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失眠是临床中最常见的睡眠障碍，可分为入睡困难、夜间易醒而难以复睡、早醒等。失眠在《黄帝内经》中称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，并认为失眠原因主要有两种：一是其他病证影响，如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧；二是气血阴阳失和，使人不能寐。《素问·病能论》曰：“人有卧而有所不安者，何也？……脏有所伤及，精有所寄，则安，故人不能悬其病也。”《素问·逆调论》还记载有“胃不和则卧不安”，是指“阳明逆不得从其道”“逆气不得卧，而息有音者”，后世医家延伸为凡脾胃不和、痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。《难经》最早提出“不寐”这一病名，《难经·四十六难》认为老人不寐的病机为“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠。张景岳《景岳全书·不寐》较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气之不足耳”，还认为“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也”。《景岳全书·不寐·论治》中指出：“无邪而不寐者……宜以养营气为主治……即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣。”“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”《医宗必读·不得卧》将失眠原因概括为“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”5个方面。《医效秘传·不得眠》将病后失眠病机分析为：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠，热病邪热盛，神不精，故不眠。新瘥后，阴气未复，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又为邪入表也。”因此，失眠的病机可归纳为阳不入阴，阴阳失调，营卫不和，脏腑失衡。
郝某某，女，51岁。2020年1月7日初诊。主诉：眠差十余天。患者十余天来，睡眠差，入睡可，但多梦易醒，常凌晨3～4点醒，醒后不易复睡，口中发涩，舌头发木，偶夜里自觉闹心、心慌，平素容易生气。纳食不佳，大便1～2天一次，不成形、发黏、排便费力。舌黯尖红，苔薄白腻，脉沉弦细滑。中医诊断：不寐，辨证为痰热扰神，心脾两虚。治法：清热化痰，补益心脾安神。方药：柴芩温胆汤合酸枣仁汤、安神定志丸加减。柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，生姜10g，茯苓30g，陈皮10g，枳实15g，竹茹15g，苍术15g，厚朴15g，瓜蒌30g，黄连6g，酸枣仁30g，茯神30g，远志10g，神曲15g，太子参20g，生龙骨30g，生牡蛎30g。7剂，水冲服，早晚各1次。
2020年1月14日复诊：药后睡眠明显好转，每日基本能睡到凌晨5点，多梦，乏力，无口苦，口发涩，纳食不佳，大便较前成形，仍有排不净感。舌黯尖红，苔淡黄腻略厚，脉沉弦细滑。初诊方加石菖蒲15g，藿香10g。14剂，水冲服，早晚各1次，继续巩固治疗。随访半年，患者睡眠维持较佳。
按：本案患者由于情志不舒，郁怒伤肝，疏泄失常，气机受阻，气血津液聚而成痰。肝气亢盛，郁而化火，痰火胶着，上扰于心，心神不安，诱发多梦易醒的症状。闹心、心慌，舌黯尖红，苔薄白腻，脉沉弦细滑，均为痰热扰神之症。因此治疗上以清火化痰为主，辅以养心安神。徐春甫在《古今医统大全·不寐候》详细描述痰火不寐的病机，“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法也”。指出由于情志失调，心肾不交，脾虚气郁，导致气郁化火或心阳亢盛，火热炼液为痰。主张补脾发郁、清痰抑火为治疗大法，强调养血安神，防止病情反复发作。
关某某，女，64岁。2019年7月31日初诊。主诉：失眠40年。患者40年来失眠，睡眠不佳，每晚睡3～5小时，梦不多，自汗，恶心，爱打嗝，口中有异味，纳佳，大便稀、不黏，偶小腹胀痛。舌黯红，苔淡黄厚腻满布，脉沉弦滑。中医诊断：失眠，辨证为肝胃郁热证。治法：清化痰热，和中安神。方药：柴芩温胆汤合栀子豉汤加味。柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，茯苓20g，炒白术15g，陈皮10g，炙甘草10g，竹茹15g，葛根15g，黄连6g，栀子10g，淡豆豉10g，山药20g，莲子肉20g，炒白扁豆20g，苍术15g，姜厚朴9g，广藿香10g。7剂，水冲服，早晚各1次。
2019年8月5日二诊：药后睡眠改善，恶心好转，纳佳，仍自汗，偶有前胸灼热感和左胁下窜痛，大便较前成形。舌淡红，苔薄淡黄，脉沉弦滑。初诊方去藿香，加连翘15g，川楝子10g，延胡索15g。7剂，水冲服，早晚各1次。
2019年8月14日三诊：睡眠明显好转，恶心、胁肋窜痛消失，自汗减轻，偶有前胸灼热感，耳鸣，咽部发黏，感觉有痰，纳佳，大便不规律。舌黯红，苔白厚腻，脉沉弦滑。二诊方去川楝子、延胡索，加当归15g，白芍15g，炒薏苡仁20g，钩藤15g，牡丹皮20g。7剂，水冲服，早晚各1次。
2021年1月6日四诊：自述2019年就诊3次服药后睡眠明显好转，近1年余睡眠基本正常，每夜能睡6～7个小时。2020年10月至就诊时再次出现睡眠障碍，继续以柴芩温胆汤合酸枣仁汤治疗。
按：失眠的病因以情志、饮食或气血亏虚等内伤病因居多，由这些病因引起心、肝、胆、脾、胃、肾的气血失和，阴阳失调，其基本病机以心血虚、胆虚、脾虚、肾阴亏虚进而导致心失所养及由心火偏亢、肝郁、痰热、胃失和降进而导致心神不安两方面为主。其病位在心，但与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。失眠虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致。失眠实证则多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致。本案患者失眠病程较长，表现为口气重、舌质红、苔黄厚腻等一片中焦郁热之象，是为肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安，故选用柴芩温胆汤合栀子豉汤加味，治疗不足一月，40年的失眠顽疾竟得以缓解。
王某某，男，25岁。2021年1月8日初诊。主诉：失眠4年余。患者4年前刚毕业时因思虑睡眠变差，入睡困难，多梦，眠浅容易醒，不易复睡，每晚睡3～4个小时，服安神补脑液效果不明显。怕热，夏天容易出汗，易急躁，喜热食，无胃脘不适，纳食可，大便正常，日一行。舌黯红，苔腻微黄略厚，脉沉弦细。中医诊断：失眠，辨证为痰热内扰，心神不宁。治法：清热化痰，养心安神。方药：芩连温胆汤合酸枣仁汤加减。黄芩12g，黄连6g，茯苓20g，陈皮15g，法半夏10g，炒枳实15g，竹茹15g，白芍15g，麦冬20g，生地黄15g，柏子仁15g，酸枣仁50g，茯神30g，远志10g，首乌藤30g，煅磁石30g，百合30g，知母15g。7剂，水冲服，早晚各1次。
按：本案患者是青年男性，思虑日久伤脾，脾虚生痰，痰蕴化热，痰热扰神，心神不宁，导致失眠。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”脾胃位属中焦，升降阴阳，交通气机，是全身气机之枢纽。脾在志为思，思虑日久伤及脾脏，导致脾气虚。
脾虚则中焦气机斡旋不利，运化失常，水液代谢失调，聚而成痰，痰郁日久化热，形成痰热，扰动心神，出现失眠。《景岳全书·不寐》引用徐东皋所言：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”故治疗以清热化痰安神为法，选用芩连温胆汤清热燥湿化痰，酸枣仁汤养心安神，使邪去神安，则不寐自愈。
温胆汤是《备急千金要方》中的名方，主要用来治疗“大病后虚烦不得眠”。原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。到了宋代，在陈无择所著的《三因极一病证方论》中，于温胆汤原方基础上加入茯苓、大枣二味，但目前临床上一般不用大枣。《医宗金鉴·删补名医方论》认为本方主治“热呕吐苦，虚烦，惊悸不眠，痰气上逆”，并在《伤寒心法要诀·汇方》中以歌诀形式概括其主症为“口苦呕涎烦惊悸”。关于温胆汤可从以下5个方面认识。
（1）方名考：从温胆汤的药物组成来看，本方属于化痰清热、和肝胆、除虚烦、定惊悸的方剂，作用在于清而不在于温，与温寒暖胆的方剂明显有别。那为什么不把本方叫做“清胆汤”，反而叫“温胆汤”呢？中医认为肝属刚脏，性喜条达而忌抑郁，胆喜宁静而恶烦扰。《备急千金要方》说“胆腑者，主肝也。肝合气于胆，胆者中清之腑也”，可见肝胆在生理上是相互沟通的。由于肝胆之气具有生、升的特点，以舒畅条达为平，古人将肝胆之气比类春气之温和，温则胆气才能条达。如果痰热邪气客于肝胆，则肝胆失其温和则发病。欲复其性，必先去其痰热，痰热去则胆气自和而温，因此用“温胆汤”作为方剂的命名。
（2）温胆汤证的病机概括起来可以分为以下几方面。①情志因素：凡七情所伤，如恼怒、抑郁、思虑不决等，都能影响肝胆而使气机不利，不能顺其生长发陈之性，于是木气郁而土气不达，土气不达则易生痰湿；气郁日久则化热，痰与热因气郁而交阻，则内扰肝胆为患。②饮食内伤：如嗜食肥甘厚味，以致素体痰湿壅盛，日久蕴而化热，内犯肝胆而成疾。
（3）外邪所伤：如外受湿热，或被暑湿所伤，或大病后痰饮未消，余热未尽，痰热扰于肝胆而为病。
总之，痰壅气郁，肝胆失于疏泄，久而化热生火，以致痰、气、火三者交郁，就形成了“温胆汤”证。
（4）温胆汤临床运用十分广泛，涉及多种病证，其主要脉证是：头目眩晕或疼痛，失眠，心烦，恶心，呕吐，心悸，胸胁胀满或疼痛，胆怯易惊。舌质红绛，舌体胖大，苔黄白而腻，脉弦滑或数。其主症分析如下：肝胆风火相煽，夹痰热上扰，壅闭清阳之位，故头目眩晕或疼痛；肝胆气郁而失于决断，神魂无主，所以心悸而善惊；痰热内扰心神则烦躁不宁，失眠而多梦不安；木郁土壅，脾胃升降失常，往往出现泛恶欲吐，纳呆；肝胆气郁，使其经脉不利，则胸胁胀满或疼痛。此外，痰为百病之母，更兼火性肆虐，病在少阳，枢机不利，气机升降出入失常，各种兼夹证比较多见，或夹湿热，或夹食滞，或夹阳亢，或夹风阳入络等证。
（5）临床运用：温胆汤加减得当，一定要掌握其加减变化的基本规律，临床上可治疗多种病证而取效。①柴芩温胆汤：治疗少阳气郁化火，经气不利较严重者，如胸胁苦满或疼痛，口苦，目赤，偏头痛或气窜作痛等，加柴胡、黄芩，布达少阳气郁，发越少阳火郁，而能利少阳枢机。若胁下痞硬，加生牡蛎、川楝子；胸胁疼痛引背者，则加片姜黄、南红花。②黄连温胆汤：治疗痰热扰心而热势较重，以心烦不安或失眠为主。火热重者再加黄芩，以清泄胆腑火热之邪。③归芍温胆汤：治疗少阳痰热而兼阴血亏虚。肝为藏血之脏，体阴而用阳。气郁化火，最易耗损肝血，血虚不荣则见头皮或肢体麻木，肢体拘急痉挛或肢颤，或周身窜痛，舌质红绛少苔或有裂纹，加当归、白芍滋养肝血；若女性患者头晕或头痛以月经期为甚，上方再加白薇、党参；头胀痛者加夏枯草，巅顶头痛加川芎、刺蒺藜，后脑痛加桂枝；阴虚严重而舌质光绛者，可加生地黄或乌梅。④龙牡温胆汤：治疗胆气虚怯，心神不宁所致的惊怖而夜寐不安。加龙骨、牡蛎可以敛神定志，同时加大茯苓剂量，以加强其安神的功效。严重者，可再加夜合花、首乌藤与龙齿。⑤桃红温胆汤：治疗少阳痰热而兼有血瘀脉阻，出现神呆或健忘，舌质有瘀斑，加桃仁、红花活血化瘀而通利血脉，严重者可再加川芎、赤芍。⑥丹栀温胆汤：治疗痰热内蕴，少阳相火郁勃，出现心烦不安或烦热汗出等，加牡丹皮、栀子以泄少阳相火。若五心烦热，加知母、黄柏；午后低热或盗汗加青蒿、地骨皮。⑦郁蒲温胆汤：治疗痰热蕴于胸膈，痹阻气机而见胸闷胸痛等，加郁金、石菖蒲豁痰利气以开痹。若善太息或心中懊恼者，加佛手、香附，由于痰湿上蒙心窍而出现神呆不语或语言不利者，也可加此二味豁痰开窍，严重者加远志、珍珠母、胆南星、天竺黄等。⑧苍柏温胆汤：治疗痰热夹湿热下注，而见腰膝疼痛，尿黄短不利，妇女带下多等，加苍术、黄柏清下焦湿热。带下黄秽加土茯苓、椿根皮；湿邪重而厌食油腻者，加茵陈、滑石。⑨黛蛤温胆汤：治疗少阳痰热，相火郁勃而扰心犯肺，出现躁烦神狂多梦，或咳嗽痰多者，加青黛、海蛤壳清肝凉血，涤痰化结。痰多加瓜蒌子、枇杷叶；吐痰不爽加海浮石。⑩羚钩温胆汤：治疗少阳痰热而夹肝阳上亢动风，眩晕耳鸣或昏仆，腰膝酸软，或肢麻、肢颤，加羚羊角、钩藤平息肝风。11蚕蝎温胆汤：治疗痰热动风入络而见肢体麻木，项强疼痛或肢体拘急痉挛，加全蝎、僵蚕虫类搜剔之品以通经活络。12硝黄温胆汤：治疗少阳痰热而夹有胃家实滞，症见腹胀满，大便干结或不爽，加大黄、芒硝或风化硝通腑泄热，以和胃气。以上所举的12种兼夹证，常常伴随着主证而出现，主证与兼证在病机上有着内在的联系，如果能将以上所说的各种证治规律及特点熟记于心中，临证时审察病机之所变、病证之所偏重而加减变化不拘一格，则用方投药，多能取效。
刘某，女，48岁，2020年10月21日初诊。主诉：眠差1年。患者睡眠差1年，容易心烦急躁，后背疼痛，足心热，睡觉时脚盖不住被子，纳一般，大便1～3天1次，不干，偶费力。舌黯红，苔薄白，脉沉弦细。既往有高血压4年余，现服药控制，效果尚可。甲状腺结节术后1年余。查体：血压120/80mmHg。中医诊断：失眠，辨证为心肝火旺。治法：疏肝清热，养心安神。方药：加味逍遥丸合甘麦大枣汤。当归15g，白芍15g，川芎10g，生地黄15g，柴胡15g，炒枳壳15g，赤芍15g，牡丹皮15g，栀子10g，淡豆豉10g，黄连6g，黄柏6g，浮小麦30g，炙甘草10g，大枣15g，陈皮15g，女贞子15g，墨旱莲15g，酸枣仁30g，茯神30g，远志10g，知母15g，生姜6g。颗粒剂，14剂，水冲服，早晚各1次。
2020年11月4日二诊：药后睡眠略改善，服用艾司唑仑片后睡眠可，仍多梦，容易心烦燥热，晨起口苦，足心热好转，纳可，大便日一次。舌尖红，苔白略厚，脉沉弦细。改为芩连温胆汤合酸枣仁汤加减，方药：黄芩15g，黄连6g，茯苓20g，陈皮15g，法半夏9g，炙甘草10g，炒枳实15g，竹茹15g，酸枣仁50g，茯神30g，远志10g，百合30g，知母15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，浮小麦30g，大枣15g，生姜6g，栀子10g，淡豆豉10g。颗粒剂14剂，水冲服，早晚各1次。
2020年11月18日三诊：睡眠仍不理想，多梦容易醒，心烦好转，晨起口干口苦，大便不畅。舌红，苔黄厚腻，脉沉弦细滑。二诊方改黄连为10g，加麦冬15g，生地黄20g，淡竹叶12g，莲子心10g。14剂，水冲服，早晚各1次。
2020年12月2日四诊：睡眠改善，每晚能睡6个小时，偶有后背前胸闷痛，晨起仍口苦。纳可，大便较前通畅。舌淡红，苔白厚腻，脉沉弦滑。二诊方加枳壳15g，桔梗10g，颗粒剂14剂，水冲服，早晚各1次。
按：本案患者为中年女性，平素肝火旺盛，脾气急躁。现又及七七之年，肝经气血日渐亏虚，阴虚无法制约阳气，肝火上炎，母病及子，引动心火，导致心肝火旺，心神扰动，出现失眠。治以疏肝清热、养心安神。方选加味逍遥丸合甘麦大枣汤加减。方中黄连、黄柏清泻心肝之火；当归、白芍、生地黄养血柔肝；柴胡、枳壳、陈皮疏肝行气，气行则痰散；赤芍、川芎清热活血，栀子、淡豆豉清热除烦；浮小麦、炙甘草、大枣养心阴，安心神；生姜少少予之，防止寒凉太过伤胃；女贞子、墨旱莲补益肝肾；酸枣仁、茯神、远志养心安神。患者足心热，有阴虚火旺之势，知母、牡丹皮清虚热。二诊患者舌苔变厚，考虑内热太盛，煎灼水液成痰，改用芩连温胆汤合酸枣仁汤加减，以清热化痰，养阴安神。三诊患者有口干的阴伤症状，火势仍旺，故加大黄连用量，并加用淡竹叶、莲子心增强清心泻火力度，麦冬、生地黄清养心肝之阴。四诊患者睡眠明显改善，说明火热之势减轻，偶有胸闷情况，加用枳壳、桔梗通畅气机。
张某某，男，37岁。2020年12月22日初诊。主诉：眠差2个月。患者近2个月来眠差，容易醒，多梦，睡眠浅，容易心烦急躁，口气重，偶口干，喜热食，既怕冷也怕热，掉头发多，头发油，腰部怕凉，纳可，大便成形，发黏，排便痛快。舌黯红，苔白略厚，脉沉弦滑。中医诊断：失眠，辨证为心肾不交，痰热扰心。治法：交通心肾，清热化痰安神。方药：黄连阿胶汤合交泰丸、温胆汤加减。黄芩15g，黄连6g，白芍20g，生地黄15g，阿胶6g，茯苓20g，陈皮15g，法半夏10g，炒枳实15g，竹茹15g，炒白术15g，肉桂6g，生姜10g，酸枣仁30g，茯神30g，远志6g，太子参20g，杜仲20g。颗粒剂7剂，水冲服，早晚各1次。
2020年12月29日复诊：药后睡眠改善，口气减轻，腰部怕凉，爱出汗，纳可。舌黯红，苔薄白，脉沉弦细滑。初诊方加黑顺片5g，白薇15g，生龙骨30g，生牡蛎30g。颗粒剂14剂，水冲服，早晚各1次。
按：失眠虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致；实证则多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致。失眠久病可表现为虚实兼夹。本案患者由于上焦心火旺盛，神无所依，导致失眠多梦，心烦。心火独亢，不能下降温养肾水，导致心肾不交，心火旺，肾阴阳两虚之象。患者大便黏腻，头发油滑，舌苔厚，又有痰邪之象，属于虚实夹杂，本虚标实之证。因此选用黄连阿胶汤合交泰丸、温胆汤以交通心肾，清热化痰安神。黄连阿胶汤出自《伤寒论》，交泰丸源自《韩氏医通》，两者均是治疗心肾不交的名方，临床症见心悸、失眠、眩晕、耳鸣、健忘、五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软、遗精带下等。但其病机稍有差别，黄连阿胶汤的病机是肾阴不足，阴虚火旺，交泰丸的病机是相火不足，心火独亢。临床常将两方合用，以调整心肾阴阳及水火失调。
王某某，女，32岁，2019年1月21日初诊。主诉：眠差5年余。患者2014年生产时出血量较大，之后出现眠差，入睡难，需服用助眠药方能入睡，严重时彻夜不眠，伴腰痛、腰酸，手足凉，全身恶风寒，时有头晕、偏头痛，胁肋部及胃脘胀满，无烧心反酸，纳食少，喜热食，大便不成形，日2次，尿频，伴尿痛，时有心慌，气短，晨起口干。月经周期延长，带经时间延长，量少，色黯，无痛经。舌苔白，中根部苔厚，脉沉细数。有多囊卵巢综合征病史。平素血压（80～90）/50mmHg。中医诊断：失眠，辨证为心脾两虚，肾阴虚，心肾不交。治法：补益心脾，交通心肾，安神定志。方药：炙黄芪40g，红参20g，炙甘草12g，炒白术30g，黄连6g，阿胶（烊化）12g，熟地黄20g，炒酸枣仁60g，柏子仁20g，珍珠母（先煎）20g，紫贝齿（先煎）40g，焦三仙40g，远志10g，茯神15g，首乌藤15g，朱砂粉（冲服）0.5g，广木香10g，茵陈12g。7剂，水煎服，早晚各1次。
2019年1月24日复诊：自述服药2天后，失眠、心慌、气短、手足凉均好转，大便不成形好转，纳差好转，腰酸好转，自觉服药后身发热，饭后汗出，仍有右胁肋胀痛，口干，眼睛干涩，乳房胀痛。舌苔淡黄，根有剥脱，脉弦细沉。初诊方去炒白术、广木香、首乌藤；加木瓜30g，茯苓皮30g，汉防己30g，厚朴20g，夜明砂（包煎）6g。14剂，水煎服，早晚各1次。
按：本案患者为育龄期女性，既往有大出血病史，出血后开始出现眠差，甚至彻夜不眠的情况。血能载气，气血养心神，大出血导致气随血脱，使气血双亏，神无所养，从而出现失眠。辨证为心脾两虚。此外，患者腰酸属肾虚易辨，手足凉、恶风寒容易辨为阳虚，然据晨起口干，辨为肾阴虚，心肾不交。方中虽无温阳、通阳之品，经补益心脾、交通心肾、安神定志治疗后，患者失眠好转，同时手足凉、恶风寒明显缓解，说明患者手足凉为气血不足、阳气不达，而非真阳虚也。全方共奏补益心脾、交通心肾、安神定志之效，服药2剂即显效，说明辨证恰当，治疗准确。