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强迫症
今天来到咨询室的年轻人叫小盛，25岁，是一名业务员。小盛毫不掩饰地告诉我，他从几年前开始就得了一种与选择困难症类似的怪病。具体来说，就是他在行走的过程中，一旦前方出现需要自己绕过的障碍物，自己就不知道应该向左转还是向右转。
于是，为了避免这种痛苦，小盛平时会尽量选择待在家里不出门。在万不得已出门的情况下，他也会极其小心地观察路况。为了避免出现尴尬，他通常会在距离前方障碍物很远的地方就开始提前思考“向左转还是向右转”的问题。但他的“思考”方式比较特别，就是每走一步都要在心里默默地报一次数，每走五步就要闭一下眼。如果没有这么做，他就会感到身体被一股强大且神秘的力量撕扯，十分痛苦。
很多时候，小盛根本无法在“左右之间”做出“正确”的选择，最后还要感谢涌动的人流将他随机地挤向一边，代替他做出了这个“艰难”的决定。但刚走几步，小盛就又要开始面临新一轮“左转还是右转”的纠结……如此循环往复。
小盛不知道自己这种怪病是从什么时候开始的，更不知道是什么原因导致的。他自己知道纠结于“左转右转”根本没有意义，也尝试着让自己不去想这个问题，换来的却是更大的痛苦和恐惧。左转还是右转？这个问题成了悬在小盛头上的达摩克利斯之剑，如影随形，让他日夜不得安宁。
其实，小盛得的并不是怪病，也不是选择困难症，而是一种叫作强迫症的常见精神疾病。那么，强迫症到底是一种什么样的疾病呢？是什么力量驱使小盛出现这种奇怪的行为呢？
强迫症是一种以强迫观念和强迫行为为主要临床表现的精神疾病，通常起病于青壮年，终生患病率为0.8%~3.0%。患者体验到来源于自我的毫无意义的冲动观念，虽违背自身意愿，但无法控制，十分痛苦。慢性强迫症患者在形成仪式化动作后，虽然精神痛苦可部分缓解，但社会功能和生活质量会受到严重的影响。
现实中，许多人喜欢以强迫症自居来开玩笑，但真正的强迫症一点儿也不好玩，用“不死的癌症”来比喻强迫症患者的痛苦和治疗难度倒是比较贴切。
强迫症多数是在无明显诱因的情况下缓慢起病的，临床主要表现为强迫观念和强迫行为两大类症状，每一类症状又包含多种不同表现，患者可表现出某种单一症状，也可同时出现多种症状。
患者体验到一种让自己去做违背自己意愿的事情的强烈内心冲动。患者尽管知道这种冲动毫无必要，但无力挣脱，好在这些冲动绝大部分不会被患者转化为行动。例如，一位刚生完孩子的母亲，每次只要抱起孩子，脑子里就会蹦出想要抱着孩子跳楼的想法。
患者反复怀疑或检查自己做过的事情，例如，总是检查家里的燃气阀是否关闭等。其实，我们对类似的检查行为并不陌生，许多做事谨慎的人都存在这种情况，那么是不是做事谨慎就等于强迫性怀疑呢？当然不是，谨慎和强迫还是有明显区别的，我们还是以检查家中燃气阀是否关闭为例来说明这个问题。
做事谨慎的人看重的是行为带来的效果，而强迫症患者在意的是行为的真实性。谨慎的人在反复检查几遍燃气阀门后会心安，而强迫症患者检查次数越多越担心，因为他关心的重点不是燃气阀本身，而是检查行为的真实性和有效性。
谨慎的人就算怀疑某件事情，往往也是有一定现实基础的。之所以要检查燃气阀是否关闭，是因为自己离开家时比较匆忙，确实有可能忘记关闭阀门。而强迫症患者的怀疑往往是荒谬的，不合常理的，他们所担心的是自己的检查方法是否正确。
患者对常见的事物或自然现象进行寻根究底式的思考，明知毫无意义，却无法控制。例如，一位成绩较好的学生在某次考试中写作文时，脑子里突然出现一个疑问：作文为什么要写题目呢？于是该学生的思维一直在这个没有意义的问题上原地踏步。后来他把自己所有的精力都放在这一问题的研究上，明知没有结果，但不能自控，最终成绩一落千丈，被迫选择了休学。
一直困扰小盛的这个关于“左转右转”的问题，本质上也属于强迫性穷思竭虑。
患者的脑海中不由自主地反复出现既往经历过的事情，无法从中挣脱。给我印象最深的是一位失恋的男性患者，他从被分手的那天起，脑子里就全是过去半年时间里和女朋友谈恋爱的情景。无论是吃饭还是工作，患者都没有办法控制自己的思绪不去想这些往事，每次只要想起对方就感到难受。最后，他选择用酒精麻痹自己，变成了一名酒精依赖患者。
患者多由于怕脏的观念而表现出反复洗涤物品的行为，其中以反复洗手最为常见。此类患者往往被人描述为“有洁癖”，但他们内心的痛苦是他人无法理解的。洁癖和强迫洗涤看似只是严重程度上的不同，其实二者有本质的区别：
一方面，有洁癖并不影响自己和他人的正常生活，而强迫洗涤患者的日常生活基本无法像正常人一样。患者随时可能出现症状，为了能够马上完成洗手这个动作，患者不惜放下手上任何重要的工作，且洗涤动作往往需要耗费大量时间。
另一方面，有洁癖者不管洗手还是洗衣物，都以清洁为目的，被洗涤的物品在客观上确实存在脏了的情况。而对于强迫洗涤患者，哪怕双手或衣物已经足够干净，也无法阻止他们的洗涤行为，因为他们认为的“脏”是自己主观上的“脏”，只要这种想法持续存在，他们的洗涤行为就无法停止。因此，门诊上经常会遇到那种因反复清洗而双手皮肤破损的强迫症患者。
患者表现为对走过的台阶或经过自己的路人等反复进行计数，如有错误或遗漏，就会选择重新开始。就像小盛一样，走路时会强制自己对行走的步数进行计数。对此，患者深感痛苦，却又无可奈何。
患者为了对抗某种强迫观念所引起的不适而逐渐发展起来的刻板动作。
以本文的男主角小盛为例，他总是控制不住地去思考“向左转还是向右转”这个毫无意义的问题。一次偶然的机会，他发现只要记录下行走的步数，这种讨厌的想法就可以出现得少一些。从那以后，他脑子里只要一出现“向左转还是向右转”的问题，他便通过“在心里默默地报数”这种方式来进行对抗，此法起初确实有效，但持续时间不长。当“报数”无法抵抗强迫观念后，小盛就增加一项“闭眼睛”的新动作，而当“闭眼睛”这个动作“失效”后，小盛就再增加“跺两下脚”的新动作……长此以往，小盛就形成了一套特殊的仪式化动作：先在心里默默报数，然后闭眼睛，再跺两下脚……
大多数强迫症患者担心别人看出自己的异常，所以他们选择的仪式化动作往往是一些常规动作，部分严重的患者由于担心别人发现自己的这些“秘密”，会选择回避社交，社会功能受到严重影响。
其实，强迫症的临床症状多种多样，真的无法一一列出。那么，如何判断我们日常生活中出现的一些观念和行为是否属于强迫症的范畴呢？一般可以从以下三点来判断：
1.强迫症患者的强迫观念和强迫行为通常会频繁出现。强迫观念具有反复闯入性，而强迫行为多为应对与强迫观念伴随出现的痛苦而被迫执行的一种重复性动作。
2.患者认为那些强迫观念和行为毫无意义，虽奋力抵抗，但无能为力，即“强迫”和“反强迫”共存。患者脑子里每次只要出现一个无法控制的想法，同时出现的必定还有一个把它马上压抑下去的想法，这个把它马上压抑下去的想法就是“反强迫”，也是患者痛苦的根本原因。所以，强迫症患者并不是“控制不住”，而是“控制过了”“控制错了”。他们高估了自己对思维的控制能力，反而使强迫症状更加严重。按照弗洛伊德的观点，强迫症的本质就是“自己与自己的斗争”。森田正马博士将这种现象称为“精神交互作用”，意思是说当个体持续观察某一现象时，个体对这种现象的感觉就会放大，个体的注意力就会越发固着在这一现象上。
心理学上有一个著名的白熊效应，说的也是这个道理。现在我要告诉正在读这段文字的你一件事情：“你尽量不要去想一只白颜色的熊。”
怎么样？在接下来的时间里，你脑海中是不是浮现出一只白熊的形象呢？这就是白熊效应。你越是努力不去在意什么，什么给你的印象就越深刻，你试图把它忘记，反而加深了记忆。
当下热议的“精神内耗”问题，其实也属于“精神交互作用”的范畴。精神内耗的本质是在自我控制中做出精神资源的无效消耗。这些精神资源包括稳定的情绪、坚定的意志和充分的自信等。当个体的这些精神资源在“强迫”和“反强迫”之间的相互控制中被一点点消耗掉后，个体就会感到疲惫和痛苦，这些疲惫和痛苦并不是外界强加的，而是个体内心纠结的必然结果，是一种主观上的不良体验。
避免精神内耗，就要拒绝完美主义，最简单的做法就是当大脑里出现不必要的想法时，及时提醒自己：“随它去吧。”例如，当你脑海中出现“太阳为什么东升西落”这样的问题时，不要试图去忘记这个想法，而是马上告诉自己：“随它去吧。不管太阳东升还是西落，太阳还是那个太阳，我还是我，还是一样工作和生活。”再比如，当你在职场中与同事闹矛盾，下班后脑海中不停地出现“同事对我有意见怎么办”的想法时，不要去试着让自己不想这个问题，而是马上告诉自己：“随它去吧，不管同事对我有没有意见，我依然是我，不一样的烟火。”
对于前面提到的小盛，我会告诉他，当你脑海中出现“左转还是右转”的想法时，不要试图去压抑这个想法的出现，而要马上告诉自己：“随它去吧，左转怎样，右转又能怎样，还不是一样要走路。”
明白了这个道理，掌握了这个方法，就算不回村见“二舅”，也一样能治愈你的精神内耗。
3.社会功能受损。患者对某些诱发强迫症状的人、事件及地点出现回避行为。以小盛为例，他经常为了避免“左转还是右转”这种痛苦的出现而选择不外出。当这种回避行为严重时，就会影响他的社会功能，甚至出现精神残疾。
除此之外，患者的社会功能损害还经常表现为无法及时做出调整来应对环境的变化。科学家曾使用小鼠的“反转学习测试”来验证这一现象。一开始，如果小鼠闻到丁香味后去舔舐饮水管，就会得到一定量的糖水，但如果闻到的是柠檬味，去舔舐饮水管就不会得到糖水。一段时间后，小鼠这种闻到丁香味去舔舐饮水管会得到糖水奖励的行为就得到了强化。后来规则反转，小鼠闻到丁香味后去舔舐饮水管，不会得到糖水作为奖励，但在闻到柠檬味后去舔舐饮水管，可以得到糖水奖励。小鼠一开始并不知道这个规则发生了变化，它需要慢慢去学习新规则，适应新环境，这个过程就是“反转学习”，它通常被用来评估小鼠的认知灵活性和对新环境的适应能力。
另外，科学家还发现，通过基因敲除技术将小鼠脑纹状体内的一种编号为Sapap3的蛋白定向删除后，小鼠会表现出过度梳理毛发的行为。与正常小鼠相比，这种被“改造”过的小鼠（也叫Sapap3 KO小鼠）梳理毛发的行为显著增多，这也导致它们的颈面部经常出现不同程度的损伤。由于小鼠的这一行为像极了反复洗手的强迫症患者，所以这种特殊的小鼠也被作为强迫症的动物模型供研究者使用。
在“反转学习测试”中，Sapap3 KO小鼠要比正常小鼠花更多的时间来学习新规则。这也提示，与正常人相比，强迫症患者的认知灵活性和对新环境的适应能力更差。
诊断强迫症并不算困难，真正困难的是强迫症的病因分析和治疗。前文之所以把强迫症比喻为“不死的癌症”，就是因为强迫症的病因分析及治疗与癌症一样复杂。
有患者说“宁愿得十次癌症，也不想得一次强迫症”，这个说法虽然有些夸张，却不无道理。虽然强迫症不像癌症一样明显影响患者的寿命，但它给患者带来的痛苦是来自精神深处的。很多时候，就算强迫症患者将自己的痛苦说出来也很难得到周围人的理解。并且，目前尚无治疗强迫症的特效药物。患上强迫症无疑是给患者一种“无期徒刑”般的绝望体验。
强迫症的发病机制尚无定论，目前专家们认为，强迫症是以下多种因素综合影响的结果。
研究发现，强迫症患者的一级亲属患病率是普通人群的4倍。所谓一级亲属，是指亲缘系数为0.5的亲属，指一个人的父母、子女，以及同父母所生的兄弟姐妹。
中枢神经递质（5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺和谷氨酸等）的失衡也是强迫症的重要病因。
研究发现强迫症患者大多具有强迫型人格障碍。具有这种人格特征的人最突出的表现就是追求完美，凡事要么不做，要做就要做到极致，生怕出现丝毫差错。与其说他们追求完美，倒不如说是强求完美。
这里有一个非常实用的小方法可以用来检测一个人是否具有强迫症倾向：观察这个人做一件比较复杂的事情时的顺序，他是提前把所有能想到的问题都解决后再开始呢，还是先开始，然后在进行的过程中再解决遇到的问题。如果这个人属于前者，说明他具有强迫症倾向，因为在这类人的认知里面存在一个不正确的观点：完美比完成更重要。
追求完美的人还有一个特点，就是过分相信自己、不相信他人。他们做任何事情总喜欢亲力亲为，轻易不假手他人。其实，这种做法是非常不理智的，因为一个人就算再才华横溢，他的精力和体力也是有限的，不可能将所有的工作做好，一味地苛求自己，只会让自己越来越累。如同“三顾频烦天下计，两朝开济老臣心”的诸葛亮，事无巨细，大小事务均亲自过问，最终难逃“出师未捷身先死”的命运，留下了“长使英雄泪满襟”的遗憾。后人在推崇诸葛亮“鞠躬尽瘁”的工作态度的同时，也不禁为之感伤：人都累死了，复兴汉室的大业岂不成了无稽之谈？
具有强迫型人格的人要想活得放松，就要学习刘邦。《史记》中有一段关于刘邦称帝后的“获奖感言”：“夫运筹策帷帐之中，决胜于千里之外，吾不如子房。镇国家，抚百姓，给馈饷，不绝粮道，吾不如萧何。连百万之军，战必胜，攻必取，吾不如韩信。此三者，皆人杰也，吾能用之，此吾所以取天下也。”
刘邦的这段自述充分说明了一个道理：一个人要想成功，就要学会信任他人，并善于把工作分配给适合的人去做，让专业的人去做专业的事，只有这样，才能达到事半功倍的效果。张良善于谋略，所以让他负责战略问题；萧何善于后勤保障，所以让他负责内政之事；韩信善于带兵，所以让他负责指挥军队。而刘邦要做的，仅是团结他们即可。
自心理学建立以来，已经陆陆续续出现了若干心理学派，其中以精神分析学派、行为主义学派和人本主义学派的发展最为迅猛，对人类认知产生的影响也最为深远，因此它们被称为心理学的三大流派。这三大流派对强迫症的病因也分别有着不同的见解。
精神分析学派的学者认为强迫症状的出现主要源于儿童肛欲期（1~3岁）的固着。儿童在这一时期的快感主要通过肛门排便来获得，但排便就意味着制造脏乱，如果父母过严地对儿童进行排便训练，儿童就会过分地去控制自己内心对快感的满足，通过压抑本我的快乐来避免被惩罚。与此同时，儿童也会出现不容易被察觉的焦虑，当他成年后势必会无法忍受脏乱，并试图保持绝对干净。强迫症状就是这种内在冲突的外化表现，所以我们临床中见到的大部分强迫症状都和“怕脏”“怕乱”有关。
行为主义学派认为强迫症发生的核心理论是条件反射，当中性刺激与原始刺激相结合形成高一级的条件反射后，焦虑就得到了泛化。具体来说，某种特殊情境先引起了患者的焦虑，然后患者为了减轻焦虑，采取了逃避或回避行为，最终形成了强迫性仪式动作，并持续下去。
听不懂没关系，我们用小盛的症状来深入解释一下：几年前的某天，小盛很可能在某次躲避障碍物时无意间踩到了地上的垃圾（中性刺激），他由于担心沾染细菌（原始刺激）而产生了焦虑，后来慢慢演变成只要转弯（不管地上有没有垃圾，也不管是左转还是右转）就会感觉到焦虑（高级条件反射，焦虑泛化），然后小盛偶然发现在转弯前提前“报数”和“闭眼”（强迫性仪式动作）可以减轻这种焦虑，于是小盛将“报数”和“闭眼”这些行为持续下去，形成强迫症。
人本主义学派认为每个人与生俱来地拥有自我实现和自我完善的能力，只是外界环境的阻碍使这些潜力得不到合理地发挥。当自我观念和外界价值产生冲突时，个体就会感受到焦虑。为了应对这种焦虑，个体会对应产生一系列防御机制。强迫症的发生正是患者安全感的缺乏及对外界环境的不信任导致的，患者为了避免焦虑等冲动情绪的失控而不得已使自己的行为规范化和仪式化。
按照人本主义学派的观点，强迫症患者需要的仅仅是一个安全的外界环境和无条件支持自己的对象。心理治疗师要充分相信患者可以在与客观世界的相互作用中完成自我救赎，用重塑的真实自我来代替外界的评价，按照人本主义心理学代表人物罗杰斯的话来说就是，从面具后面走出来，变回自己。
强迫症的治疗一般遵循药物治疗加心理治疗的原则。药物治疗一般以新型的抗抑郁药作为首选药物，但用量普遍较大，疗程较长。另有研究显示，三环类抗抑郁药物氯丙咪嗪对强迫症的治疗效果比新型抗抑郁药更有效，但引起的内分泌系统等的不良反应较大，故通常被作为“备胎”使用。
针对强迫症的心理治疗可以说是百花齐放，几乎每一个流派都有其独到的方法，其中被奉为经典的当属日本森田正马博士创立的森田疗法和奥地利精神科医生弗洛伊德创立的精神分析疗法。这两位传奇人物虽生活在同一时代，但由于东西方文化的差异和成长经历的不同，二人的理论大相径庭。
森田正马读大学时曾饱受焦虑之苦，经常需要向父母要钱治病，有一次治疗费迟迟不到，森田正马就错误地认为父母不关心自己，于是他开始了一种任性的做法：每天通过几乎疯狂的学习来折磨自己和报复父母。出人意料的是，这样的做法不仅使他的学习成绩突飞猛进，而且竟然治愈了他的焦虑。通过研究自己的这段经历，森田正马试着创建自己的理论来帮助更多的人。在他病逝后，他的学生们将这一套理论命名为“森田疗法”。
如果深刻地去研究森田疗法，我们就会发现森田疗法不仅是一种心理治疗方法，更是一门人生哲学。它不提倡像精神分析疗法那样去挖掘患者过去的经历，而是重视患者当前的生活状态，鼓励患者带着症状去生活，在生活中获得启发。
森田疗法的精髓可以总结为十六个字：忍受痛苦、顺其自然、不去关注、为所当为。
忍受痛苦是森田疗法的基础。这也是许多患者无法理解的事情：痛苦是要消除的，为什么要忍受呢？有这种疑问的患者其实还没有深刻理解森田疗法中忍受痛苦的内涵。
忍受痛苦是改变患者不健全人格的一种方式，森田正马认为强迫症患者的人格特征里都具有疑病性因素，它的本质是安全感的缺乏和担心生病的倾向。患者对外界环境要求过高，并追求完美，总是想把周围打造成完美无缺的样子。其实哪里会有完美的世界，最完美的世界就是能包容各种不完美的世界。所以患者想要走出强迫症的怪圈，就要接受自己和外部世界的缺陷。
强迫症患者痛苦的根源恰恰是他们无时无刻不在对抗那些无法改变的客观规律。他们总是试图按照自己的意愿来改变世界的格局和自己的情绪，最后适得其反，亲手将自己送入强迫症的深渊。因此，忍受痛苦就是一个接受痛苦和承认不完美的过程，是促使人格健全的必经之路。
顺其自然是森田疗法的核心。顺其自然不是破罐子破摔，而是竭尽全力后的不强求。花有盛开凋谢，月有阴晴圆缺，既然这些是我们努力也改变不了的客观规律，那么就索性接受。如果我们一味地去抱怨花谢和月缺，必然会徒增烦恼。与其这样，倒不如转换思路，学着去顺应自然规律，说不定就能体会到“花谢香犹在，月缺魂亦满”的别样风情。
之于情绪，亦是如此。比如，当我们面对困难时，总会感觉到焦虑，这其实是一种正常现象，只要坦然面对，随着困难的消失，情绪也会逐渐恢复平稳。但是，如果我们认为这些困难是不应该出现的，是不能被接受的，那么我们势必会变得更加焦虑。试着去认可已经发生的一切，并准备认可即将发生的一切，只有这样，拧巴的情绪才会变得松弛。
不去关注是森田疗法的桥梁。森田正马鼓励患者不去关注强迫症状，把强迫症状当成自己身体的一部分。试问，你平时会在意自己的肝脏长在哪里吗？答案是否定的，因为你已经习惯了肝脏在体内默默工作的状态。强迫症患者要学会对待强迫症状就像对待自己的身体器官一样，无条件地去接纳它。患者只要学会了这个办法，就如同搭建了一座通往健康的桥梁。
正如前文所言，某个观念或行为会形成强迫症状的一个关键因素就是精神交互作用，我们可以通俗地理解为：你越是关注它，它对你的伤害就越大。森田疗法要求患者不去关注，就是要打破这种精神交互作用。
为所当为是森田疗法的目标。森田疗法最理想的结果就是让患者带着强迫症状去工作和生活，去做自己当下应该做的事情，彻底摆脱情绪对行为的控制。为所当为不是让患者等到症状消失后再去做事，而是要求患者先把注意力放到应该做的事情上，这样无形中就会使患者的关注点从内在症状转移到外部世界，从而减轻患者的痛苦。
精神分析理论治疗强迫症的侧重点是通过挖掘患者的童年创伤和负性生活事件对症状进行合理化的解释，让患者逐渐领悟到症状的真正意义，进而消除症状。如果说森田疗法关注的是如何处理强迫症状，那么精神分析理论更在乎这些症状的起因和出现经过。
许多患者感觉精神分析理论对治疗强迫症并无益处，他们认为长时间的自由联想仅仅解释了强迫症状的起源，并没有对治疗提出任何有效建议。其实这种观点是肤浅的，因为哪怕仅能让患者明白症状因何而来，就足以减轻患者的焦虑情绪和痛苦程度。这句话是不是不好理解呢？没关系，我们来设计一个场景解释一下。
请你现在找一张椅子坐下，并找一块布条将自己的眼睛完全遮住。请问你现在是什么心情呢？我想应该是比较平静吧，因为尽管你被布条遮住了视线，但你知道自己现居何处，周围有何人，所以周围的环境对你来说是安全的，你完全没有必要担心和焦虑。随后，有人往你喝水的杯子里放了一片安眠药，因为你的眼睛被布条遮住，所以你根本不知道发生的这一切。你喝完水后，就坐在椅子上不知不觉地睡着了，那么等你再次醒来时，你会是什么心情呢？我想应该是恐惧吧，虽然你坐的地方没有变，但你并不知道周围的环境是什么样的，不知道什么人把你带到了这个地方，而你又看不到，也没有人跟你说，所以你的内心一定是恐惧和焦虑的。
这个过程像极了强迫症患者的心路历程。几乎所有的强迫症患者在一开始都认为自己得了怪病，纵使做了各种检查也无法对症状做出解释，如同服用安眠药后刚醒来一样，不知道身处何方，更不知道该去往何处，不知道自己得了何种怪病，更不知道因何而得。精神分析的重要作用就是摘下患者眼前的布条，让患者知道自己周围的环境是安全的，让患者了解自己强迫症状的由来，从而解除患者的痛苦。
其实，“左转右转”的问题不只是强迫症患者需要面对的，我们每个人在这一生中又何尝不是面临一次次的选择呢？左转是一条路，右转又是一条路，不知道哪一条是康庄大道，也不知道哪一条是羊肠小径。如果我们停下脚步，站在人生的十字路口左右观察，就会发现两条路上的人都很多，好像怎么选都没有错，又好像怎么选都是错。这时，彷徨的我们，就需要马上给自己一个提醒：随它去吧，向前直走！