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11 肺结核(清燥救肺汤)

蒋某,女性,36岁。

【病史】

病经数年,低热不断,午后为著,37.5℃左右,咽燥干咳,偶带血丝,甚则音哑喘息,五心烦热,口渴盗汗,纳差脘胀。曾经某医院拍胸片,痰液培养和结核菌素试验,确诊为“右肺上叶浸润性结核”。服用抗结核西药,浸润灶未吸收,低热干咳未减,近查肝功能,转氨酶增高达156U,不敢再服西药,求治中医,来院门诊。

【检查】

苔净质红,脉沉细数。

体温37.6℃,慢性病容,面部略见潮红,咽部略充血,扁桃体不大,右上肺听诊闻及细小湿啰音。胸片显示:右上肺仍有结核浸润灶,痰培养连续3次未见结核杆菌。

【辨证】

肺居胸中,为五脏之华盖,久咳伤肺,耗伤津液。肺阴不足,虚热内生,故低热暮著,虚热反过来进一步燥灼肺金以致有烦热咽燥,咳喘带血之变。口渴盗汗,苔净质红,脉沉细数均属阴虚内热之征。病位在肺,病因阴亏。

【诊断】

中医诊断为肺痨,肺阴亏损,燥热内生证。西医诊断为肺结核。

【治法】

清肺润燥,养阴止咳,宗《医门法律》“清燥救肺汤”化裁。

【处方】

沙 参10g  麦 冬10g  桑白皮10g  生石膏30g

紫 菀10g  川贝母10g  炙枇杷叶10g  全瓜蒌30g

杏 仁10g  百 部10g  肥知母10g  黄芩炭10g

【结果】

上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂,低热已退,干咳缓解,痰血亦止,但心烦更甚,失眠梦集。肺阴渐复,心火独亢。宜重清心宁神之品,上方去生石膏、川贝母、全瓜蒌,加淡竹叶10g,首乌藤30g,百部15g,再服7剂,心烦缓解,夜眠好转。守方加炒酸枣仁30g,生牡蛎30g,蒲公英10g,5剂量,蜂蜜500g收膏。每日服2次,每次1茶匙,连服1年,体力显增,胸片显示:右上肺结核灶已钙化。

【按语】

“清燥救肺汤”为治疗燥热伤肺的主要方剂,再合“白虎汤”,既养肺阴,又清肺胃之热。沙参易人参,配麦冬滋养肺阴不足。桑白皮易桑叶,配炙枇杷叶清肺燥止干咳,配白虎清胃热除口渴。黄芩炭最清肺火止咯血。肺合大肠,全瓜蒌、杏仁润肠通便,使肺火实热从腑行排走。川贝母之清,紫菀之润,是干咳久嗽的特效药对。百部止咳平喘又是抗结核效药。全方突出养阴润燥之功,针对阴亏燥热十分切合,故7剂奏效。肺阴得复,然心火又盛,加入清心之品,心神得宁,诸症渐除。

本病迁延近年,投药仅14剂,恐难巩固,改用膏剂,投入两味特殊用药:生牡蛎30g,《得配本草》云“牡蛎和贝母消痰结”,又可补充钙质,利于结核灶的钙化。蒲公英10g,《随息居饮食谱》云“蒲公英清肺,利膈化痰,散结消痈,养阴凉血”,又可明显抑制结核杆菌。膏剂仍以养阴润燥立法,缓图1年,疗效巩固,结核钙化。

解读

肺结核是一种由结核分枝杆菌感染引起的呼吸系统传染病,病灶主要发生于肺组织、气管、支气管和胸膜部位,临床表现以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要特征。属中医“肺痨”范畴。

(1)分清虚实

一是患病年限。患者36岁,病经数年,低热不断,午后为著。二是发病原因。久咳伤肺,病邪侵袭。三是临床症状。低热不断,咽燥干咳,偶带血丝,甚则音哑喘息,五心烦热,口渴盗汗,纳差脘胀。四是舌苔脉象。苔净质红,脉沉细数。五是综合检查。通过胸片显示、痰液培养和结核菌素试验,确诊为右肺上叶浸润性结核。六是肺部听诊。右上肺闻及细小湿啰音。七是查肝功能。转氨酶增高达156U。综合分析,本案应辨为虚证。

(2)辨证选方

肺居胸中,为五脏之华盖,久咳伤肺,耗伤津液,虚热内生,故低热暮著;咳久肺络损伤,故有咳喘带血;阴伤气耗,肺脾同病,以致肺失清肃,脾失健运,故纳差脘胀;五心烦热,口渴盗汗,苔净质红,脉沉细数,均属阴虚内热和津不上乘之象。病位在肺,病因阴亏。西医诊断为肺结核;中医诊断为肺痨,属肺阴亏损,燥热内生证,宗《医门法律》清燥救肺汤化裁,清肺润燥,养阴止咳。

(3)处方加减

清燥救肺汤(桑叶、石膏、甘草、人参、胡麻仁、真阿胶、麦冬、杏仁、炙枇杷叶、杏仁),功用清燥润肺,养阴益气,主治温燥伤肺,气阴两伤证。沈师认为本方是治疗燥热伤肺的主要方剂,再合“白虎汤”,既养肺阴,又清肺胃之热。用沙参易人参,配麦冬滋养肺阴不足;桑白皮易桑叶,配炙枇杷叶清肺燥止干咳,配白虎清胃热除口渴;黄芩炭最清肺火止咯血;肺合大肠,全瓜蒌、杏仁润肠通便,使肺火实热从腑行排走;川贝母之清,紫菀之润,治干咳久嗽;百部止咳平喘,又是抗结核效药。

(4)妙用药对

一是北沙参、麦冬。北沙参甘润而微寒,体质轻清,具轻扬上浮之性,多入上焦而能补肺阴,润肺燥,兼能清除肺热,适用于阴虚肺燥有热之干咳痰少,咯血或咽干音哑等症;还可补益胃阴,生津止渴,兼清胃热。麦冬味甘柔润,性偏苦寒,善入中焦滋养胃阴,生津液,润肠燥;入心经养心阴,清心热;又善养肺阴,清肺热,适用于阴虚肺燥有热的鼻燥咽干,干咳痰少,咯血,咽痛音哑等症。二药合用,相须配伍,滋润肺燥,清泻肺火,专治肺痨日久,阴分受伤,虚火内扰,形体羸瘦,干咳少痰。

二是川贝母、紫菀。川贝母苦泄甘润,微寒清热,既能清肺凉心、润肺化痰,又能开郁散结,清泻胸中郁结之火,功长润肺。《本草汇言》曰:“贝母,开郁、下气、化痰也。”紫菀味苦甘性微温,其性温而不热,质润而不燥,行于上能润肺下气,化痰止咳,泄肺热而止血。《本草正义》曰:“紫菀柔润有余,虽曰苦辛而温,非燥烈可比,专能开泄肺郁,定咳降逆。”二药合用,一清一润,专治干咳久嗽。

三是生牡蛎、浙贝母。生牡蛎性微寒味咸涩,归肝肾经,质体重坠,既能滋阴潜阳、敛阴止汗,又能软坚散结。《本草纲目》曰:“化痰软坚,清热除烦,止心脾气痛,痢下,赤白浊,消癥瘕积块,瘿疾结核。”浙贝母味苦性寒,归肺心经,既能清热化痰,降泄肺气,又能清解热毒,化痰散结消痈。二药合用,正如《得配本草》云“牡蛎和贝母消痰结”,又可补充钙质,利于结核灶的钙化。

(5)注意事项

一是肺痨是传染性疾病,要做好防护及消毒以避免传染。二是肺痨是消耗性疾病,要适当补充营养,不可饥饿,若体虚者,可服补药。三是重视摄生,禁烟酒,怡情志,注意劳逸结合,适当进行体育锻炼。

(6)临证体悟

一是培土生金。因脾为气血生化之源,为肺之母,上输水谷之精微以养肺,脾为肺之母,“瘵虫”伤肺,除直接耗伤肺阴外,肺虚耗夺母气以自养则易致脾虚;脾虚不能化水谷为精微上输以养肺,则肺更虚,终至肺脾同病,气阴两伤,故当重视补脾助肺,培土生金,以畅化源,用参苓白术散或香砂养胃丸加减益气养阴,健脾补肺。

二是用药宜忌。因肺痨虽具火旺之证,但病机本质在于阴虚,故当以甘寒养阴为主,适当佐以清火,即使肺火标象明显,亦只宜暂予清降,中病即减,不可持苦寒逆折,过量或久用,以免苦燥伤阴,寒凉败胃伤脾;亦不可用燥烈、苦寒、升散、克伐之品,因燥烈易动热,苦寒易化燥,升散、克伐易耗气伤阴。

三是抗结核效药。百部甘润苦降,微温不燥,功专杀虫,润肺止咳,无论外感、内伤、暴咳、久嗽、肺痨咳嗽,皆可用之;久咳虚嗽宜蜜炙用。《本草正义》曰:“百部虽曰微温,然润而不燥,且能开泄降气,凡嗽无不宜之,而尤为久嗽虚嗽必需良药。”百部既止咳平喘,又是抗结核效药。 fDQLdcxMLNzz671a7Ci+YzGPPnIj7j+bWFRzQm3Nz8C2UQJIxQ/F5LzdCsl4jocu

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