前言

为什么会出现误诊漏诊？我们进行临床诊断的依据是什么？根据临床表现给出的临床诊断可靠吗？临床表现与临床诊断是什么关系？作者 1986 年 8 月从贵州医科大学医学系毕业后在四川省德阳市人民医院（三甲）临床工作了 37 年：历经普外科 17 年，华西医院普外科进修 1 年，后在急诊科临床工作 19 年。诊治了大量常见病、多发病和疑难病，不断地寻求上述问题的解答。上述问题涉及所有疾病发生、发展和转归的理论解释。笔者根据长期的临床实际验证，在本书中论证了关于疾病发生、发展和转归的假说，阐释了根据病因→病理和病理生理改变→临床表现的假说进行临床诊断和治疗的原理，找出了误诊的原因、经验型智慧的缺陷和弥补的办法；根据对疾病过程的解释划分疾病类型，提出以关键性差异为区分的工具，先确定疾病类型或疾病类型的联合，再确定具体疾病的关键性差异诊断法。笔者花费数年时间把它整理成书，在将要退休之际作为最好的礼物献给同事、青年医师和医学生们！作为对自己几十年临床工作和研究的一个交代。本书是逻辑学原理在临床诊断方法上的研究和运用，是从解决误诊漏诊出发从而涉及疾病发生、发展和转归的普遍真理和实际运用的研究。

作为一个临床医师，从看到患者的第一眼起，患者得的是什么病就萦绕在我们心头。好疗效令患方满意也令我们获得成就感，前提是正确的诊断和治疗。这需要我们清楚地回答为什么临床诊断是这样而不是那样？为什么治愈？为什么好转或恶化？要从根本上改善医患关系也要以正确的诊断和治疗为前提。

临床医师年资越高越不易误诊漏诊，是因为他们对疾病的认识越深刻、经验越丰富，误诊概率越小。但即便最优秀、经验最丰富的临床医师，也会遇到超出经验范围的疾病。请示汇报制度、多学科会诊制度（MDT）、疑难病例讨论制度、转诊转院制度等，以患者为中心，汇集全科、全院甚至全省临床医师的经验和智慧解决了许多临床诊断和治疗问题。但是，经验性智慧终归是经验的，无论多么丰富总是有限的、被动的、零散的和不成系统的。即便是集体的经验性智慧也终究是量的增加并没有质的提高，在遇到跨专业、罕见、新发疾病时仍然会发生误诊漏诊，只是不同的团队发生的机率不同而已。这与临床诊断方法仍然停留在经验积累阶段，无法在认识诊断规律的基础上来进行临床诊断和教学工作有关。临床诊断似乎离开了长期的经验积累就毫无办法，然而事实不可能永远这样。

当你询问青年医生们：“临床诊断是怎么得出的？”，他们大多回答：“收集病史、体征、相关辅助检查后得出的”，再问“接下来该怎么做？”回答：“和一些症状和体征相似的疾病做比较来诊断”，“怎么确定比较的范围？依据是什么？怎么比较？”青年医生们常常无言以对。这反映了临床诊断方法缺失的现状。

收集了病史、症状、体征和辅助检查，临床诊断自己不会跳出来告诉医师患者所患何病。临床诊断的逻辑是什么？根据临床表现得以推断出临床诊断的原理是什么？正确的诊断策略和方法是怎样的？习以为常的诊断方法是正确的吗？为什么会出现漏诊误诊？临床诊断与逻辑学是什么关系？临床诊断的经验性智慧是什么？能否缩短获得的时间？有何缺陷？怎样克服缺陷？回答好这些问题，形成科学的诊断方法，在困难面前就不会迷茫，反而能主动提出问题和解决问题，给出的临床诊断才能充满逻辑性和完整性，治疗才能取得好的疗效。这不仅是误诊漏诊问题，也是临床医师的培养和提高医疗质量的问题，更是科学得以发展的根本问题。解决了这些问题，临床工作的效益才会成倍增长。

临床诊断正确与否事关患者的生命安危，迫切需要符合患者的实际。那么，怎么才能做到呢？与做任何事情一样，只有在认识相关规律的基础上，依靠正确的逻辑推理才能达到目的。逻辑学是研究区分正确推理和不正确推理的原理和方法的学问。临床医师就像刑侦人员一样，需要根据现在的临床表现回溯还原病因导致病理和病理生理改变，进而产生临床表现的过程，在这个过程中根据疾病的规律进行逻辑推理才是最可靠的。因此，临床诊断可被看成是一个为还原疾病过程进行的正确推理得出真结论的论证过程。而误诊漏诊则是错误推理产生假结论的谬误的论证。

从“医学之父”希波克拉底至今，西医经历了 2400 多年的发展。希波克拉底提出的体液平衡理论，认为人体由 4 种体液构成，是它们之间的不平衡导致了疾病的发生。西医学经历了 2000 年漫长的整体医学理论对疾病进行解释和治疗的阶段，直到 400 多年前的中世纪，机械论受到推崇使实验医学得以兴起，认为任何一个复杂的问题都如复杂的机器一样可被分解为许多小问题，当小问题解决后，大问题自然得到解决。机械论对疾病的认识和实验医学的发展产生了巨大的推动作用，但忽视了人体作为一个有机的整体受遗传、生物、社会、环境和心理的影响而存在缺陷。我们对疾病的认识过程应该与其他科学一样，局部的经验往往孕育着全局的变革，无不经历由局部到整体，再由整体回到局部的不断完善的螺旋状上升过程，临床诊断方法也应该一样，在经历了漫长的个别经验的积累之后，是该到了一个从整体的角度对其进行审视和总结的时候了。

正确的必然是合乎逻辑的。逻辑是认识事物的方法和工具。就像交通工具能帮助我们快捷地抵达目的地一样，逻辑学可以帮助我们对疾病形成更为深远的认识。医学理论从实践经验中来，反过来指导实践并接受实践检验，完善后再来指导实践。就像砖块肯定不是房屋一样，单个的疾病经验也不能等同于科学。临床诊断方法也不可能总停留在经验积累阶段。只有认识诊断规律才能弥补经验的短板，用科学方法才能避免误诊漏诊。有益的经验只有在形成科学理论后才能得到有效的传承和发展，一个好的假说需要揭示临床诊断的规律性，对疾病具有广泛的解释性、说明性和准确的预测性。医学呼唤这样的理论，相信将迎来一个临床诊断方法学理论发展的新阶段。

笔者从毕业到临近退休，潜心于临床工作，运用逻辑的方法对疾病进行观察研究，获得了无尽的快乐。希望将自己的临床经验与逻辑学结合的研究成果——临床诊断方法学的知识分享给大家。希望对您的临床诊断与治疗有帮助。

程继贤
2022年9月