第一节
临床诊断问题的调查

临床诊断是怎么得出的？笔者在 2017 年 1 月 1 日—2021 年 1 月 1 日在德阳市人民医院急诊科住院部（28 张住院床位和 8 张EICU床位、20 张观察床位）连续对进入我科规范化培训和实习的西南医科大学、成都医学院、成都中医药大学、川北医学院的毕业后进入临床 1-3 年的规培医师组 120 人及完成基础理论学习 4 年后进入临床＜ 1 年的实习医师组 120 人，在临床教学讲课、教学查房时对下列 4 个临床诊断问题进行前瞻性随机问卷式调查的情况是：

[1].第一问：临床诊断是怎么得出的？规培组 108（90%），实习组 100（83%）回答：根据病史、症状、体征、辅助检查得出的。见表一；两组卡方检验P ＞ 0.05，没有显著差异。

[2].第二问：见表二，需要鉴别诊断吗？规培组 106（88.3%），实习组 100（83.3%）回答；需要鉴别诊断。两组卡方检验P ＞ 0.05，没有显著性差异。

[3].第三问：见表三，怎样进行鉴别诊断？回答鉴别诊断是“对具相似症状的不同疾病进行鉴别诊断”的分别是：规培组 98（81.7%），实习组 90（75%），卡方检验P＞0.05，没有显著差异。

[4].第四问：怎样通过鉴别诊断来防止误诊漏诊？两组均回答：不知道。

临床诊断调查结果：

[1].临床诊断是怎么得出的？表一中两组回答是根据病史、症状、体征、辅助检查得出的，规培组 90%，实习组 83.3%，卡方检验没有显著性差异。结果是：青年医师们知道通过收集患者的病史、症状、体征和辅助检查来进行临床诊断，需要将获取的上述资料与学过的疾病进行比较，找出与患者的上述特征吻合的疾病从而明确诊断。

[2].需要鉴别诊断吗？表二中：规培组 106（88.3%），实习组 100（83.3%）回答需要鉴别诊断，两组卡方检验P ＞ 0.05，没有显著性差异。结果是：都知道需要进行鉴别诊断。

[3].怎样进行鉴别诊断？表三中：规培组 98（81.7%），实习组 90（75%）回答需“对具相似症状的不同疾病进行鉴别诊断”，卡方检验没有显著差异。结果是：在鉴别诊断环节，青年医生们知道需要“对具有相似症状的不同疾病进行鉴别诊断”。

[4].怎样通过鉴别诊断来防止误诊漏诊？两组均回答：不知道。

调查结果分析：经过医学院校教育的青年医师们进入临床 1~4 年时，都学会了采集患者的病史、症状、体征及辅助检查与学过的疾病进行比较来诊断疾病，知道需要对有相似临床表现的疾病进行鉴别诊断。但是，他们都不知道怎样才能防止误诊漏诊。这种现象反映了医学教育在鉴别诊断方法学方面存在整体缺失的现状——他们根本没有学过相关课程。于是，不难理解他们在病历记录中随意提取几个疾病来进行“鉴别诊断”。令人担忧的是这种现状不被纠正，误诊漏诊就会长期存在。这是触动笔者，研究解决这个问题的原因。

实际上“对具有相似临床表现的不同疾病进行鉴别诊断”不足以防止误诊漏诊，以往教课书上关于诊断方法的几条原则和途径由于没有揭示诊断的规律 ^[1] ，所以不能依靠它们来达到杜绝误诊漏诊发生的目的，不时出现的误诊漏诊现象已经说明了这点。本节前瞻性问卷式调查发现的问题是：青年医师们经过“完整”的医学教育，不论是进入临床＜ 1 年的实习组，还是接触临床 2~4 年的规培组都没有学过需要掌握什么样的诊断方法才能达到防止误诊漏诊的目的，这反映了在鉴别诊断教学方面存在的缺失，也反映了临床诊断还处于经验积累阶段的现状。这种现状无疑阻碍了临床医师诊断能力的培养，影响了医学的发展。 GcV3pKgakDMPReBbb8YiLN/L5xC/hie8m775fwu0CCnO/QZYLObvaur2Ht8uipn8