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第一节
病因的逻辑划分

逻辑上可将原因分为导致事件发生的必要条件和充分条件 [2] 。病因是导致疾病发生的原因,也可以分为导致疾病发生的必要条件和充分条件。

我们关心疾病发生了,更关心疾病发生需要什么条件。

必要条件: 指如果缺了它,结果就不会发生;如果结果已经发生了,导致结果发生的必要条件必然已经出现。因此,可从结果推断出引起它的必要条件意义上的原因来。例如,没有结核杆菌侵入肺部,就不会有肺结核病的发生。所以,结核杆菌侵入肺部是肺结核病发生的必要条件。可从“肺结核病”这个结果反推出它的病因是“结核杆菌侵入肺部”。如果患者已经患有“肺结核病”,那么,结核杆菌必然已经侵入了肺部。

充分条件: 指它出现的时候,结果一定发生;可从原因推断结果。例如结核杆菌侵入肺部是肺结核病发生的必要条件,但仅有结核杆菌侵入肺部,并不一定发生肺结核病,还需满足机体免疫能力差、营养状态差、侵入的结核杆菌达到一定数量等充分条件才会发病。缺了这些充分条件患者也不会发生肺结核病。在机体免疫能力强、营养状况好时,微量的结核杆菌侵入可能被机体免疫力消灭而不发病。就像一个健康强大的国家,少数暴乱分子会被很快消灭不会造成持续性混乱一样。可以看出,上述充分条件也是必要条件,因为缺了这些充分条件机体也不会发病。所以,必要条件包含在充分条件中。充分条件是必要条件的集合。

再如,有氧气才可能发生燃烧的结果,缺了氧气,燃烧便不可能发生。所以,氧气是燃烧的必要条件,但还必须满足温度达到燃点的充分条件,这样燃烧才会一定发生;缺了这个充分条件,只有氧气这个必要条件,或只有温度达到燃点没有氧气,燃烧都不会发生。可以看出充分条件同时也是必要条件,必要条件包含在充分条件中,充分条件是必要条件的集合。

将原因区分为必要条件和充分条件在于用处不同。当我们希望疾病不要发生或者发生了能够治愈时,就希望找到该疾病发生的必要条件,在发病前(疫苗注射)消除它就能使疾病不发生,在发病后(特效药)消除它就能使疾病痊愈。当我们希望了解疾病和并发症如何发生、发展和转归的时候,就希望找出导致它发生的充分条件,想办法控制它,使疾病和并发症不发生或发生了能控制或治愈它。例如,在发生泌尿道、呼吸道或消化道等局部感染时,同时也具备了发生全身性感染并发症的必要条件,因为没有局部感染,全身性感染并发症就不可能发生,就像没有火源就不可能发生火灾一样。如果已经发生了全身性感染并发症说明局部感染已经出现,这是我们回溯还原全身性感染患者必然存在有原发感染部位的逻辑基础。免疫能力正常时,局部感染不一定引起全身性感染并发症;而当免疫能力下降到一定程度时,就具备了发生全身性感染并发症的充分条件。免疫能力是机体对抗感染、使感染局限化和避免感染向全身扩散的主要因素。Ⅱ型糖尿病的一个基本病理生理改变是细胞和体液免疫能力下降,对感染的局限能力差,局部感染容易扩散引起全身性感染并发症,成为发生脓毒血症、败血症、感染性休克的一个充分条件。免疫能力受损降低了发生全身性感染并发症的难度。就像年久失修的房屋在地震时更容易发生坍塌或燃点低的物质更易于燃烧一样。所以,需将糖尿病控制在正常稳定状态,改善机体的免疫能力。Ⅱ型糖尿病、恶性肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、艾滋病都可以损害免疫系统削弱机体的免疫能力。

必要条件的病因、外伤、毒物和致病病原体如朊粒、病毒、衣原体和支原体、细菌、立克次体、螺旋体、原虫等是不同语境下的同义语。它们在发病前被消除,相应的感染性疾病就不可能发生,在发病后被消除疾病就能被治愈;用于疾病命名时,从疾病名称就能知道病因是什么,便于病因治疗;用在临床诊断时只要查出必要条件的病因就能确诊疾病,确诊过程就是明确必要条件意义上的病因的过程;用于疾病分类时可从本质上区分不同的疾病类型。接种疫苗能预防相应的传染病,特效抗生素能治愈相应的细菌感染性疾病,抗疟原虫药能消灭疟原虫治愈疟疾等;而当恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病等慢性疾病的必要条件的病因尚不明确而不能被全部消除时,疾病就呈慢性进展或恶化。必要条件意义上的病因与疾病的发生密切相关,能否消除必要条件意义上的病因与疾病的发生、发展和转归有关。遗传、病原体、毒物、药物、过敏原、外伤、生活习惯、心理和社会因素等都属于必要条件的病因,没有它相应的疾病不可能发生,消除它能预防或治愈疾病。

同样的必要条件的病因侵入,有的病情重,有的病情轻,有的不发病,有的病情由重转轻,有的由轻转重,都可从引起疾病的充分条件的变化的过程中得到解释,它决定了病情的轻重和转归。当患者年轻、没有遗传倾向性疾病或基础疾病、重要器官功能状况好、内环境稳定、机体免疫能力强时,侵入的致病病原体可能被机体的抗病能力所消灭,患者不发病、发病无症状或病情较轻;当年老,基础疾病多,免疫能力和重要器官功能差,患者容易患病,病情相对较重;如果有特效药,侵入的病因能被特效药消除,疾病容易痊愈;如果没有特效药,要消除侵入的病因依赖于自身的细胞免疫和体液免疫,在产生特异性抗体所需的数周时间里,体内没有特异性抗体来特异性地消除致病病原体,只有非特异的细胞免疫作用。此期间致病病原体仍在体内繁殖并损害机体。此时不同个体不同的细胞免疫能力可能决定了转归的方向。对症和生命支持、防治并发症和伴发病、纠正内环境和代谢紊乱、供给能量等辅助治疗,可为病情好转赢得更多时机,但不能阻止病情发展。如果患者年老、患有遗传倾向性疾病、基础疾病、机体免疫能力差、重要器官功能储备少,各器官之间的平衡很脆弱,耐受和代偿病因对机体造成紊乱的能力较差,病因侵入时平衡容易被打破而发病,容易发生局部并发症如出血、梗阻或穿孔,全身性并发症如休克、昏迷、呼吸窘迫等,导致病情恶化或死亡。如果患者年轻、没有基础疾病、免疫能力和器官功能储备好就可以有较多机会转变为慢性疾病或痊愈。

疾病与外来的必要条件意义上的病因如致病病原体、创伤、毒物等密切相关,也与机体内在的充分条件意义上的病因如年龄、性别、遗传倾向、基础疾病、免疫能力、器官功能状况、内环境和代谢状况等密切相关,还与临床医师的诊断和治疗是否正确、有无疫苗预防性注射、有无特效药治疗、能否手术切除病灶以消除病因和终止病理进程密切相关。这些都是影响疾病发生、发展和转归的充要条件的原因。病因既包括必要条件的病因,也包括充分条件的病因。既能由病因推断出疾病,也能由疾病推断出病因。充分条件是所有必要条件的集合,它出现时,结果一定发生,是可以推断出结果的原因,决定了疾病的发生、发展和转归。

因果链条关系: 因果链条关系是指由A导致B,又由B导致C、再由C导致D等。A、B、C都是结果D的原因。D的直接原因是C,C的直接原因是B,B的直接原因是A;A是D的根本原因。形成A → B → C → D的因果链条关系。

病因侵入机体后导致疾病发生,病因造成机体发生病理和病理生理改变,又由病理和病理生理改变导致疾病的临床表现。三者之间是否存在因果链条关系?如果存在,与临床诊断是什么关系?对我们认识疾病和诊断疾病有什么帮助呢? IWRc7324gEsgN+ZcZKvidauHjuEv2yppSNwe+soNafcELf0+C7Ju8DDDklzKB8E9

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