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9 支气管哮喘形寒(右归饮)

杜某,男性,60岁。

【病史】

患者每于立冬后即发哮喘,迁延日久,已逾20载。以劳累、生气、寒冷为发作诱因。发作时唇紫肢冷,难以平卧,喉鸣泄 锯,动则更甚。需注射肾上腺素、喷雾激素方可暂时缓解。平时气短形寒,痰出白沫,腰酸腿软,入暮踝肿,夜尿频短,食纳腑行尚能通调。前天操劳过累,昨夜哮喘发作,遂来门诊。

【检查】

苔薄白,质淡胖,脉沉细,尺部弱。

面色苍白,气短不足以息,呼多吸少,见有三凹征。两肺听诊满布哮鸣音。血压130/85mmHg。

【辨证】

肺为气之主,肾为气之根。花甲哮喘,多见肺肾不足,劳则更损,喘息即发,形寒踝肿,腰腿酸软,夜尿肢冷,舌胖尺弱,肾火阳衰之故。气短哮喘,喉鸣白痰,苔白脉细,肺气不足之征。此例病在肺,根于肾,因乃火衰,难以纳气。

【诊断】

中医诊断为哮喘,命门火衰,肾不纳气证。西医诊断为支气管哮喘。

【治法】

温肾纳气,敛肺平喘,守《景岳全书》“右归饮”方意。

【处方】

肉 桂5g  生地黄15g  补骨脂10g  巴戟肉10g

生黄芪10g  黄 芩10g  川牛膝15g  五味子10g

紫 菀10g  桔 梗10g  制附片10g 先煎半小时

枸杞子10g  蛤蚧粉5g

【结果】

上方每日1剂,水煎分2次服,煎药时尽量吸入热气。连服7剂,自觉喘息大减,信心倍增,效不更方,前法续进,再服7剂,喘息控制,气短不显,精神振作,原方去附桂,加鹿角霜10g,改为每晚服1煎。1个月后复诊,天气变化、生气时偶有轻喘,已不需西药,可以自行缓解。嘱晚服原方1煎,晨服金匮肾气丸2粒(每枚重6g),坚持1个冬季。平时多食核桃、菌类。三伏天,穴位敷贴白芥子为主药的哮喘膏。2年后带家属门诊求治,自述哮喘基本控制。

【按语】

朱震亨在《丹溪心法》中云:“凡久喘之证,未发宜扶正气为主,扶正者以温肾为本。”可见温肾纳气法,乃火衰喘息的治本大法。本例证属命门火衰,切中“右归饮”方意。张介宾补肾重视阴阳互根,以温肾纳气为主,但宜“阴中求阳”,故在大队温阳的附、桂、补骨脂、巴戟、蛤蚧之中稍佐枸杞子、生地黄滋阴,其温之力大增。熟地黄滋腻,改用生地黄。生黄芪补气健脾,紫菀、桔梗宣肺升清,川牛膝导血下行,升降配合,平喘有力。喘息无论肾不纳气或是肃降失司,调其升降气机,是平喘重要的增效之举。五味子敛肺纳气和黄芩的清金专药且能引药入肺而平喘,不可缺少。为防附片之毒,先煎半小时祛毒存性。方证符合,遣药巧配,7剂见效。附桂温阳而燥,恐伤其阴,故中病即换,改投鹿角霜温通有余,燥性大减,敛而平喘。坚持晚服汤剂,晨服丸药,配以“冬病夏治”的穴位敷贴和补肾食疗而起沉疴,缓解久喘。

①泄应为拽。喉鸣拽锯,是指喉中痰鸣,呼吸困难而产生拉锯样声音。

解读

支气管哮喘形寒,是指既有支气管哮喘病变,又有身体怕冷的阳虚表现,临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,动则喘甚,呼多吸少,平时气短形寒,痰出白沫,腰酸腿软,面青唇紫,入暮踝肿,夜尿频短等,常在夜间及凌晨发作或加重。属中医“哮病”“喘证”范畴。

(1)分清虚实

一是患病年限。患者60岁,哮喘已逾20载。二是发病原因。劳累、生气、寒冷为发作诱因。三是临床症状。哮喘发作,唇紫肢冷,难以平卧,喉鸣拽锯,动则更甚,气短形寒,痰出白沫,腰酸腿软,入暮踝肿,夜尿频短,食纳腑行尚能通调。四是舌苔脉象。质淡胖,苔薄白,脉沉细,尺部弱。五是全身检查。面色苍白,呼多吸少,有三凹征。六是肺部听诊。两肺满布哮鸣音。综合分析,本案应辨为虚证。

(2)辨证选方

花甲哮喘,迁延日久,肺病及肾,多见肺肾不足;肺肾俱虚,气失摄纳,故呼多吸少,劳则更损,喘息即发,气短不足以息;形寒踝肿,腰腿酸软,夜尿肢冷,舌胖尺弱,乃肾火阳衰,阳虚则寒,不能温煦、固摄之故;气短哮喘,喉鸣白痰,苔白脉细,乃肺气不足,阳气衰弱之征。本病在肺,根于肾,西医诊断为支气管哮喘;中医诊断为哮喘,属命门火衰,肾不纳气证,守《景岳全书》右归饮方意,温肾纳气,敛肺平喘。

(3)处方加减

右归饮(熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、甘草、肉桂、杜仲、附子),功用温补肾阳,填精补血,主治肾阳不足证。沈师认为本例证属命门火衰,久喘温肾,切中方意。用温阳的附桂及补骨脂、巴戟天、蛤蚧易山茱萸、杜仲培补元阳,温里散寒,枸杞子、生地黄易熟地黄滋阴益肾,取“阴中求阳”之义,其温之力大增;加五味子敛肺纳气,黄芩清金且引药入肺;生黄芪易山药补气健脾,紫菀、桔梗宣肺升清,川牛膝导血下行,升降配合,平喘有力;甘草滋腻,碍胃腻脾壅滞,故去之。

(4)妙用药对

一是附子、肉桂。附子辛热燥烈,走而不守,能升能降,且入气分,回阳救逆,补火助阳,散寒止痛。《本草正义》曰:“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”肉桂辛热温中,能走能守,偏暖下焦而温补肾阳,且入血分,引火归原以摄无根之火。《得配本草》言其:“补命门之相火,通上下之阴结,升阳气以交中焦,开诸窍而出阴浊。”二药合用,气血相合,培补肾中元阳,温里祛寒。

二是五味子、黄芩。五味子味甘酸性温,归心肾肺经,味酸收敛,甘温而润,能上敛肺气,下滋肾阴,为治疗久咳虚喘之要药。李杲云:“生津止渴。治泻痢,补元气不足,收耗散之气,瞳子散大。”黄芩味苦性寒,主入肺经,善清泄肺火及上焦实热,用治肺热壅遏所致咳嗽痰稠。《医学启源》曰:“黄芩,治肺中湿热,疗上热目中肿赤、瘀血壅盛必用之药。泄肺中火邪上逆于膈上,补膀胱之寒水不足,乃滋其化源。”二药合用,一敛一清,敛肺清金,止咳平喘。

(5)注意事项

一是做好身体的防寒保暖,避免着凉受寒,以免诱发病情。二是不要经常去公园或者是动植物园,避免接触花粉、柳絮等会导致身体过敏的物质。三是保持健康的饮食习惯,不能吃辛辣刺激的食物,也不要吸烟、喝酒。四是为防附片之毒,应先煎0.5~1小时,祛毒存性。

(6)临证体悟

一是调肾阴阳。本案患者花甲哮喘,已逾20载,肺病及肾,肾阳亏虚,非大热之剂不能散其寒饮,温化痼疾,因此,重用附子、肉桂、补骨脂、巴戟天、蛤蚧粉温补元阳,纳气平喘;枸杞子、生地黄滋肾填精,而不是一味温补肾阳,是“阴中求阳”,既温阳又滋阴,阴阳双调。附桂辛甘大热,补火助阳,然温阳而燥,恐伤其阴,故中病即换,改投鹿角霜温通有余,燥性大减,敛气平喘。

二是升降气机。脾胃健运,升则上输心肺,降则下归肝肾,才能实现《黄帝内经》所说“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”。因此,沈师用五味子敛肺纳气,黄芩清金且引药入肺;生黄芪易山药补气健脾,加紫菀、桔梗宣肺升清,川牛膝导血下行,升降配合,平喘有力。因此,喘息无论肾不纳气或是肃降失司,调其升降气机,是平喘重要的增效之举。

三是喘证防复。喘证难治,而且复发性较大,特别是跟外感、情绪刺激和饮食肥甘厚味关系密切。首先,要注意生活起居、情绪稳定和饮食调养,积极参加体育运动以增强体质。其次,要祛邪利肺,热者服清气化痰丸、蛇胆陈皮末;寒者服橘红丸、通宣理肺丸;健脾纳气,配以参苓白术丸、肾气丸、附子理中丸、杞菊地黄丸,标本兼施。最后,汤剂奏效,改用丸药,配以“冬病夏治”的穴位敷贴和补肾食疗而起沉疴,缓图防复。 MtlKEoucLe74tiBXUijZKjXKI7vgiDKDk5BNk6dKqvSJv6/vBeE0lc3PRNVvMu9j

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