四、胸痛

（一）定义

胸痛，是指咽颈部以下与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。

（二）病因

胸痛的发病情况不同，其原因可能不同。

急性发作胸痛：心血管疾病、主动脉夹层、肺动脉栓塞、气胸、骨折等。

慢性发作胸痛：历时数周乃至数年的胸痛，可以考虑焦虑、食管炎、胸膜炎等。

急性胸痛是一种常见而又能危及生命的病症，造成急性胸痛的原因复杂多样，以下主要讨论的是急性胸痛。急性胸痛按病变系统分类如下。

1.心血管疾病

急性冠脉综合征（ACS），心肌桥。

2.大动脉病变

主动脉夹层，肺动脉栓塞（PE）。

3.心脏疾病

先天性心脏病、心包炎，心肌炎，二尖瓣狭窄，心包压塞。

4.肺部疾病

大叶性肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸。

5.消化系统疾病

食管痉挛，食管破裂，胃食管反流性疾病，胃炎，消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎等。

6.胸壁组织及皮肤疾病

骨折，肋软骨炎，带状疱疹。

7.其他系统疾病

如纵隔疾病，纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等，再如白血病所致胸骨后疼痛，女性月经来潮前双侧乳房胀痛，心脏神经官能症及焦虑症（除外性诊断）等。

其中ACS、PE、主动脉夹层、张力性气胸并称为四大致命性胸痛，如何快速、准确诊断和鉴别ACS及其他致死性胸痛的病因，成为急诊处理的难点和重点。

（三）发病机制

各种炎症性或物理性因素刺激肋间神经，脊髓后根传入纤维，支配心脏及主动脉的感觉纤维，支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经等，形成痛觉信号并传入脊髓，从而感觉疼痛。

（四）临床症状

引起胸痛的原因较多，多数因为胸部疾病引发，少数可因其他疾病引起，极少数胸痛可能没有明确的原因。胸痛的发病情况不同，其临床表现可能不同。

1.疾病发作时限及发病时情况

（1）按疾病发作时限可分为急性发作胸痛和慢性发作胸痛，急性胸痛可在数秒或数分钟内发生的胸痛，疼痛的程度常比较剧烈，并伴有胸闷、呼吸困难、大汗出等合并症状，常见疾病有心血管疾病、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、骨折等。慢性胸痛发病时限一般历时数周乃至数年的胸痛，疼痛性质缓和，疼痛部位不能明确，并间断出现，一般症状缓解，常见疾病有焦虑、食管炎、胸膜炎等。

（2）活动时出现的胸痛：心绞痛、心肌梗死引起的胸痛多数在体力活动、运动、情绪激动时出现，其中劳力性心绞痛通常在安静休息10分钟左右就可以缓解。

（3）咳嗽时出现的胸痛：可能是肺、胸膜、胸壁的疾病，如肺炎、肺结核、胸膜炎、气胸、肋骨骨折等。

（4）长期卧床、下肢静脉曲张、肿瘤手术后等，血液处于高凝状态的患者，久坐、卧床等下地或站立时突然出现的胸痛，要考虑肺栓塞的可能。

2.胸痛的部位不同，病因可能不同

（1）浅表组织病变：一般来说，浅表部位如皮肤、肌肉、骨骼等引起的胸痛，患者一般可以清晰地说出疼痛的部位，甚至可以用1根手指指出是什么位置疼痛；而在胸腔内由心脏、肺脏等深部组织和器官引起的疼痛，通常患者对胸痛部位的描述较为模糊，可能会描述为一个模糊区域的疼痛。例如肋骨和胸骨连接处的疼痛是肋软骨炎的特点，沿着肋骨斜行向下呈条带状，而且为单侧是带状疱疹的疼痛特点。

（2）单侧乳房胀痛通常指向乳腺疾病。

（3）胸骨压痛是白血病的表现之一。

（4）胸部正中偏左是心绞痛的典型部位。

（5）左侧胸痛的可能病因是心绞痛、心肌梗死，或是左侧的肺脏（肺癌、肺栓塞）或胸膜疾病（胸膜炎、气胸）。

（6）右侧胸痛除了有右侧的肺脏（肺癌、肺栓塞）或胸膜疾病（胸膜炎、气胸）的原因外，也可能是胆囊炎引起的牵涉痛。

3.胸痛的性质和程度不同，病因可能不同

疼痛的性质多种多样，可呈剧烈痛、轻微痛、隐痛等。具体疼痛程度因个体痛阈的差异有所不同，疼痛程度与病情轻重程度不完全一致，一些老年人或者糖尿病患者对于疼痛不敏感，胸痛的症状不明显，但病情可能较重，如心梗；一些情绪焦虑的患者也可能夸大疼痛的程度。

（1）一些危及生命的疾病例如急性心肌梗死、主动脉夹层破裂、急性大面积肺栓塞等引起的胸痛通常是程度较为剧烈的，难以忍受的，持续不能缓解的。心梗或心绞痛的疼痛通常表现为胸部压榨感，可描述为“胸口像压了块大石头”，患者可能有濒死感。

（2）带状疱疹的疼痛通常强烈、尖锐，如刀割一样。

（3）针扎样的疼痛没有太多特异性，睡眠欠佳、紧张焦虑都可以有这个症状，精神心理因素相关的胸痛可能在转移注意力后就可以缓解。

4.胸痛发作的频率和时间不同，病因可能不同

（1）女性在月经来潮前出现的双侧乳房胀痛与体内的激素分泌周期有关，通常无须过多关注。

（2）夜间躺下后出现的胸痛，可能与胃食管反流有关。

（3）进食后或者空腹出现的胸痛，可能是胃或十二指肠溃疡引起的牵涉性胸痛。胃、十二指肠溃疡一般引起腹痛，但内脏性疼痛往往会牵涉到其他部位，患者感受不准确，可以引起胸痛。

（4）清晨出现的胸痛要注意心绞痛、心肌梗死的可能，也可能与晨醒后血压波动有关。

（5）偶尔出现的胸痛的病因可轻可重，心绞痛可以表现为偶尔的胸痛，但是通常会发生在劳累后、情绪波动后。

5.使胸痛加重或缓解的情况不同，病因可能不同

（1）胸膜疾病引起的胸痛在呼吸、咳嗽等时会加重。

（2）肌肉损伤、骨折等引起的胸痛在翻身、弯腰、咳嗽等动作变化时会加重。

（3）心包炎引起的胸痛可能会随心跳加重。

（4）心绞痛、心肌梗死痛多数情况下，在劳累后疼痛会加重，如在上楼梯、比平日程度较剧烈的运动后。

（5）胃食管反流引起的烧心、胸痛，在平躺后会加重。

（6）劳力型心绞痛引起的胸痛在休息时会缓解，或者在服用硝酸甘油后数分钟内缓解。

（7）胃食管反流引起的胸痛，在服用抑酸剂后可以缓解。

（8）焦虑患者的胸痛常常与深呼吸相关，但多数情况下，深呼吸可以帮助缓解疼痛。

（五）伴随症状

胸痛伴随的症状不同，原因可能不同。

（1）伴有大汗、冷汗、呼吸困难、晕厥等通常是心脏的重症表现，而且表示情况危急。

（2）伴有左侧肩膀、左侧下颌、左侧牙齿疼痛是心绞痛或心梗常见的伴随表现。

（3）伴有反酸烧心、吞咽困难的更倾向于食管疾病。

（4）伴有皮肤疱疹的通常指向带状疱疹感染。

（5）伴有咳痰、发热等，倾向于肺部感染。

（6）其他因素：精神心理，如心脏神经官能症；外伤，如肋骨骨折。

（六）问诊要点及注意事项

（1）胸痛患者，尤其是急性胸痛患者首先必须做的是心电图，应该一边做心电图一边询问病史。并注意患者是否有既往心电图，注意和既往心电图对比。

（2）病史的询问及查体注意：按需要鉴别诊断的疾病进行，首先除外那些致命性的疾病比明确诊断更重要，最常见的致命性疾病如下。

1）ACS：急性冠脉综合征中急性心肌梗死是最常见的致命性胸痛，容易漏诊，典型的胸痛表现是压榨性胸闷痛伴憋气、出汗，疼痛向左额、左颈部及左上肢放射，伴恶心、呕吐、出汗，多数有心血管病高危因素。

2）主动脉夹层：撕裂样疼痛，多伴有高血压，有吸烟史，向背部放射，双侧脉搏/血压不对症。

3）气胸：多有COPD、外伤、突然发力及剧烈活动等病史，如为年轻男性，多为体型偏瘦、偏高。查体要点：听诊呼吸音减低，叩诊过清音，气管向健侧偏移和低氧血症，其中张力性气胸凶险程度最高，需紧急胸腔穿刺。

4）肺栓塞：常见呼吸窘迫，呼吸过速，胸膜性胸痛，低氧血症，咯血等，如长期卧床、下肢静脉曲张、肿瘤手术后患者，需高度警惕本病；血液处于高凝状态的患者，久坐、卧床等下地或站立时突然出现的胸痛，要考虑肺栓塞的可能。

5）有一些生活方式与胸痛的发生有一定的相关性，例如长期高强度、高压力下工作的人容易出现轻微的部位不明确的胸痛，通常与焦虑、压力有关；生活节奏紊乱、精神压力大的人容易感染带状疱疹，从而引起胸痛。但通常来说生活方式不会是胸痛的直接病因。急性胸痛鉴别诊断流程见图1-1，非ACS胸痛鉴别流程见图1-2，非心源性胸痛患者后续处理流程见图1-3。

（张国庆）