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蒋某，男性，55岁。
【病史】
患支气管哮喘3载，发作与季节关系不明显，遇冷为诱因。发作时痰多清稀，咽紧发痒，胸憋喘息，难以平卧，面浮身重，需多次喷雾激素，口服氨茶碱方能平息。近年发作更频，其苦难言，服中药味苦，煎药又麻烦，故权以西药对付。昨日汗出当风，不慎感受风寒，喘息难忍，方下决心来院门诊，求中医去根。
【检查】
苔薄白腻，脉浮滑紧。
体温37.9℃，阵阵恶寒，呼吸急促，见明显三凹征。两肺听诊满布哮鸣音。血压120/80mmHg。
【辨证】
外感风寒，引动内饮，水与寒相搏，水寒射肺，喘息难卧，痰多白沫，咽紧发痒；饮停胸膈，阻滞气机，胸憋难舒，水饮外溢，面浮身重。发热恶寒系伤寒表证。苔薄白脉浮紧主风寒之表，苔腻脉滑主水饮内停。诚如《伤寒论》第41条所言：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。”以“小青龙汤”主之外寒内饮证。
【诊断】
中医诊断为哮喘，风寒外感，水饮内停证。西医诊断为支气管哮喘。
【治法】
表散风寒，温化水饮，宜《伤寒论》“小青龙汤”出入。
【处方】
蜜麻黄10g 桂 枝10g 杏 仁10g 云 苓10g
姜半夏10g 陈 皮10g 白 芍10g 紫 菀10g
五味子5g 射 干10g 桔 梗10g 荆芥穗10g
【结果】
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，喘息减轻大半，发热恶寒已除，仍有胸憋痰多，苔腻脉滑未退。风寒已解，痰饮依存，加重宽胸祛痰之品，上方去麻黄、荆芥穗、姜半夏，加全瓜蒌30g，桑白皮10g，再进7剂，痰喘平息。嘱原方巩固7剂后，常服香砂养胃丸和六味地黄丸，以便图本防复。
【按语】
小青龙汤以麻桂为主药，发汗解表，宣肺平喘，姜半夏内消痰饮，虑及麻黄过汗，改投蜜麻黄，以重平喘，伍入荆芥穗以助发表而免过汗，这也是“守法易药”，免除其不良反应的技巧。桂枝、白芍既可调和营卫，利于风寒表散，又可防止麻黄的耗散肺气，姜半夏的燥性伤津。云苓、陈皮燥湿化痰，药性平和不伤正气，是阻断生痰之源的圣药。紫菀温化痰饮，是止咳平喘效药。射干、桔梗既可宣肺平喘，又是消咽紧发痒的效药。五味子温敛肺气而止咳，杏仁温润肺气而平喘，一收一润，是平喘的特色辅佐。
风寒既散，痰饮显露，及时调整组方，去表药入祛痰宽胸，乃法随证变也。内不治喘，哮喘易复，从脾肾根本着手，丸药缓图，冀望防复。
支气管哮喘发热，是一种慢性气管疾病，以气管出现慢性炎症反应为主要特征，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷，或咳嗽、痰涎清稀而量多，或恶寒发热等症状。属中医“哮病”“喘证”范畴。
一是患病年限。患者55岁，患支气管哮喘3载。二是发病原因。久病体虚，汗出当风，风寒侵袭。三是临床症状。胸憋喘息，痰多清稀，咽紧发痒，面浮身重。四是舌苔脉象。苔薄白腻，脉浮滑紧。五是全身检查。体温37.9℃，阵阵恶寒，呼吸急促，见明显三凹征。六是肺部听诊。两肺听诊满布哮鸣音。综合分析，本案应辨为实证。
外感风寒，引动内饮，水寒射肺，肺失宣降，故喘息难卧，痰多白沫，咽紧发痒；饮停胸膈，阻滞气机，肺失清肃，胸憋难舒，水饮外溢，面浮身重；风寒束表，卫阳被遏，故发热恶寒；苔薄白脉浮紧主风寒之表，苔腻脉滑主水饮内停。西医诊断为支气管哮喘；中医诊断为哮喘，属风寒外感，水饮内停证，宜《伤寒论》小青龙汤出入，表散风寒，温化水饮。
小青龙汤（蜜麻黄、白芍、桂枝、五味子、姜半夏、干姜、细辛、甘草），功用解表散寒，温肺化饮，主治外寒内饮证。沈师认为本案方证合拍，用蜜麻黄发汗解表，宣肺平喘，姜半夏内消痰饮，桂枝、白芍既可调和营卫，利于风寒表散，又可防止麻黄的耗散肺气，姜半夏的燥性伤津；伍入荆芥穗以助发表而免过汗，云苓、陈皮燥湿化痰，紫菀温化痰饮，射干、桔梗宣肺平喘，消痰利咽，五味子温肺止咳，杏仁润肺平喘；干姜、细辛温热太过，甘草滋腻，不利祛痰，故去之。
一是麻黄、桂枝。麻黄善走肺经卫分，辛开苦泄，长于发散，开腠理，通毛窍，为发汗散寒之解表要药；虑及麻黄过汗，改投蜜麻黄，以重平喘。桂枝善走心经营分，辛甘温煦，专于透达，外行循表解肌腠风寒，横走四肢温通经脉寒滞。二药合用，既入卫，又入营，发汗解表，宣肺平喘。正如《本草思辨录》曰：“麻黄泄荣卫之邪，桂枝调荣卫之气；桂枝得麻黄，不至羁汗；麻黄得桂枝，即能节汗；二者合而正不受伤，此麻桂并用之方皆然。”
二是射干、桔梗。射干味苦性寒，入肺经，有降逆祛痰，破结泄热之功，能消痰涎、利咽喉、解热毒。桔梗味辛苦性平，入肺经，辛开苦降，性散上行，以升为主，为“舟楫之剂”，善开宣肺气，祛痰止咳，清利咽喉。二药合用，一升一降，宣消结合，既可疏风清热，宣肺平喘，又是消咽紧发痒的效药。
三是五味子、杏仁。五味子味甘酸性温，归心肾肺经，味酸收敛，甘温而润，能上敛肺气，下滋肾阴，为治疗久咳虚喘之要药。杏仁味苦性微温，有小毒，具有肃降肺气，止咳平喘，润肺化痰，润肠通便之功，为肃降肺气之要药。《本经逢原》载能“定喘泄滞，散结润燥，除肺中风热、咳嗽”。二药合用，一收一润，温敛肺气而止咳，温润肺气而平喘。
一是避免或减少接触过敏原，比如花粉、灰尘、动物的毛发等。二是不要吃辛辣刺激食物、海鲜，不要吸烟、喝酒等。三是注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。
一是本方使用宜忌。小青龙汤是治疗外感风寒，寒饮内停喘咳的常用方。然而，本方辛散温化之力较强，一定要确属水寒相搏于肺者，方宜使用，且视患者体质强弱酌定剂量；而且应中病即止，不可过用，避免耗气伤津，戕伐正气。哮喘分为发作期和缓解期，小青龙汤适用于发作期的患者，针对寒痰等使用，对于缓解期的患者要注意肺脾肾，培补正气；对于阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。
二是注意寒热转化。哮喘证候之间，存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的转化。如实喘中的风寒壅肺证，若寒邪失于表散，入里化热，可出现表寒肺热，治宜宣肺散寒，用麻黄汤合华盖散加减；痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证，治宜清热化痰，宣肺平喘，用桑白皮汤合三子养亲汤加减。
三是祛痰贯穿始终。《证治汇补·哮病》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”痰为哮喘之根，既是致病因素，又是病理产物，也是疾病转归的重要环节。哮喘无论有痰与否，都应当祛痰，不但有利于哮止喘停而取得较好的近期疗效，而且更有利于治病除根而提高远期疗效。