第二节
肺结核

肺结核是最常见的结核病，占结核病发病总数的80%。

感染是如何发生的

在我国，80%~90%的结核感染是通过呼吸道传播而发生的。会排菌的肺结核患者在咳嗽、吐痰、打喷嚏、说话或大笑时喷出温暖潮湿的液滴（飞沫），从而将结核杆菌播散到空气中。当含有结核杆菌的飞沫或气溶胶被抵抗力较差的人吸入后，感染就发生了。所以，呼吸系统最先感染结核杆菌。同时，因为肺泡的总面积远远大于支气管的总面积，所以结核杆菌一般先感染肺部，而支气管结核往往继发于肺结核。

当然，不是所有接触过结核杆菌的人都一定会患结核病。感染结核杆菌后是否会成为结核病患者，主要与传染源排出的结核杆菌数量、空间内结核杆菌微滴的密度、室内通风情况、接触的密切程度和接触的时间长短，以及个体免疫力状况有关。

一般情况下，机体能够依靠自身免疫力抑制结核杆菌的活性和增殖速度。但若免疫力低下，则人体无法有效抑制结核杆菌的活性和增殖速度，发生大部分人所熟悉的结核病，也就是“活动性结核”。婴幼儿、老年人、过度劳累者、孕妇、产妇、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者及其他免疫功能受损者（如艾滋病患者、器官移植术后患者、硅肺患者、糖尿病患者等）都是结核病的易感人群。

结核杆菌是如何致病的

初次感染结核杆菌，称为原发感染。大部分初次感染都发生在儿童时期。儿童吸入空气中含有结核杆菌的飞沫或气溶胶后，结核杆菌就会经过气管进入肺组织。肺组织中有一类被称为巨噬细胞的细胞，它类似真空吸尘器，可以吸除尘粒、细菌等病原体和细胞碎片。进入肺组织的结核杆菌也会被巨噬细胞吸除，但不会被杀灭。巨噬细胞内的结核杆菌仍然会继续生长、繁殖。由于结核杆菌的数量增加，巨噬细胞会发生破裂，释放出结核杆菌，进而感染及破坏更多的巨噬细胞。通过胸部CT检查我们可以观察到的肺部病灶，包括结节、渗出、空洞、纤维条索等。

结核杆菌的感染不会止步于局部病灶及只沿支气管传播。人体内有一套淋巴系统，它由淋巴管、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴管含有淋巴液，像血管一样遍布全身。淋巴系统中的淋巴细胞是机体的重要防御卫士，具有对抗外来细菌、保护身体的作用。在感染初期，结核杆菌可以通过淋巴管传播到支气管肺门淋巴结（简称肺门淋巴结），引起肺门淋巴结肿大。在医学上，我们将通过胸部影像学检查观察到的肺部原发病灶、淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结炎合称为原发复合征。原发病灶继续扩大，可直接或经血行播散，侵犯邻近组织、器官，发生结核病。

在结核感染后的数周至数月内，淋巴细胞等免疫细胞开始发挥作用，抑制结核杆菌繁殖，使原发病灶的炎症被迅速消除，或留下少量钙化灶；使肿大的肺门淋巴结缩小、纤维化或钙化；使大部分播散到全身各器官的结核杆菌被消灭，因此患者一般可自愈。

若儿童时期出现结核杆菌原发感染，则一般能够自愈，但部分患者可有残留病灶，或结核杆菌经血管、淋巴管和支气管播散，形成潜伏病灶。潜伏在身体内的结核杆菌可以停止繁殖，处于休眠状态或持续存在状态。多数细菌可以长期潜伏，甚至潜伏数十年不死亡。一般情况下，潜伏在体内的结核杆菌不会导致咳嗽、咳痰、发热等症状，因此难以被发现。但当机体抵抗力下降时，病灶内的结核杆菌可再次活跃、生长、繁殖，导致原来静止的病灶重新活动、恶化，从而使机体出现明显的临床症状。此外，与会排菌的肺结核患者接触，即外源性再感染，也可导致结核病的发生。

需要指出的是，随着健康体检的普及，很大一部分无症状结核病患者被筛查出来。这部分患者往往病灶局限且范围较小，通常通过体检或者由于其他原因被发现。此类肺结核患者经规范的抗结核治疗后，预后良好，但由于病变程度轻，病灶小，排菌量少甚至不排菌，其病情诊断存在一定难度。

肺结核常见的临床表现

结核病的表现多样，与发病者的身体状况、所感染结核杆菌的毒力、病灶的范围以及性质相关。

可表现为由结核杆菌毒素引起的全身不适症状，如发热、盗汗、倦怠等，也可表现为由结核杆菌在人体局部造成的一系列症状。

全身症状

肺结核患者常见的全身症状为发热，多表现为长期低热。因为结核杆菌生长旺盛、繁殖较快，会释放出大量毒素。清晨，人体基础代谢率低，被人体吸收的毒素较少，而午后，人体代谢能力增强，被人体吸收的毒素就会增加，因此肺结核患者的发热多从午后或傍晚开始。如果病情急剧进展，则患者会出现长时间高热，可伴有畏寒，但很少会发生寒战。同时，可伴有倦怠、乏力、消瘦、食欲减退、心悸、易激惹、面颊潮红、女性月经不调，以及头晕、失眠等症状。

咳嗽

咳嗽是一种气道反射性防御动作。结核杆菌进入肺泡后会刺激肺泡分泌黏液，黏液会刺激支气管壁，从而使机体出现防御性的咳嗽反应。肺结核引起的气道分泌物一般比较少，因此肺结核患者多表现为咳嗽无痰或有少量黏液痰，但咳嗽程度与肺结核病变范围、严重程度不一定一致。也就是说，咳嗽症状严重并不能代表肺部病变程度严重，咳嗽症状轻也不代表肺部病变程度较轻。

当肺结核患者伴有呼吸道普通细菌感染时常出现黄脓痰，合并支气管结核时可出现刺激性、顽固性咳嗽，伴有局限性哮鸣音或者喘鸣音。部分支气管结核患者甚至以“闻及胸部异常声音”就诊，常被误诊为哮喘患者。

咯血

1/3~1/2的肺结核患者在不同时期会发生咯血，这是因为结核性炎症会导致毛细血管通透性增高。咯血表现为痰中带血丝，部分患者长期痰中带血。若位于肺结核患者空洞壁的动脉瘤破裂，则可引起大咯血。血液凝固较快，因此大咯血可导致窒息，且若不及时进行抢救，则可导致死亡。大咯血为结核病的急重症，因此当患者出现咯血症状时，特别是在咯出整口鲜血时，一定要尽快就诊。此外，咯血还可以引起结核杆菌播散，因此中大量咯血后患者会出现持续高热。这些方面患者应该加以重视。

胸痛

部位不定的胸部隐痛由神经反射引起。如果为固定性针刺样疼痛，且随呼吸和咳嗽加重，取患侧卧位时可减轻，则常常由结核病累及胸膜所致。

气急

重症结核病和高热可引起呼吸频率加快（常为自我感觉）。真正的胸闷、气急症状出现于有广泛肺部病变、胸膜增厚、肺纤维化的严重肺结核患者，特别是并发肺源性心脏病、心肺功能不全的患者。 1/+fIJZlmiAGQa3jfQlATR04pN3D4Ydlh8H1JkvQJMIofzr3erSO7HFH0O5k2vqE