任务二
认知症照护服务管理

养老机构认知症照护专区要真正实现“改善和维持入住者的认知功能和生活自理能力、提高入住者生活质量”的目标，有必要引进“照护管理”的理念。

1.照护管理的理念及其发展历程

（1）美国：照护管理模型的构建

“照护管理（care management）”是20世纪1970年代美国针对精神障碍患者的照护而开发的管理方法。照护管理的基本理念是：①维护患者的尊严；②尊重患者自己的选择；③为维持、缓解或改善患者的症状，提升生活质量而协调社会上的照护服务资源支援患者在精神上、日常生活上实现“自立和自理”。1987年，美国制定和发布了“Nursing Home Reform Act（养老机构改革法）”，采用照护管理的方式加强养老机构服务质量的管理。为此明文规定养老机构必须对所有的入住老人每年定期开展综合性的身心状态评估，根据评估结果制定照护服务计划，并且要求定期对照护服务效果进行评价。

（2）英国：照护管理制度的建立

1990年，英国从美国引进照护管理的理念，制定公布了“National Health and Community Act（国家健康与社区法，简称“社区法”）”以立法的形式全面推广照护管理在长期护理领域的应用。“社区法”强调照护管理的重点在于掌握老年人的照护需求并且协调社区的医疗和照护等服务资源与之相匹配，该法有关护理管理的主要内容包括：①保证老年人能够在社区有尊严地、持续性地生活下去；②自立与提高养老生活的生活质量；③任命“照护经理”专职负责照护管理工作；④禁止没有“照护经理”参与管理的照护服务。

英国在“社区法”的实施过程中，进一步完善了照护管理的主要流程，即：①需求评估、②照护计划书、③照护服务的实施、④效果的监测与再评估，形成了照护管理的基本模型。

美国在针对精神障碍患者的养护和养老机构的服务质量管理中创造了照护管理的先进理念和科学方法；英国在社区的照护服务中形成了照护管理的制度；日本在2000年开始实施“介护保险法（长期护理保险法）”时，引进美国和英国的先进经验，把照护管理确定为实施该法律的一项重要的制度（图3）。

（3）日本：照护管理的法制化和展开

日本通过立法把照护管理应用到机构用老和社区居家养老的照护服务中，并且设置了“照护经理（care manager）”职位，专门负责照护管理工作。日本介护保险法规定，地区综合照护中心必须配备主任照护经理1人/常驻照护经理2人；社区居家养老服务公司每35位服务对象（失能失智老人）必须配备1位专职照护经理；各类养老服务机构，每100位入住老人必须配备1位照护经理（图4）。

2.照护管理的主要流程

照护管理的主要流程包括：①服务受理、收集和掌握老年人的基本信息；②采用评估量表对老年人的身心状态进行综合评估；③根据基本信息和评估结果制作照护服务计划书（图5）。

在这一过程还要结合老年人和家属的需求，以及社区现有服务资源制定个案服务计划。在征得老年人和家属的同意后，照护经理将个案照护计划书交服务提供方（社区居家养老服务公司或养老机构），④服务提供方按照个案照护计划书为老年人提供照护服务；⑤照护经理定期对照护服务的效果进行评价、监控，根据需要再次评估，调整个案照护计划，以保证照护服务质量。

3.认知症照护服务管理

日本从2000年起，在介护保险制度中引进美英的照护管理，并将其应用于社区居家养老和机构养老之中，积累了丰富的经验。在此基础上，日本从2010年开始探索认知症照护管理的科学方法。认知症老年人（又称“失智老人”）的照护与失能老人的照护相比，难度要大得多（图6）。

以进食、排泄和洗浴3大生活照料为例，在进食的场合，失能老人会在护理员的照料下进食，而失智老人可能会进食后说“怎么还不给我吃饭？”；在排泄的场合，失能老人会在护理员的照料下排泄，而失智老人可能会“弄便”或者把失禁弄脏的衣裤藏起来；在洗浴的场合，失能老人会在护理员的照料下洗浴，而失智老人可能会拒绝洗浴。另一方面，认知症老年人在不同的时期都会出现各种精神行为症状，不但会增大照护服务的难度，而且会增加护理员在精神上和体力上的负担，认知症照护者的关怀成为养老机构认知症照护专区必须面对的重要课题，这都是失能老人照护服务中比较少见的状况。所以，认知症照护管理的科学方法必须在维护认知症老年人尊严、关怀照护者的前提下展开。

4.认知症照护服务管理的主要流程

认知症照护管理是在以失能老人为对象的照护管理的基础上，结合认知症老年人在不同时期会出现精神行为症状等特点发展起来的（图7）。

认知症照护管理的主要流程如下：（1）收集和掌握认知症老年人的基本信息（包括性别、年龄、文化程度、基础疾患和服药信息等）；（2）照护测评（认知功能、日常生活自理能力、精神行为症状的轻重度）；（3）根据基本信息和照护测评结果发现生活课题和照护需求，确定照护服务的目标和个性化的照护服务内容，制作个案照护服务计划书，在这一过程还要结合老年人和家属的需求调整服务内容，在征得老年人和家属的同意后，照护经理将个案照护计划书交服务提供方（认知症照护专区）；（4）认知症照护专区按照个案照护计划书为认知症老年人提供照护服务，照护服务以维持和改善认知症老年人的认知功能和生活能力、缓解精神行为症状为目标，照护服务内容包括生活照料、医疗护理、精神行为症状的非药物管理、功能康复和照护者关怀，以及风险管理。（5）照护经理定期对照护服务的实施过程、服务效果进行评价、监控，根据需要再次评估，调整个案照护计划，以保证照护服务质量。

认知症照护管理的主要流程环环相扣，可以说是一个比较复杂的“管理工程”，即便是在养老机构管理水平比较高的欧美和日本，要对几十位或者上百位认知症老年人的照护服务进行全流程管理，养老机构的工作量会变得非常大，而且难度也很大。为了确保认知症照护管理的落实，同时提高工作效率，美国和日本从2015年开始探索利用人工智能机器人技术为认知症照护管理赋能，在认知症照护管理的信息化和智能化建设中积累了成功经验。 7DaAX8k42IyPe7pmLCddANwjVBTiixC5rpqFgtOwZMmxR2Xz7inBAkvMFEjRG9U3