十二、呕血与黑便

（一）定义

呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠上段疾病及肝、胆、胰）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。

黑便是指血液由肛门排出，呈柏油样，黏稠而发亮。多见于上消化道出血。少量出血不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定，称为隐血。

每日消化道出血＞5mL，大便隐血试验阳性；每日出血量超过50mL，可出现黑便；胃内积血量超过250mL可引起呕血。

（二）病因

1.消化系统疾病

（1）食管疾病，反流性食管炎、食管异物、食管恶性肿瘤、食管憩室炎、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤、食管静脉曲张破裂出血等。

（2）胃及十二指肠疾病，最常见消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃恶性肿瘤、胃泌素瘤、恒径动脉出血（Dieulafoy病）等。

（3）门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血。

2.上消化道邻近器官或组织的疾病

胆囊结石、胆囊癌、胆道蛔虫、胆管癌、壶腹部癌可引起大量血液流入十二指肠导致呕血及黑便。少见疾病还有急、慢性胰腺炎，胰腺癌合并脓肿破溃，主动脉瘤破入食管，纵隔肿瘤破入食管等。

3.全身性疾病

（1）血液系统疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金淋巴瘤、DIC、遗传性毛细血管扩张症及其他凝血机制障碍（如过量应用抗凝药）等。

（2）感染性疾病：急性重型肝炎、流行性出血热、败血症、登革热、钩端螺旋体病等。

（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。

（4）其他：如尿毒症、呼吸功能衰竭、慢性肺源性心脏病。

呕血与黑便的病因较多，以消化性溃疡最为常见，其次为食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如血管畸形、平滑肌瘤、原发性血小板减少性紫癜、血友病等。

（三）临床表现

1.呕血与黑便

呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少、血液在胃内滞留时间的长短以及出血部位不同而异。出血量多、胃内停留时间短、出血位于食管血色鲜红或黯红，常混血凝块；出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈棕褐色或咖啡样。呕血的同时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。

2.失血性周围循环衰竭

出血量占循环血容量10%以下时，患者一般无明显不适症状；出血量占循环血容量10%～20%时，可有头晕、乏力等症状，多无血压、脉搏等变化；出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等表现；若出血在循环血容量的30%以上，则有神志不清、心率加快、脉搏细弱、面色苍白、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。

3.血液学改变

出血早期可无明显血液学改变，出血3～4小时后由于组织液的渗出及治疗输液等情况，血液被稀释，血红蛋白、血细胞比容逐渐降低。

4.其他

大量呕血、黑便可出现发热、氮质血症等表现。

（四）伴随症状

1.伴上腹痛

慢性上腹部疼痛，有周期性及节律性发作，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无规律伴厌食、消瘦或贫血，应警惕胃恶性肿瘤。

2.伴肝脾肿大

脾肿大，有腹腔积液或有腹壁静脉曲张者，提示肝硬化；肝区疼痛、肝肿大、质地硬、表面凹凸不平多为肝恶性肿瘤。

3.伴黄疸

黄疸、寒战、发热伴右上腹疼痛并呕血者，可能由胆道疾病引起；黄疸、发热及全身皮肤及黏膜出血者，见于某些感染性疾病，如败血症、钩端螺旋体病等。

4.伴皮肤、黏膜出血

常见于血液疾病及凝血功能障碍性疾病。

5.伴头晕、黑矇、口渴、冷汗

提示血容量不足。伴有肠鸣、黑便，提示有活动性出血。

（五）问诊要点

近期有无口服非甾体类抗炎药物、酗酒、颅脑手术、脑血管等疾病，近期有无腹痛，疼痛有无规律，体重有无下降，有无慢性肝脏、胆囊、胰腺疾病，血液病，结缔组织病，尿毒症等病史，既往是否行内镜检查，呕血及黑便量多少，颜色及性状，是咯出还是呕出，有无服用铋剂、铁剂及进食动物血，呕血、黑便后有无心慌、胸闷、气短、头晕、出汗等症状，是否就诊过，疗效如何。

（蔡治刚） y4kmQJM4/wfteS4bBCo+txvrIRKX/sS6YcW+G4UQakmLEwpozQphvkE6nK9wQ0z1