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杜某，男性，60岁。
【病史】
患者每于立冬后即发哮喘，迁延日久，已逾20载。以劳累、生气、寒冷为发作诱因。发作时唇紫肢冷，难以平卧，喉鸣泄 ① 锯，动则更甚。需注射肾上腺素、喷雾激素方可暂时缓解。平时气短形寒，痰出白沫，腰酸腿软，入暮踝肿，夜尿频短，食纳腑行尚能通调。前天操劳过累，昨夜哮喘发作，遂来门诊。
【检查】
苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。
面色苍白，气短不足以息，呼多吸少，见有三凹征。两肺听诊满布哮鸣音。血压130/85mmHg。
【辨证】
肺为气之主，肾为气之根。花甲哮喘，多见肺肾不足，劳则更损，喘息即发，形寒踝肿，腰腿酸软，夜尿肢冷，舌胖尺弱，肾火阳衰之故。气短哮喘，喉鸣白痰，苔白脉细，肺气不足之征。此例病在肺，根于肾，因乃火衰，难以纳气。
【诊断】
中医诊断为哮喘，命门火衰，肾不纳气证。西医诊断为支气管哮喘。
【治法】
温肾纳气，敛肺平喘，守《景岳全书》“右归饮”方意。
【处方】
肉 桂5g 生地黄15g 补骨脂10g 巴戟肉10g
生黄芪10g 黄 芩10g 川牛膝15g 五味子10g
紫 菀10g 桔 梗10g 制附片10g 先煎半小时
枸杞子10g 蛤蚧粉5g 冲
【结果】
上方每日1剂，水煎分2次服，煎药时尽量吸入热气。连服7剂，自觉喘息大减，信心倍增，效不更方，前法续进，再服7剂，喘息控制，气短不显，精神振作，原方去附桂，加鹿角霜10g，改为每晚服1煎。1个月后复诊，天气变化、生气时偶有轻喘，已不需西药，可以自行缓解。嘱晚服原方1煎，晨服金匮肾气丸2粒（每枚重6g），坚持1个冬季。平时多食核桃、菌类。三伏天，穴位敷贴白芥子为主药的哮喘膏。2年后带家属门诊求治，自述哮喘基本控制。
【按语】
朱震亨在《丹溪心法》中云：“凡久喘之证，未发宜扶正气为主，扶正者以温肾为本。”可见温肾纳气法，乃火衰喘息的治本大法。本例证属命门火衰，切中“右归饮”方意。张介宾补肾重视阴阳互根，以温肾纳气为主，但宜“阴中求阳”，故在大队温阳的附、桂、补骨脂、巴戟、蛤蚧之中稍佐枸杞子、生地黄滋阴，其温之力大增。熟地黄滋腻，改用生地黄。生黄芪补气健脾，紫菀、桔梗宣肺升清，川牛膝导血下行，升降配合，平喘有力。喘息无论肾不纳气或是肃降失司，调其升降气机，是平喘重要的增效之举。五味子敛肺纳气和黄芩的清金专药且能引药入肺而平喘，不可缺少。为防附片之毒，先煎半小时祛毒存性。方证符合，遣药巧配，7剂见效。附桂温阳而燥，恐伤其阴，故中病即换，改投鹿角霜温通有余，燥性大减，敛而平喘。坚持晚服汤剂，晨服丸药，配以“冬病夏治”的穴位敷贴和补肾食疗而起沉疴，缓解久喘。
①泄应为拽。喉鸣拽锯，是指喉中痰鸣，呼吸困难而产生拉锯样声音。
支气管哮喘形寒，是指既有支气管哮喘病变，又有身体怕冷的阳虚表现，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，动则喘甚，呼多吸少，平时气短形寒，痰出白沫，腰酸腿软，面青唇紫，入暮踝肿，夜尿频短等，常在夜间及凌晨发作或加重。属中医“哮病”“喘证”范畴。
一是患病年限。患者60岁，哮喘已逾20载。二是发病原因。劳累、生气、寒冷为发作诱因。三是临床症状。哮喘发作，唇紫肢冷，难以平卧，喉鸣拽锯，动则更甚，气短形寒，痰出白沫，腰酸腿软，入暮踝肿，夜尿频短，食纳腑行尚能通调。四是舌苔脉象。质淡胖，苔薄白，脉沉细，尺部弱。五是全身检查。面色苍白，呼多吸少，有三凹征。六是肺部听诊。两肺满布哮鸣音。综合分析，本案应辨为虚证。
花甲哮喘，迁延日久，肺病及肾，多见肺肾不足；肺肾俱虚，气失摄纳，故呼多吸少，劳则更损，喘息即发，气短不足以息；形寒踝肿，腰腿酸软，夜尿肢冷，舌胖尺弱，乃肾火阳衰，阳虚则寒，不能温煦、固摄之故；气短哮喘，喉鸣白痰，苔白脉细，乃肺气不足，阳气衰弱之征。本病在肺，根于肾，西医诊断为支气管哮喘；中医诊断为哮喘，属命门火衰，肾不纳气证，守《景岳全书》右归饮方意，温肾纳气，敛肺平喘。
右归饮（熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、甘草、肉桂、杜仲、附子），功用温补肾阳，填精补血，主治肾阳不足证。沈师认为本例证属命门火衰，久喘温肾，切中方意。用温阳的附桂及补骨脂、巴戟天、蛤蚧易山茱萸、杜仲培补元阳，温里散寒，枸杞子、生地黄易熟地黄滋阴益肾，取“阴中求阳”之义，其温之力大增；加五味子敛肺纳气，黄芩清金且引药入肺；生黄芪易山药补气健脾，紫菀、桔梗宣肺升清，川牛膝导血下行，升降配合，平喘有力；甘草滋腻，碍胃腻脾壅滞，故去之。
一是附子、肉桂。附子辛热燥烈，走而不守，能升能降，且入气分，回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。《本草正义》曰：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”肉桂辛热温中，能走能守，偏暖下焦而温补肾阳，且入血分，引火归原以摄无根之火。《得配本草》言其：“补命门之相火，通上下之阴结，升阳气以交中焦，开诸窍而出阴浊。”二药合用，气血相合，培补肾中元阳，温里祛寒。
二是五味子、黄芩。五味子味甘酸性温，归心肾肺经，味酸收敛，甘温而润，能上敛肺气，下滋肾阴，为治疗久咳虚喘之要药。李杲云：“生津止渴。治泻痢，补元气不足，收耗散之气，瞳子散大。”黄芩味苦性寒，主入肺经，善清泄肺火及上焦实热，用治肺热壅遏所致咳嗽痰稠。《医学启源》曰：“黄芩，治肺中湿热，疗上热目中肿赤、瘀血壅盛必用之药。泄肺中火邪上逆于膈上，补膀胱之寒水不足，乃滋其化源。”二药合用，一敛一清，敛肺清金，止咳平喘。
一是做好身体的防寒保暖，避免着凉受寒，以免诱发病情。二是不要经常去公园或者是动植物园，避免接触花粉、柳絮等会导致身体过敏的物质。三是保持健康的饮食习惯，不能吃辛辣刺激的食物，也不要吸烟、喝酒。四是为防附片之毒，应先煎0.5～1小时，祛毒存性。
一是调肾阴阳。本案患者花甲哮喘，已逾20载，肺病及肾，肾阳亏虚，非大热之剂不能散其寒饮，温化痼疾，因此，重用附子、肉桂、补骨脂、巴戟天、蛤蚧粉温补元阳，纳气平喘；枸杞子、生地黄滋肾填精，而不是一味温补肾阳，是“阴中求阳”，既温阳又滋阴，阴阳双调。附桂辛甘大热，补火助阳，然温阳而燥，恐伤其阴，故中病即换，改投鹿角霜温通有余，燥性大减，敛气平喘。
二是升降气机。脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾，才能实现《黄帝内经》所说“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。因此，沈师用五味子敛肺纳气，黄芩清金且引药入肺；生黄芪易山药补气健脾，加紫菀、桔梗宣肺升清，川牛膝导血下行，升降配合，平喘有力。因此，喘息无论肾不纳气或是肃降失司，调其升降气机，是平喘重要的增效之举。
三是喘证防复。喘证难治，而且复发性较大，特别是跟外感、情绪刺激和饮食肥甘厚味关系密切。首先，要注意生活起居、情绪稳定和饮食调养，积极参加体育运动以增强体质。其次，要祛邪利肺，热者服清气化痰丸、蛇胆陈皮末；寒者服橘红丸、通宣理肺丸；健脾纳气，配以参苓白术丸、肾气丸、附子理中丸、杞菊地黄丸，标本兼施。最后，汤剂奏效，改用丸药，配以“冬病夏治”的穴位敷贴和补肾食疗而起沉疴，缓图防复。