第三节
假说的确证

科学理论在本质上都是假说。假说是普遍性的命题。好的假说其因果关系不因时间、地点和人物的变化而变化。由于假说对疾病的解释和疗效的预测都是过去已经发生的事实，用来验证的只是其中的一部分事实，更不可能包括未发生的部分，所以，假说是否具有普遍规律性不能被完全证明。但其正确性可在假定假说为真的前提下演绎出可以直接验证的命题来进行检验：如果演绎出了正确的结论则间接确证了假说的正确性，演绎出了错误的结论则反证其不能成立。假说演绎出的命题被验证为真，意味着提供了某个证据证明假说是正确的。这样的证据越多，假说为真的可能性就越大。我们无法完全肯定一个假说具有普遍规律性，但要完全否证一个假说却很容易：只要找出一个假说所意味着的反例——充分类似的原因并没有出现另一个充分类似的结果就足够了。因为这种情形意味着假说不能保持自我一致，存在着自我矛盾的例外足以证明假说不能成立。一个假说如果具有普遍规律性是不能有例外的，这是因果律。违反因果律假说就不能成立。例如，当我们假定假说为真的时候，虽然我们根据临床表现推出了被证实为真的临床诊断（所给出的临床诊断与患者实际的病因和病理改变是符合的）的实例不胜枚举，意味着假说很可能为真，但怎么解释误诊现象呢？不能解释就意味着假说很可能为假从而被否证。如果要坚持假说为真，就要证明导致误诊的原因不是假说的问题而是诊断方法出了问题，并根据假说找出避免误诊的方法来。这正是笔者要重点讨论和解决的问题之一。

以假说成立为前提，能够做到对易于混淆的疾病类型的疾病的区分。当几个疾病类型都可以解释患者的临床表现的时候，哪个才是正确的？这是临床医师在临床诊断时必须回答的问题。与普遍性命题所涉及的范围是无限的所以对其真假的确证不具有证明性不同，对单个命题（例如患者患何种疾病）所涉及的疾病类型及疾病类型的联合的范围是有限的和可以确定的，所以对单个命题真假的确证是可以实现最大程度的确定性，虽然这种确定也不是证明性的。例如，感染性疾病和出血性疾病都可以导致右下腹的持续性疼痛、右下腹固定压痛和反跳痛等，但患者究竟患的是出血性疾病还是感染性疾病？我们可分别假定患者患的是感染性疾病或出血性疾病来进行区分，当然还可以假定为其他疾病类型，例如管道阻塞性疾病等，但由于患者所患的疾病类型在已知的疾病类型及疾病类型的联合层面上所涉及的范围是十分有限的和可以确定的，在这个范围里，通过逐一排除（筛查）所有与患者有类似临床表现的疾病类型、疾病类型的联合，就可以最大程度地确定患者所患的疾病类型就应该存在于剩下的那些疾病类型或疾病类型的联合中。假如是感染性疾病，根据假说可以演绎出腹腔里应该是脓性液（当然还可以演绎出其他应该有的临床表现例如CT发现腹腔积液、白血病计数升高等），腹腔穿刺抽出的也应该是脓性液而不应该是血性液体。如果抽出了脓性液，就确证了感染性疾病，否证了出血性疾病；反之，如果抽出了不凝结的血性液体就确证了出血性疾病，否证了感染性疾病。注意在同为腹腔穿刺这样一个证据面前，否证具有确定性，因为不然的话就会（使假说）产生自相矛盾的情况，例如在一个患腹腔感染性疾病的患者的腹腔中抽出了不凝结的血性液，大量的临床实践经验证实这种情况是不可能发生的，假如这种情形真的出现会导致所诊断的疾病不能得到假说协调一致的解释从而使假说被否证。无数临床实际证明，假如腹腔穿刺正确地反映了患病的情况，例如，排除了腹腔穿刺时抽到了血管里的血液或肠腔内容物的情形，那么患感染性疾病时腹腔穿刺抽出的必然是脓性液，不可能是不凝结的血液。腹腔抽出脓性液对否证出血性疾病是确定的，同样，抽出不凝结的血液对否证腹腔感染性疾病也是确定的。不可能出现患的是腹腔出血性疾病却抽出了脓性腹腔积液的情况。然而，同样是腹腔穿刺这一个证据，要根据它来确证是何种疾病类型中的何种具体的腹腔感染性疾病却只是可能性的。例如腹腔穿刺抽出脓性液意味着患者患的是腹腔感染性疾病，或者说对腹腔感染性疾病是支持的，但不能就此确定患者患的是哪个腹腔感染性疾病：急性阑尾炎？或消化性溃疡穿孔？或胆囊坏疽穿孔？或消化道吻合口瘘？或腹腔脓肿？或盆腔感染性疾病？等等。要确定还需要结合其他临床表现（证据）来综合分析和（或）得到术中病理改变的直接证实；同样，假如抽出了不凝结的血性液体也不能确定是哪个部位和性质的出血，是肝癌破裂？或急性出血性胰腺炎？或脾破裂出血？或异位妊娠？等等，需要结合年龄、性别、停经等病史、体征、腹部CT征象、血和尿淀粉酶升高和（或）手术中的证据等才能将它们区分开来。但可以确定的是抽出不凝结的血液对排除（否证）感染性疾病是肯定的，抽出了脓性液对排除出血性疾病同样也是肯定的。这说明同一个证据对确定单个命题真假的效用是不同的：否证（排除）具有确定性，而确证（支持）只是某种程度的，并不具有确凿无疑的证明性。充分利用这个特性就能在一个数量有限的疾病类型、疾病类型的联合的范围里，对可能包含有患者临床诊断的所有疾病类型、疾病类型的联合进行逐一排除，当排除到只剩下一个疾病类型或疾病类型的联合时，就可以间接地、最大可能地确定患者的临床诊断，它应该在剩下的那个疾病类型或疾病类型的联合中，假如患者的全部临床表现与这个疾病类型或疾病类型的联合中的某一个具体病因引起的疾病是完全符合的时候，患者的临床诊断就被最大程度地确定。

对类似腹腔穿刺抽出液这种用来区分疾病类型的关键性证据，不能仅凭肉眼的观察，还需要实验室检测等其他临床表现的佐证来排除看似脓性液的血性液，或看似血性液的脓性液，或漏出液等可能混淆的情况；也不能完全依赖一个检测证据，因为单个检测指标可能存在阳性和假阳性、阴性和假阴性的情况，似是而非的检测结果对竞争性关系的区分没有意义，尤其对易于混淆的同种疾病类型中的不同疾病之间的区分更是如此。例如，要区分同为感染性疾病的革兰氏阳性细菌和革兰氏阴性细菌的感染性疾病时，白细胞计数都可以升高就没有鉴别意义，但对鉴别不同类型的疾病如感染性疾病和出血性疾病就有意义：它的升高支持感染性疾病，不支持出血性疾病，它的正常或降低不支持细菌感染性疾病，支持出血性疾病；同样，血尿酸和白细胞计数升高与否对区分足关节红肿疼痛的原因是痛风性关节炎（代谢性疾病）还是急性蜂窝织炎（感染性疾病）就有意义，血尿酸升高和白细胞计数正常确证了急性痛风性关节炎，同时不支持急性蜂窝织炎。然而，这不是绝对的，例如，单看白细胞计数正常或降低对区分出血性疾病和病毒感染性疾病意义就不大，因为两者都可以正常或降低；白细胞计数正常也不能说明没有局部的细菌性感染，因为局部的细菌性感染白细胞计数可以不升高或还没有到升高的时候，也不能排除革兰氏阴性杆菌的败血症等严重的感染性疾病，因为此时白细胞计数也可以降低或正常；假如高尿酸血症合并足的急性蜂窝织炎则血尿酸升高也不能确证是痛风性关节炎，但结合此次发病之前是否有足关节反复的红肿疼痛可以区分它们：因为痛风属于代谢性慢性疾病，常有反复足关节红肿疼痛的历史，而急性蜂窝织炎是细菌感染引起的急性疾病则通常没有这样的病史。所以，对单个检测指标的解读都是有前提条件的，存在假阳性或假阴性等易于混淆的情况，它对诊断所能提供的支持只是某种概率度，并不是逻辑必然性的，这个属性说明临床诊断是一种归纳论证，不是演绎论证。

为了提高支持度和避免混淆，需要尽可能完整的临床表现和多个不同的辅助检查相互佐证形成的证据链，才能形成更高概率度的支持或排除。单个间接验证的证据不足以确定性地排除（当然也不能确定性的确证）某个疾病类型或疾病。在临床诊断过程中临床医师无论自觉或不自觉、认识或没有认识到这些逻辑知识，都在凭借天赋的逻辑能力按照上述原理进行临床诊断，其逻辑思维过程都可以在这里得到解释和说明，正因为通过这样的逻辑分析获得了正确的临床诊断的病例不胜枚举，才确证了假说的正确性。因为通过收集患者的病史、症状、体征和辅助检查，与某些与患者具有类似临床表现的疾病来进行比对从而给出临床诊断，早已成为临床诊断的常规性操作，对任意一个临床医师的临床诊断过程进行观察，都可以证实这样的事实。

大量外科手术中的病理改变与术前诊断是符合的，直接确证了术前诊断的正确性，大量非手术治疗的疾病取得了预期的疗效都间接确证了治疗前的诊断是正确的。至于这种疾病与疾病直接比对的诊断方法中所蕴含的逻辑，在运用过程中存在着何种缺陷和漏洞，怎么使我们步入误区从而导致误诊漏诊，将在后面详细说明，在这里暂不赘述。

上述以假说意味着的因果关系为前提推出了大量被证实是正确的临床诊断的过程，是在以假说成立的前提下演绎出了可以直接验证的命题——由临床医师根据临床表现推出了大量的被证实是正确的临床诊断的事实，说明什么呢？说明假说对疾病的发生、发展和转归具有正确的解释性、说明性和预测性，也说明假说具有回溯还原疾病发生、发展和转归的功能。这样获得的每一个正确的临床诊断都是对假说正确性的一个确证，因为这是在以假定假说成立的前提下，把 病因→病理和病理生理改变→临床表现 的因果关系的顺序反过来，以结果（临床表现）作为前提，根据假说推理得出了大量与患者的实际情况符合的原因（例如病理改变和病因）的过程。这样的事实意味着什么？或者说重要意义是什么呢？意味着假说的正确性得到了广泛的确证因而很可能为真，重要意义在于假说有理由成为我们用来解释疾病和作为临床诊断的依据和前提，找出误诊漏诊的原因、推出更多有用的结论用于区分疾病和指导治疗，并在这个过程中不断地验证假说的正确性。但有一个问题必须解释清楚——为什么在同样的逻辑前提下会产生误诊现象？为什么有的术中病理改变与术前诊断并不符合？为什么有的非手术治疗的疗效会不如人意？消解这些疑问会让我们对假说更加充满信心。

根据假说，疾病是由病因导致了病理和病理生理改变，又由病理和病理生理改变导致了临床表现的过程。意味着当病因和（或）病理改变被完全消除时，临床表现就会消失，疾病痊愈。例如细菌性肺炎在特效抗生素治疗后消除了导致感染的细菌（病因）后肺炎很快痊愈；急性阑尾炎在手术切除阑尾病灶后终止了病理进程从而很快痊愈；原来不能治愈的慢性疾病例如结核病，在异烟肼等特效药发明后使结核分枝杆菌（病因）能够被消除从而使结核病变成能够完全治愈的疾病；甲肝和乙肝在疫苗注射后因病因（甲肝和乙肝病毒）被预先消除使慢性乙肝和急性甲肝被预防不再发生等。这些事实都证实根据假说演绎出来的命题——病因被消除和（或）病理进程被终止时疾病就不发生或发生后就能被治愈的预测是正确的。

但问题在于并不是我们对任何患者进行了消除病因和（或）终止病理进程的治疗就一定能取得治愈的疗效。实际上也不可能因为我们进行了这样的治疗就一定能取得治愈的结果。因为治愈不仅与有无特效药来消除病因和（或）手术方式来终止病理进程有关，而且还与这些针对疾病链条的治疗能否与机体的抗病能力一起，在消除病因和终止病理进程的过程中，避免了并发症的发生有关。当然也与临床诊断是否正确有关，将在后面说明。

临床观察发现，如果机体具有一定的抗病能力，进行了打断链条的治疗就能够取得满意的疗效，例如，对没有基础疾病的中青年人患某种细菌感染性疾病时，使用了特效抗生素很快就会痊愈；如果机体的抗病能力强，即便没有特效药治疗也可能对侵入的病原体产生免疫能力（抗体），消除了它们从而自行痊愈，例如流感病毒感染、部分新冠肺炎病毒感染（核酸检测阳性）的患者存在症状很轻或无症状也能自愈的现象；而当机体的抗病能力差、外来病因的致病能力强，例如慢阻肺没有特效抗生素消除广谱耐药菌感染，或没有手术方式来终止病理进程时，病情将进行性加重；如果患者抗病能力不太强与病因的致病能力形成相持时病情将转变为慢性，例如，乙型肝炎在疫苗使用之前或结核病在异烟肼等特效药使用之前就是这种情况。

回顾历史会发现，在抗生素和疫苗发明以前，传染病的病死率很高，而在抗生素和疫苗使用后的病死率明显下降，区别就在于病因能否被特异地消除。然而，并不是进行了特效药的治疗或进行了打断链条的手术治疗后疾病就都能痊愈，因为是否能够打断疾病的链条不仅与是否进行了特效药消除病因和终止病理进程的治疗有关，而且还与机体的抗病能力有关。如果机体的抗病能力差，即便有且使用了特效药和终止病理进程的治疗，机体不能代偿和纠正应激状态造成的功能损害、内环境、免疫和代谢紊乱，发生了并发症还是不能取得令人满意的疗效。例如，老年的Ⅱ型糖尿病患者患感染性疾病时常发生脓毒血症、败血症甚至感染性休克等并发症；肝硬化低蛋白血症患者行肿瘤切除和胃肠道吻合术，容易发生吻合口瘘等并发症，而没有基础疾病的中青年人在患类似的感染性疾病或行类似的手术时却很少发生并发症。这种显著性的差异提示不同个体的抗病能力与年龄、基础疾病、代谢和免疫能力等有密切关系，伴随着抗病能力的变化预后会相应地发生显著的变化，说明抗病能力与疾病的转归密切相关。 所以，病因包含有抗病能力的内容，不然就无法解释同样的疾病和类似的治疗为什么在不同患者身上会出现不同的结果。

根据假说，当病因确定的时候，它所导致的病理和病理生理改变也是确定的，相应的临床表现也是确定的。反过来，当临床表现是充分类似的时候，病理和病理生理改变以及病因也是充分类似的。所以，当短期群体性出现临床表现充分类似的患者时，可以推断这些患者的病理改变和病因应该是充分类似的，而病因充分类似的疾病是同一个疾病。所以，短期内群体性出现临床表现充分类似的患者，就是传染病（或中毒）爆发的特殊表现。这种征象意味着这些患者在发病之前有充分类似的病因的接触史，假如，没有这种共同的接触史（包括次级接触和再次一级病因的接触史）的人肯定不会发病。于是，只要找出这些患者在发病之前共同接触的共同事态，就能从这个共同事态中找到病因。 接着用科学的检测方法就能从这个共同的事态中查出致病病原体（或引起中毒的毒物等），当证实从共同事态中发现的致病病原体与患者的病因（例如痰液中检出的致病病原体）是同一个时就确证了临床诊断，同时也明确了传染病的原因。

假定假说是成立的，就能根据 临床表现→病理和病理生理改变→病因接触→传染源 存在的因果链条关系，从患者的临床表现回溯找出引起传染病的致病病原体，根据病因的致病能力可解释和预测传染病的规模、持续时间和严重程度，制定出与打断传播链条相契合的防疫和治疗措施来。

回顾历史上数次大规模传染病大流行的情况，会发现伴随着人们对传染病的 病因→ 传播途径→发病 的链条关系的认识从无到有和逐渐提高，所采取针对传染病链条进行的查明病因、明确诊断、截断传播途径（隔离、消杀、防疫、检疫）、消除病因（隔离、疫苗、特效药）等，是否执行到位与控制效果之间，存在着措施越到位、传播和发病的链条被打断的越彻底，防疫效果就越满意，反之则效果越差的正相关关系。

这些历史事实确证假说对传染病的发生、发展和转归具有完整的解释性、说明性和预测性；根据消除病因、截断传播途径、隔离易感人群、疫苗、特效药消除病因的措施执行情况，就能预测传染病可能的范围和还应该采取的防疫措施、预测传染病的治疗效果和预后，这些都确证了 病因→病理和病理生理改变→临床表现 的因果链条关系是正确的。

因为假说既能从疾病的原因推出结果，也能从结果反推出原因，符合因果律使假说具备了科学说明的特征，假说将病因、病理和病理生理改变、临床表现因果地联系起来，将疾病的链条是否被有效打断和疗效因果地联接起来，使我们相信假说很可能为真。

另外，假说与生物学、生物化学、生理学、免疫学、病理学和病理生理学等众多的医学基础学科具有良好的相容性，假说常使用这些学科的概念和词语来解释疾病的过程，假说将病理学、病理生理学等众多学科有机地结合起来用于解释疾病现象和为临床诊断服务，揭示规律性并拓宽了应用范围，并在这个过程中不断地检验假说的正确性。假说与基础学科保持协调一致的关系支持假说很可能为真。

于是，我们可以把假说作为预设前提，来衡量疾病在发生、发展和转归过程中应该具有的特征和不应该违背的原则，进行接下来的工作，并在这个过程中不断地确证（或否证）其正确性。 uamjgaKuuFDtmkfmsW3Qa9HGxlrCdn7FtlTOfgHTVhDdjaLq6oiFujdc7D1hQmaU