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第三节
失眠

一、概述

失眠是临床中最常见的睡眠障碍,可分为入睡困难、夜间易醒而难以复睡、早醒等。失眠在《黄帝内经》中称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”,并认为失眠原因主要有两种:一是其他病证影响,如咳嗽、呕吐、腹满等,使人不得安卧;二是气血阴阳失和,使人不能寐。《素问·病能论》曰:“人有卧而有所不安者,何也?……脏有所伤及,精有所寄,则安,故人不能悬其病也。”《素问·逆调论》还记载有“胃不和则卧不安”,是指“阳明逆不得从其道”“逆气不得卧,而息有音者”,后世医家延伸为凡脾胃不和、痰湿、食滞内扰,以致寐寝不安者均属于此。《难经》最早提出“不寐”这一病名,《难经·四十六难》认为老人不寐的病机为“血气衰,肌肉不滑,荣卫之道涩,故昼日不能精,夜不得寐也”。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠。张景岳《景岳全书·不寐》较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法,“寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,广由营气之不足耳”,还认为“饮浓茶则不寐,心有事亦不寐者,以心气之被伐也”。《景岳全书·不寐·论治》中指出:“无邪而不寐者……宜以养营气为主治……即有微痰微火皆不必顾,只宜培养气血,血气复则诸症自退,若兼顾而杂治之,则十曝一寒,病必难愈,渐至元神俱竭而不可救者有矣。”“有邪而不寐者,去其邪而神自安也。”《医宗必读·不得卧》将失眠原因概括为“一曰气盛,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停,一曰胃不和”5个方面。《医效秘传·不得眠》将病后失眠病机分析为:“夜以阴为主,阴气盛则目闭而安卧,若阴虚为阳所胜,则终夜烦扰而不眠也。心藏神,大汗后则阳气虚,故不眠。心主血,大下后则阴气弱,故不眠,热病邪热盛,神不精,故不眠。新瘥后,阴气未复,故不眠。若汗出鼻干而不得眠者,又为邪入表也。”因此,失眠的病机可归纳为阳不入阴,阴阳失调,营卫不和,脏腑失衡。

二、验案举例

验案一:

郝某某,女,51岁。2020年1月7日初诊。主诉:眠差十余天。患者十余天来,睡眠差,入睡可,但多梦易醒,常凌晨3~4点醒,醒后不易复睡,口中发涩,舌头发木,偶夜里自觉闹心、心慌,平素容易生气。纳食不佳,大便1~2天一次,不成形、发黏、排便费力。舌黯尖红,苔薄白腻,脉沉弦细滑。中医诊断:不寐,辨证为痰热扰神,心脾两虚。治法:清热化痰,补益心脾安神。方药:柴芩温胆汤合酸枣仁汤、安神定志丸加减。柴胡15g,黄芩15g,法半夏10g,生姜10g,茯苓30g,陈皮10g,枳实15g,竹茹15g,苍术15g,厚朴15g,瓜蒌30g,黄连6g,酸枣仁30g,茯神30g,远志10g,神曲15g,太子参20g,生龙骨30g,生牡蛎30g。7剂,水冲服,早晚各1次。

2020年1月14日复诊:药后睡眠明显好转,每日基本能睡到凌晨5点,多梦,乏力,无口苦,口发涩,纳食不佳,大便较前成形,仍有排不净感。舌黯尖红,苔淡黄腻略厚,脉沉弦细滑。初诊方加石菖蒲15g,藿香10g。14剂,水冲服,早晚各1次,继续巩固治疗。随访半年,患者睡眠维持较佳。

按:本案患者由于情志不舒,郁怒伤肝,疏泄失常,气机受阻,气血津液聚而成痰。肝气亢盛,郁而化火,痰火胶着,上扰于心,心神不安,诱发多梦易醒的症状。闹心、心慌,舌黯尖红,苔薄白腻,脉沉弦细滑,均为痰热扰神之症。因此治疗上以清火化痰为主,辅以养心安神。徐春甫在《古今医统大全·不寐候》详细描述痰火不寐的病机,“痰火扰心,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁,而致不寐者多矣。有因肾水不足,真阴不升而心阳独亢,亦不得眠。有脾倦火郁,夜卧遂不疏散,每至五更随气上升而发躁,便不成寐,此宜快脾发郁,清痰抑火之法也”。指出由于情志失调,心肾不交,脾虚气郁,导致气郁化火或心阳亢盛,火热炼液为痰。主张补脾发郁、清痰抑火为治疗大法,强调养血安神,防止病情反复发作。

验案二:

关某某,女,64岁。2019年7月31日初诊。主诉:失眠40年。患者40年来失眠,睡眠不佳,每晚睡3~5小时,梦不多,自汗,恶心,爱打嗝,口中有异味,纳佳,大便稀、不黏,偶小腹胀痛。舌黯红,苔淡黄厚腻满布,脉沉弦滑。中医诊断:失眠,辨证为肝胃郁热证。治法:清化痰热,和中安神。方药:柴芩温胆汤合栀子豉汤加味。柴胡15g,黄芩15g,法半夏10g,茯苓20g,炒白术15g,陈皮10g,炙甘草10g,竹茹15g,葛根15g,黄连6g,栀子10g,淡豆豉10g,山药20g,莲子肉20g,炒白扁豆20g,苍术15g,姜厚朴9g,广藿香10g。7剂,水冲服,早晚各1次。

2019年8月5日二诊:药后睡眠改善,恶心好转,纳佳,仍自汗,偶有前胸灼热感和左胁下窜痛,大便较前成形。舌淡红,苔薄淡黄,脉沉弦滑。初诊方去藿香,加连翘15g,川楝子10g,延胡索15g。7剂,水冲服,早晚各1次。

2019年8月14日三诊:睡眠明显好转,恶心、胁肋窜痛消失,自汗减轻,偶有前胸灼热感,耳鸣,咽部发黏,感觉有痰,纳佳,大便不规律。舌黯红,苔白厚腻,脉沉弦滑。二诊方去川楝子、延胡索,加当归15g,白芍15g,炒薏苡仁20g,钩藤15g,牡丹皮20g。7剂,水冲服,早晚各1次。

2021年1月6日四诊:自述2019年就诊3次服药后睡眠明显好转,近1年余睡眠基本正常,每夜能睡6~7个小时。2020年10月至就诊时再次出现睡眠障碍,继续以柴芩温胆汤合酸枣仁汤治疗。

按:失眠的病因以情志、饮食或气血亏虚等内伤病因居多,由这些病因引起心、肝、胆、脾、胃、肾的气血失和,阴阳失调,其基本病机以心血虚、胆虚、脾虚、肾阴亏虚进而导致心失所养及由心火偏亢、肝郁、痰热、胃失和降进而导致心神不安两方面为主。其病位在心,但与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。失眠虚证多由心脾两虚,心虚胆怯,阴虚火旺,引起心神失养所致。失眠实证则多由心火炽盛,肝郁化火,痰热内扰,引起心神不安所致。本案患者失眠病程较长,表现为口气重、舌质红、苔黄厚腻等一片中焦郁热之象,是为肝郁化火,痰热内扰,引起心神不安,故选用柴芩温胆汤合栀子豉汤加味,治疗不足一月,40年的失眠顽疾竟得以缓解。

验案三:

王某某,男,25岁。2021年1月8日初诊。主诉:失眠4年余。患者4年前刚毕业时因思虑睡眠变差,入睡困难,多梦,眠浅容易醒,不易复睡,每晚睡3~4个小时,服安神补脑液效果不明显。怕热,夏天容易出汗,易急躁,喜热食,无胃脘不适,纳食可,大便正常,日一行。舌黯红,苔腻微黄略厚,脉沉弦细。中医诊断:失眠,辨证为痰热内扰,心神不宁。治法:清热化痰,养心安神。方药:芩连温胆汤合酸枣仁汤加减。黄芩12g,黄连6g,茯苓20g,陈皮15g,法半夏10g,炒枳实15g,竹茹15g,白芍15g,麦冬20g,生地黄15g,柏子仁15g,酸枣仁50g,茯神30g,远志10g,首乌藤30g,煅磁石30g,百合30g,知母15g。7剂,水冲服,早晚各1次。

按:本案患者是青年男性,思虑日久伤脾,脾虚生痰,痰蕴化热,痰热扰神,心神不宁,导致失眠。《素问·逆调论》曰:“胃不和则卧不安。”脾胃位属中焦,升降阴阳,交通气机,是全身气机之枢纽。脾在志为思,思虑日久伤及脾脏,导致脾气虚。

脾虚则中焦气机斡旋不利,运化失常,水液代谢失调,聚而成痰,痰郁日久化热,形成痰热,扰动心神,出现失眠。《景岳全书·不寐》引用徐东皋所言:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者多矣。”故治疗以清热化痰安神为法,选用芩连温胆汤清热燥湿化痰,酸枣仁汤养心安神,使邪去神安,则不寐自愈。

附言:

温胆汤是《备急千金要方》中的名方,主要用来治疗“大病后虚烦不得眠”。原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。到了宋代,在陈无择所著的《三因极一病证方论》中,于温胆汤原方基础上加入茯苓、大枣二味,但目前临床上一般不用大枣。《医宗金鉴·删补名医方论》认为本方主治“热呕吐苦,虚烦,惊悸不眠,痰气上逆”,并在《伤寒心法要诀·汇方》中以歌诀形式概括其主症为“口苦呕涎烦惊悸”。关于温胆汤可从以下5个方面认识。

(1)方名考:从温胆汤的药物组成来看,本方属于化痰清热、和肝胆、除虚烦、定惊悸的方剂,作用在于清而不在于温,与温寒暖胆的方剂明显有别。那为什么不把本方叫做“清胆汤”,反而叫“温胆汤”呢?中医认为肝属刚脏,性喜条达而忌抑郁,胆喜宁静而恶烦扰。《备急千金要方》说“胆腑者,主肝也。肝合气于胆,胆者中清之腑也”,可见肝胆在生理上是相互沟通的。由于肝胆之气具有生、升的特点,以舒畅条达为平,古人将肝胆之气比类春气之温和,温则胆气才能条达。如果痰热邪气客于肝胆,则肝胆失其温和则发病。欲复其性,必先去其痰热,痰热去则胆气自和而温,因此用“温胆汤”作为方剂的命名。

(2)温胆汤证的病机概括起来可以分为以下几方面。①情志因素:凡七情所伤,如恼怒、抑郁、思虑不决等,都能影响肝胆而使气机不利,不能顺其生长发陈之性,于是木气郁而土气不达,土气不达则易生痰湿;气郁日久则化热,痰与热因气郁而交阻,则内扰肝胆为患。②饮食内伤:如嗜食肥甘厚味,以致素体痰湿壅盛,日久蕴而化热,内犯肝胆而成疾。

(3)外邪所伤:如外受湿热,或被暑湿所伤,或大病后痰饮未消,余热未尽,痰热扰于肝胆而为病。

总之,痰壅气郁,肝胆失于疏泄,久而化热生火,以致痰、气、火三者交郁,就形成了“温胆汤”证。

(4)温胆汤临床运用十分广泛,涉及多种病证,其主要脉证是:头目眩晕或疼痛,失眠,心烦,恶心,呕吐,心悸,胸胁胀满或疼痛,胆怯易惊。舌质红绛,舌体胖大,苔黄白而腻,脉弦滑或数。其主症分析如下:肝胆风火相煽,夹痰热上扰,壅闭清阳之位,故头目眩晕或疼痛;肝胆气郁而失于决断,神魂无主,所以心悸而善惊;痰热内扰心神则烦躁不宁,失眠而多梦不安;木郁土壅,脾胃升降失常,往往出现泛恶欲吐,纳呆;肝胆气郁,使其经脉不利,则胸胁胀满或疼痛。此外,痰为百病之母,更兼火性肆虐,病在少阳,枢机不利,气机升降出入失常,各种兼夹证比较多见,或夹湿热,或夹食滞,或夹阳亢,或夹风阳入络等证。

(5)临床运用:温胆汤加减得当,一定要掌握其加减变化的基本规律,临床上可治疗多种病证而取效。①柴芩温胆汤:治疗少阳气郁化火,经气不利较严重者,如胸胁苦满或疼痛,口苦,目赤,偏头痛或气窜作痛等,加柴胡、黄芩,布达少阳气郁,发越少阳火郁,而能利少阳枢机。若胁下痞硬,加生牡蛎、川楝子;胸胁疼痛引背者,则加片姜黄、南红花。②黄连温胆汤:治疗痰热扰心而热势较重,以心烦不安或失眠为主。火热重者再加黄芩,以清泄胆腑火热之邪。③归芍温胆汤:治疗少阳痰热而兼阴血亏虚。肝为藏血之脏,体阴而用阳。气郁化火,最易耗损肝血,血虚不荣则见头皮或肢体麻木,肢体拘急痉挛或肢颤,或周身窜痛,舌质红绛少苔或有裂纹,加当归、白芍滋养肝血;若女性患者头晕或头痛以月经期为甚,上方再加白薇、党参;头胀痛者加夏枯草,巅顶头痛加川芎、刺蒺藜,后脑痛加桂枝;阴虚严重而舌质光绛者,可加生地黄或乌梅。④龙牡温胆汤:治疗胆气虚怯,心神不宁所致的惊怖而夜寐不安。加龙骨、牡蛎可以敛神定志,同时加大茯苓剂量,以加强其安神的功效。严重者,可再加夜合花、首乌藤与龙齿。⑤桃红温胆汤:治疗少阳痰热而兼有血瘀脉阻,出现神呆或健忘,舌质有瘀斑,加桃仁、红花活血化瘀而通利血脉,严重者可再加川芎、赤芍。⑥丹栀温胆汤:治疗痰热内蕴,少阳相火郁勃,出现心烦不安或烦热汗出等,加牡丹皮、栀子以泄少阳相火。若五心烦热,加知母、黄柏;午后低热或盗汗加青蒿、地骨皮。⑦郁蒲温胆汤:治疗痰热蕴于胸膈,痹阻气机而见胸闷胸痛等,加郁金、石菖蒲豁痰利气以开痹。若善太息或心中懊恼者,加佛手、香附,由于痰湿上蒙心窍而出现神呆不语或语言不利者,也可加此二味豁痰开窍,严重者加远志、珍珠母、胆南星、天竺黄等。⑧苍柏温胆汤:治疗痰热夹湿热下注,而见腰膝疼痛,尿黄短不利,妇女带下多等,加苍术、黄柏清下焦湿热。带下黄秽加土茯苓、椿根皮;湿邪重而厌食油腻者,加茵陈、滑石。⑨黛蛤温胆汤:治疗少阳痰热,相火郁勃而扰心犯肺,出现躁烦神狂多梦,或咳嗽痰多者,加青黛、海蛤壳清肝凉血,涤痰化结。痰多加瓜蒌子、枇杷叶;吐痰不爽加海浮石。⑩羚钩温胆汤:治疗少阳痰热而夹肝阳上亢动风,眩晕耳鸣或昏仆,腰膝酸软,或肢麻、肢颤,加羚羊角、钩藤平息肝风。11蚕蝎温胆汤:治疗痰热动风入络而见肢体麻木,项强疼痛或肢体拘急痉挛,加全蝎、僵蚕虫类搜剔之品以通经活络。12硝黄温胆汤:治疗少阳痰热而夹有胃家实滞,症见腹胀满,大便干结或不爽,加大黄、芒硝或风化硝通腑泄热,以和胃气。以上所举的12种兼夹证,常常伴随着主证而出现,主证与兼证在病机上有着内在的联系,如果能将以上所说的各种证治规律及特点熟记于心中,临证时审察病机之所变、病证之所偏重而加减变化不拘一格,则用方投药,多能取效。

验案四:

刘某,女,48岁,2020年10月21日初诊。主诉:眠差1年。患者睡眠差1年,容易心烦急躁,后背疼痛,足心热,睡觉时脚盖不住被子,纳一般,大便1~3天1次,不干,偶费力。舌黯红,苔薄白,脉沉弦细。既往有高血压4年余,现服药控制,效果尚可。甲状腺结节术后1年余。查体:血压120/80mmHg。中医诊断:失眠,辨证为心肝火旺。治法:疏肝清热,养心安神。方药:加味逍遥丸合甘麦大枣汤。当归15g,白芍15g,川芎10g,生地黄15g,柴胡15g,炒枳壳15g,赤芍15g,牡丹皮15g,栀子10g,淡豆豉10g,黄连6g,黄柏6g,浮小麦30g,炙甘草10g,大枣15g,陈皮15g,女贞子15g,墨旱莲15g,酸枣仁30g,茯神30g,远志10g,知母15g,生姜6g。颗粒剂,14剂,水冲服,早晚各1次。

2020年11月4日二诊:药后睡眠略改善,服用艾司唑仑片后睡眠可,仍多梦,容易心烦燥热,晨起口苦,足心热好转,纳可,大便日一次。舌尖红,苔白略厚,脉沉弦细。改为芩连温胆汤合酸枣仁汤加减,方药:黄芩15g,黄连6g,茯苓20g,陈皮15g,法半夏9g,炙甘草10g,炒枳实15g,竹茹15g,酸枣仁50g,茯神30g,远志10g,百合30g,知母15g,生龙骨30g,生牡蛎30g,浮小麦30g,大枣15g,生姜6g,栀子10g,淡豆豉10g。颗粒剂14剂,水冲服,早晚各1次。

2020年11月18日三诊:睡眠仍不理想,多梦容易醒,心烦好转,晨起口干口苦,大便不畅。舌红,苔黄厚腻,脉沉弦细滑。二诊方改黄连为10g,加麦冬15g,生地黄20g,淡竹叶12g,莲子心10g。14剂,水冲服,早晚各1次。

2020年12月2日四诊:睡眠改善,每晚能睡6个小时,偶有后背前胸闷痛,晨起仍口苦。纳可,大便较前通畅。舌淡红,苔白厚腻,脉沉弦滑。二诊方加枳壳15g,桔梗10g,颗粒剂14剂,水冲服,早晚各1次。

按:本案患者为中年女性,平素肝火旺盛,脾气急躁。现又及七七之年,肝经气血日渐亏虚,阴虚无法制约阳气,肝火上炎,母病及子,引动心火,导致心肝火旺,心神扰动,出现失眠。治以疏肝清热、养心安神。方选加味逍遥丸合甘麦大枣汤加减。方中黄连、黄柏清泻心肝之火;当归、白芍、生地黄养血柔肝;柴胡、枳壳、陈皮疏肝行气,气行则痰散;赤芍、川芎清热活血,栀子、淡豆豉清热除烦;浮小麦、炙甘草、大枣养心阴,安心神;生姜少少予之,防止寒凉太过伤胃;女贞子、墨旱莲补益肝肾;酸枣仁、茯神、远志养心安神。患者足心热,有阴虚火旺之势,知母、牡丹皮清虚热。二诊患者舌苔变厚,考虑内热太盛,煎灼水液成痰,改用芩连温胆汤合酸枣仁汤加减,以清热化痰,养阴安神。三诊患者有口干的阴伤症状,火势仍旺,故加大黄连用量,并加用淡竹叶、莲子心增强清心泻火力度,麦冬、生地黄清养心肝之阴。四诊患者睡眠明显改善,说明火热之势减轻,偶有胸闷情况,加用枳壳、桔梗通畅气机。

验案五:

张某某,男,37岁。2020年12月22日初诊。主诉:眠差2个月。患者近2个月来眠差,容易醒,多梦,睡眠浅,容易心烦急躁,口气重,偶口干,喜热食,既怕冷也怕热,掉头发多,头发油,腰部怕凉,纳可,大便成形,发黏,排便痛快。舌黯红,苔白略厚,脉沉弦滑。中医诊断:失眠,辨证为心肾不交,痰热扰心。治法:交通心肾,清热化痰安神。方药:黄连阿胶汤合交泰丸、温胆汤加减。黄芩15g,黄连6g,白芍20g,生地黄15g,阿胶6g,茯苓20g,陈皮15g,法半夏10g,炒枳实15g,竹茹15g,炒白术15g,肉桂6g,生姜10g,酸枣仁30g,茯神30g,远志6g,太子参20g,杜仲20g。颗粒剂7剂,水冲服,早晚各1次。

2020年12月29日复诊:药后睡眠改善,口气减轻,腰部怕凉,爱出汗,纳可。舌黯红,苔薄白,脉沉弦细滑。初诊方加黑顺片5g,白薇15g,生龙骨30g,生牡蛎30g。颗粒剂14剂,水冲服,早晚各1次。

按:失眠虚证多由心脾两虚,心虚胆怯,阴虚火旺,引起心神失养所致;实证则多由心火炽盛,肝郁化火,痰热内扰,引起心神不安所致。失眠久病可表现为虚实兼夹。本案患者由于上焦心火旺盛,神无所依,导致失眠多梦,心烦。心火独亢,不能下降温养肾水,导致心肾不交,心火旺,肾阴阳两虚之象。患者大便黏腻,头发油滑,舌苔厚,又有痰邪之象,属于虚实夹杂,本虚标实之证。因此选用黄连阿胶汤合交泰丸、温胆汤以交通心肾,清热化痰安神。黄连阿胶汤出自《伤寒论》,交泰丸源自《韩氏医通》,两者均是治疗心肾不交的名方,临床症见心悸、失眠、眩晕、耳鸣、健忘、五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软、遗精带下等。但其病机稍有差别,黄连阿胶汤的病机是肾阴不足,阴虚火旺,交泰丸的病机是相火不足,心火独亢。临床常将两方合用,以调整心肾阴阳及水火失调。

验案六:

王某某,女,32岁,2019年1月21日初诊。主诉:眠差5年余。患者2014年生产时出血量较大,之后出现眠差,入睡难,需服用助眠药方能入睡,严重时彻夜不眠,伴腰痛、腰酸,手足凉,全身恶风寒,时有头晕、偏头痛,胁肋部及胃脘胀满,无烧心反酸,纳食少,喜热食,大便不成形,日2次,尿频,伴尿痛,时有心慌,气短,晨起口干。月经周期延长,带经时间延长,量少,色黯,无痛经。舌苔白,中根部苔厚,脉沉细数。有多囊卵巢综合征病史。平素血压(80~90)/50mmHg。中医诊断:失眠,辨证为心脾两虚,肾阴虚,心肾不交。治法:补益心脾,交通心肾,安神定志。方药:炙黄芪40g,红参20g,炙甘草12g,炒白术30g,黄连6g,阿胶(烊化)12g,熟地黄20g,炒酸枣仁60g,柏子仁20g,珍珠母(先煎)20g,紫贝齿(先煎)40g,焦三仙40g,远志10g,茯神15g,首乌藤15g,朱砂粉(冲服)0.5g,广木香10g,茵陈12g。7剂,水煎服,早晚各1次。

2019年1月24日复诊:自述服药2天后,失眠、心慌、气短、手足凉均好转,大便不成形好转,纳差好转,腰酸好转,自觉服药后身发热,饭后汗出,仍有右胁肋胀痛,口干,眼睛干涩,乳房胀痛。舌苔淡黄,根有剥脱,脉弦细沉。初诊方去炒白术、广木香、首乌藤;加木瓜30g,茯苓皮30g,汉防己30g,厚朴20g,夜明砂(包煎)6g。14剂,水煎服,早晚各1次。

按:本案患者为育龄期女性,既往有大出血病史,出血后开始出现眠差,甚至彻夜不眠的情况。血能载气,气血养心神,大出血导致气随血脱,使气血双亏,神无所养,从而出现失眠。辨证为心脾两虚。此外,患者腰酸属肾虚易辨,手足凉、恶风寒容易辨为阳虚,然据晨起口干,辨为肾阴虚,心肾不交。方中虽无温阳、通阳之品,经补益心脾、交通心肾、安神定志治疗后,患者失眠好转,同时手足凉、恶风寒明显缓解,说明患者手足凉为气血不足、阳气不达,而非真阳虚也。全方共奏补益心脾、交通心肾、安神定志之效,服药2剂即显效,说明辨证恰当,治疗准确。 kahI/icTN8Q+D6dkPk3CSZ/rr9v0W7BWviGBhw2vGMwfSjdYzLjYLFpouvzJUw/7

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