠较差,入睡困难,大便日1次,不成形、发黏。舌黯,苔白腻,脉沉弦。体格检查:血压120/80mmHg,心率75次/分,律齐,双下肢不肿。中医诊断:胸痹心痛,辨为痰浊瘀阻证。治法:豁痰行气,活血通络。方药:温胆汤合柴胡疏肝散、丹参饮加减。茯苓30g,陈皮10g,清半夏10g,炙甘草10g,枳实10g,竹茹15g,柴胡15g,炒枳壳15g,香附15g,川芎15g,赤芍15g,郁金15g,牡丹皮15g,栀子10g,苍术15g,厚朴15g,青皮10g,白芷10g,木香10g,丹参20g,砂仁10g,檀香10g。颗粒剂7剂,水冲服,早晚各1次。

2020年12月29日复诊:自述2年前服药后胸闷憋气明显好转,基本恢复正常,未再服药。近期又有胸闷、憋气,偶有前胸刺痛,感觉胸部上下不通,周身乏力,眠差,纳差,大便偶不成形、发黏,偶有腹泻。舌黯红,苔白厚腻,脉沉弦细。前方加瓜蒌20g,薤白15g,炒枳实10g。颗粒剂7剂,服法同前。

按:胸痹基本病机为胸中气机不畅,可与气滞、痰浊、血瘀等因素有关,且三者往往交叉混杂,部分患者可兼虚实夹杂,虚证可见气虚、血虚、心阳不足等。本案患者病程较长,肝主疏泄,肝郁日久,气机运行不畅,壅滞胸中,故见胸闷、憋气。气机失调,影响血液、水液运行,形成痰瘀,不痛则通,故见头胀痛,大便黏腻,舌黯,苔白腻。因此,治疗上以豁痰行气、活血通络为法。选方以温胆汤豁痰利气,柴胡疏肝散疏肝行气,疏通气机,丹参饮行气活血,三方合方,共达豁痰行气、活血通络止痛之功,因此,患者反复胸闷、憋气十余年,服7剂药症状即明显缓解,效果维持2年。

验案二:

李某某,女,33岁。2021年1月8日初诊。主诉:阵发胸痛1个月。患者近1个月来反复发作胸痛,剑突上位置为主,为紧缩感,呈阵发性,严重时伴恶心,每于生气时容易发作。纳可,眠可,大便正常,日1次。月经量少,颜色黑,有血块,月经第1天腰酸痛,经前胸胀,爱发脾气,喜凉食。舌黯尖红,苔白略厚,脉沉弦滑。中医诊断:胸痹心痛,辨证为肝郁气滞血瘀。方药:柴胡疏肝散合丹参饮加减。柴胡15g,陈皮10g,川芎15g,赤芍15g,枳壳15g,香附15g,川楝子10g,延胡索15g,丝瓜络20g,王不留行15g,丹参30g,砂仁(后下)3g,檀香(后下)3g,郁金15g,牡丹皮20g,栀子10g,地黄15g,当归12g。饮片7剂,水煎服,早晚各1次。

按:胸痹心痛是由正气亏虚,饮食、情志、寒邪等引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉,以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛,或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感;重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅,甚至喘促,惊恐不安,面色苍白,冷汗自出等。胸痹心痛的病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻,其病位在心,但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切关系。因心主血脉的正常功能,有赖于肝主疏泄,脾主运化,肾藏精主水等功能正常。其病性有虚实两方面,常为本虚标实,虚实夹杂,虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚,尤以气虚、阳虚多见;实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀,并可交互为患,其中又以血瘀、痰浊多见。本案患者胸痛发作与情绪直接相关,肝郁气滞,气滞血瘀,气机不畅,不通则痛,因此,治疗以疏肝理气,活血化瘀止痛为法,方选柴胡疏肝散合丹参饮治疗。

验案三:

薄某某,女,39岁。2020年11月27日初诊。主诉:阵发胸痛1个月。患者近1个月来反复发作胸痛,呈阵发性,持续时间短暂,偶有刺痛,工作压力大,爱发脾气,无明显怕冷怕热,荨麻疹。月经提前1周左右,量偏少,开始时颜色为棕色,有血块,痛经,无腰酸。舌黯红,苔淡黄薄腻,脉沉弦涩。既往有荨麻疹病史。对羊肉、豆类过敏。中医诊断:胸痹心痛,辨证为气滞血瘀。治法:活血化瘀止痛。方药:血府逐瘀汤加味。柴胡15g,枳壳15g,赤芍15g,炙甘草10g,桃仁10g,红花10g,当归15g,川芎15g,生地黄15g,桔梗10g,牛膝15g,防风12g,川楝子10g,延胡索15g,牡丹皮20g,地骨皮20g,白鲜皮15g。颗粒剂7剂,水冲服,早晚各1次。

2020年12月9日二诊:药后胸痛明显好转,着凉、紧张时容易出现荨麻疹,纳眠可,大便正常,偏怕冷。舌黯红,苔薄白,脉沉弦细。初诊方去桔梗、牛膝、川楝子、延胡索,加桂枝9g,白芍20g,生姜6g,海桐皮15g,海风藤15g,青风藤15g,钩藤20g,荆芥12g,蝉蜕10g,墨旱莲15g。颗粒剂14剂,服法同前。

2021年1月13日三诊:药后胸痛明显好转,荨麻疹明显减少,晚上偶出现荨麻疹,纳眠可,大便正常。本月月经周期25天,痛经较前好转。舌黯红,苔薄白,脉沉弦细。继续前方服用巩固。

按:血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》,其主要作用为活血化瘀通络。本案患者胸痛为短暂性刺痛,与工作压力大、情绪有关系,当属气滞血瘀所致气机不畅、不通则痛。气滞引起疼痛多为窜痛、疼痛部位不固定,血瘀疼痛多为固定不移、痛有定处,性质可为刺痛。因此该患者选用血府逐瘀汤治疗效果显著。另外,本案有反复发作的荨麻疹,加用五皮五藤饮治疗,取得一定效果。五皮五藤饮为张炳厚老师治疗皮肤病的常用方剂,原方组成:牡丹皮、白鲜皮、海桐皮、地骨皮、桑白皮、海风藤、天仙藤、夜交藤、双钩藤、青风藤,全方以皮达皮,利水消肿,以藤达络,祛风活血,止痒消疹,临床用于皮肤、关节、肌肉疾病,常常取得较好效果,试用确有实效。 3zNjKLZ4GErfN3MINpmsVbaNHIBqjZ9WOryyPvS7TT1D2H9ILkPJeup5t/cQocYL

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