任务一
养老机构认知症照护专区的现状

中国老龄协会在2021年5月发布《认知症老年人照护服务现状与发展报告》指出，我国60岁及以上老年人中认知症老年患者约有1507万，认知症照护成为养老服务中的新兴需求。而且随着我国进入深度老龄化阶段，认知症老年人照护服务需求的总量将进一步大幅度增加，全国主要城市的养老机构纷纷加大力度开设“认知症照护专区”或是“认知障碍照护单元”以满足这一新兴需求。

1.我国主要城市发布的养老机构认知症照护专区服务规范

北京、上海、江苏省和广东省等主要省市，为了促进和规范养老机构认知症照护专区的建设和服务，从2020年开始相继以地方标准的形式出台了养老机构认知症照护专区（认知障碍照护单元）服务规范。

北京、上海、江苏省和广东省等主要省市出台的养老机构认知症照护专区服务规范，对照护专区（照护单元）的设置、人员和设备、服务内容和服务评价提出了具体的要求。

以上海市地方标准“养老机构认知障碍照护单元设置和服务要求”为例，认知症照护的“基本服务要求”为“服务开展应以改善和维持入住者的认知功能和生活自理能力、提高入住者生活质量为目标，并控制入住者精神行为症状的负面影响”，同时规定服务内容应包括：（1）照护测评；（2）生活照料；（3）膳食营养；（4）睡眠照护；（5）医疗护理；（6）文化娱乐；（7）心理和精神支持；以及（8）非药物管理等服务。

2.我国主要城市发布的养老机构认知症照护专区的现状

因为认知症照护服务是随着我国65岁及以上的老龄人口突破2亿人大关而产生的新兴的养老服务需求，养老机构设置认知症照护专区又是2020年以来的“新事物”，可以说，我国主要城市养老机构设置的认知症照护专区建设和运营还处于刚刚起步的阶段。从现状分析可以发现，养老机构的认知症照护专区存在以下4个需要改善、优化提升的问题。

（1）“照护服务管理”的理念尚未确立

我国主要城市出台的养老机构认知症照护专区服务规范，虽然对照护专区（照护单元）的设置、人员和设备、服务内容和服务评价提出了具体的要求，但是，“照护服务管理”的理念尚未确立，并没有对“认知症照护服务全流程管理体系”的建设和认知症照护专区的信息化提出要求，所以，从整体上看，养老机构认知症照护专区的照护服务管理体制不完善，信息化和智能化建设严重滞后，照护服务效果不理想，经营效益整体偏低（图1）。

（2）缺乏“认知症照护服务全流程管理”的观念

我国主要城市养老机构设置的认知症照护专区，存在“重硬件（环境）轻软件（服务管理与信息化建设）”的倾向，在认知症照护专区的硬件建设上效仿国外同类机构追求“高大上”，在照护服务特色、认知症干预方面，有的认知症照护专区以“园艺疗法”为特色，有的以“回想法”为特色，有的强调“音乐疗法”，有的突出“熏香法”的疗效。总之，认知症干预的手法“碎片化”，忽视了认知症的病因至少有4种之多，每位认知症老年人的出现精神行为症状的表现、身体原因和环境原因以及社会原因又是千变万化，认知症干预不存在“一味妙药包治百病”的方法。养老机构的认知症照护专区需要引进和借鉴国际上“认知症照护服务全流程管理”的观念和先进经验。

（3）照护服务第一线的护理员专业化程度低、缺少培训机会

我国养老服务第一线的护理员的主要特点是40/50（40岁和50岁），有的地区甚至是50/60（50岁和60岁），年龄偏大、文化程度偏低、流动性大；拥有专业知识和经验的护理员严重短缺。这一点，在养老服务机构设置的认知症照护专区，情况基本相同。而且，照护服务第一线的护理员缺少培训机会，虽然有的机构聘请专家每月1~2次到机构为员工做培训，但是专家的培训大多是“蜻蜓点水”，以“碎片化、抽象化”的讲解为主，体系化的培训不到位。

（4）“药物镇静＋身体束缚”，入住老人的生活质量有待提升

我国主要城市养老机构的认知症照护专区有不少签约当地大医院的精神科医生或是通过远程问诊的形式为入住老人提供医疗护理服务。大医院的医生虽然拥有丰富的医疗诊断经验，但未必是“照护服务的专家”，而且未必拥有丰富的精神行为症状的非药物管理经验。所以，签约的大医院精神科医生比较擅长的就是“药物疗法”，为出现症状的入住老人“开药”。

（5）药物疗法的短期效果与长期的副作用

认知症药物疗法常用的药物主要有两大类，第一类是“精神兴奋类药物”，第二类是“精神抑制类药物”。

精神兴奋类药物可以让患者心情振奋，还有镇静作用，如果长期服用则会导致患者出现失眠、嗜睡、头晕头痛，甚至伴随有中毒性肝损害、体位性高血压等副作用。精神抑制类药物有比较强的镇静效果，能够快速控制兴奋，但是长期服用此类药物会出现意识不清楚、视物模糊、排尿困难，以及伴随有体位性低血压等副作用。以用于中重度或重度阿尔茨海默型认知症的药物“美金刚（兴奋性氨基酸受体拮抗剂）”为例，服用后可能会：①在精神方面（焦虑、抑郁、幻觉、妄想）、②在神经系统方面（眩晕、头痛、肌肉无力、肌肉疼痛、协调能力下降）、③在肝脏方面（肝功能异常、肝损伤）、④在肾脏方面（肾功能异常、肾损伤等）、⑤在胃肠道方面（恶心、呕吐、腹泻、腹痛等）以及皮肤方面产生各种副作用。

（6）身体束缚不应该成为认知症照护的“常用手段”

因为缺乏精神行为症状非药物管理的理念和方法，部分养老机构的认知症照护专区为了做到“老人安静不出事”、护理员“省事”而把“药物镇静＋身体束缚”当作认知症照护的“常用手段”（图2）。这里所说的“身体束缚”是违反老人的意愿，也未征得家属同意而采取的限制行动自由的行为，主要包括：①晚上，为了防止老人夜间起床徘徊行走而用绳索把老人的身体和四肢捆绑在床上；②白天，为了防止老人兴奋而出现异常行为，用绳索把老人的身体和四肢捆绑在床边、座椅上或是轮椅车上；③为了防止老人外出走失，或是防止老人做出干扰他人的行为而把老人反锁在小屋子里；④为了防止老人站起随意行走，而用腰带、Y字型束缚带或绳索把老人固定在椅子上或是轮椅车上等。

身体束缚可能给老年人带来的危害包括精神上和身体上的痛苦、心肺功能下降、感染症、食欲下降、脱水、褥疮、身体的肌力下降、意欲衰退、无力、丧失气力、生活能力进一步下降等。因此，养老机构认知症照护专区应该在制度上严格限制身体束缚，只有在以下3种场合，也即：①“紧迫性”（认知症老年人本人或是其他入住老人的生命处于高度危险的情况下）；②“非替代性”（身体束缚以外没有其他可替代的照护方法）；③“暂时性”（身体束缚只是暂时措施）万不得已才采用，千万不可把身体束缚当作常用手段。

采用“药物镇静＋身体束缚”的手段，虽然可以做到“老人安静不出事”、护理员“省事”，结果，入住认知症照护专区的老人整天“吃了睡、睡了吃”，身心越来越衰弱。实际上，入住老人严重的认知障碍加上越来越衰弱，只会加重护理员照护服务的负担，护理员的精神上和体力上的负担增大又会导致第一线人员的流失，形成恶性循环，认知症照护专区的声誉也会随之下降。因此，“药物镇静＋身体束缚”不应该成为养老机构认知症照护专区的“常用手段”。 3+Y8UZ61BZtX7Q3Iwn5uHCwQTncWqJdbDmm+VVoilCNx4Lgya3gh4s1ptDbp3j4h