十一、素问·咳论第三十八

学习目标

1.素质目标 通过对原文的学习，增强对中医药文化和中华文明的自信。

2.知识目标 掌握咳嗽的病因病机。

3.能力目标 能运用咳嗽的病因病机和“因时制宜”的原则来辨治咳嗽。

【原文】

黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状。岐伯曰：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪 ^① ，因而客之，则为肺咳。五脏各以其时受病 ^② ，非其时，各传以与之 ^③ ，人与天地相参，故五脏各以治时 ^④ ，感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄、为痛 ^⑤ 。乘 ^⑥ 秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴 ^⑦ 则脾先受之，乘冬则肾先受之。

【注释】

①外内合邪：即内外寒邪相合。外，指外感寒邪；内，指内伤寒饮。

②五脏各以其时受病：“各以其时”为五脏所主之时令，如肝主春、心主夏、脾主长夏、肺主秋、肾主冬。指五脏在各自所主的时令感受邪气而发病。

③非其时，各传以与之：“非其时”为非肺所主的秋季。之，指肺。即指五脏在各自所主时令感受邪气发病后，分别波及于肺而引起咳病。

④治时：指五脏所主的时令。

⑤微则为咳，甚则为泄、为痛：张介宾注：“邪微者浅而在表，故为咳。甚者深而入里，故为泄为痛。”咳为肺的症状，泄与痛为五脏六腑受邪的症状，兼见泄与痛的症状，说明病情发展。

⑥乘：趁也。此指当……之时。

⑦至阴：指脾所主时令之长夏。

【释文】

黄帝问：肺脏有病变能使人出现咳嗽，这是为什么？岐伯说：五脏六腑出现病变都可能使人咳嗽，不单是肺病如此。黄帝说：很想听你讲讲其具体情况。岐伯说：皮毛属表，与肺相合，皮毛感受了寒邪，寒邪就会由表入里累及肺脏。若喝了过多的冷水、吃了过凉的食物，则寒气侵入胃，循着肺脉上注入肺，肺也会因此受寒，如此，外内的寒邪互相结合，停留在肺脏，就会导致肺咳。至于五脏所致的咳嗽，是五脏在各自所主时令感受邪气发病后，分别波及于肺而引起咳病。并不都是肺在它所主之时受病致咳。人和自然界是相应的。五脏各在它所主的时令中受寒邪侵袭，得了病，轻微的，只是咳嗽；严重的，则会寒气入里，造成泄泻、腹痛。一般而言，当秋天的时候，是肺先受邪；当春天的时候，是肝先受邪；当夏天的时候，是心先受邪；当长夏的时候，是脾先受邪；当冬天的时候，是肾先受邪。

【按语】

本段主要讨论了咳证的病因病机。咳嗽的成因有二：一是外感寒邪，皮毛为肺之合，皮毛受邪则从其合内传于肺。二是内有寒饮停聚，因肺脉起于中焦，寒凉饮食入胃，则循肺脉上至于肺，内外之寒合并伤肺，致使肺气失调，宣降失职，上逆而为咳。咳嗽的主要病变在肺，但其他脏腑的病变也可影响到肺，导致肺气上逆发生咳嗽，即所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，将咳嗽的病变扩大到五脏六腑，说明咳嗽虽然是肺脏受邪后的病变反映，但与五脏六腑的功能失调密切相关。本文从整体观念出发，提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的理论，同时提出四时五脏的发病观。这些观点对临床辨治咳证具有重要指导意义。

【执医考点】

1.“五脏六腑皆令人咳”的理论及临床意义。

2.“肺之令人咳，何也？……乘冬则肾先受之。”

【链接】

以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降。前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属。夏季咳，火气炎也，治宜兼凉。沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属。秋季咳，燥气乘金也，治宜清润。玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属。冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散。紫苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。（《类证治裁》） iSNhdTgeImwKnoDe11vwgYhvvLarNC/XEDoeI33jZvO2MvlBEyq5kVL6E1NVXZjB