第二节
肠结核

肠结核是消化系统中较为常见的结核病，是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。绝大多数继发于肺结核，特别是开放性肺结核（痰涂片抗酸染色阳性、有传染性的肺结核），大约0.94%的肺结核患者可并发肠结核。

感染是如何发生的

结核杆菌感染肠道主要通过三种途径：经口感染、血行播散和直接蔓延。

经口感染

经口感染是肠结核最主要的感染途径。患者多患有开放性肺结核或喉结核，在此基础上经常无意间吞下含结核杆菌的痰液或唾液。结核杆菌为抗酸菌，对胃酸有着超强的抵抗力，而且具有一层厚厚的盔甲样外膜——起到自我保护作用，因此无法被胃酸所消灭，可顺利进入肠道，在肠道生长、繁殖，引起肠结核。此外，经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒也可被感染。这是因为开放性肺结核患者在咳嗽、吐痰、打喷嚏、说话或大笑时会喷出温暖潮湿的液滴（飞沫），从而将结核杆菌播散到空气中、餐具上，甚至食物表面，共餐者因此感染结核杆菌。90%以上的肠结核是由人型结核分枝杆菌引起的，也有少数患者因食用了未经消毒的含有牛分枝杆菌的牛奶或乳制品而发生牛分枝杆菌肠结核。

值得关注的是，由于儿童免疫力较低，容易发生严重的肺结核和肺外结核。在原发感染后4~6周，儿童多发生特异性免疫反应。大多数儿童的免疫反应能抑制结核杆菌进一步生长、繁殖，使结核杆菌成为潜伏菌。但是当儿童的免疫反应不够强，无法抑制结核杆菌的生长、繁殖时，这些儿童就会发生结核病。因此，有肺结核或肠结核患者的家庭，一定要重视餐具及生活用品的消毒，及时让儿童完成卡介苗接种。卡介苗是一种牛分枝杆菌减毒活疫苗。接种卡介苗可使儿童对结核杆菌产生抵抗力及一定程度的免疫力，从而有效预防严重结核病的发生。

血行播散

如果人体在抵抗力低下时不幸感染结核杆菌，结核杆菌就非常容易侵入血液，并随着血液的流动而播散到全身，从而引起包括肠结核在内的全身多器官结核病。

直接蔓延

与肠道邻近的器官有盆腔、腹膜和肠系膜淋巴结等，如果这些邻近器官存在结核感染，由于位置毗邻，结核杆菌可以直接蔓延至肠道，引起肠结核。

当然，不是所有接触过结核杆菌的人都一定会患结核病。结核病的发生是人体和结核杆菌相互博弈的结果，通过上述途径感染结核杆菌仅是致病的条件。吞下含有结核杆菌的痰液后是否会发展为肠结核，主要与痰液中结核杆菌数量的多少、肠黏膜和结核杆菌接触时间的长短，以及个体免疫力强弱有关。

一般情况下，机体能够依靠自身免疫力降低结核杆菌的活跃性和增殖速度。只有当免疫力低下、肠道功能紊乱造成局部抵抗力减弱时，机体才会发病。

婴幼儿、老年人、过度劳累者、孕妇、产妇、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者及其他免疫功能受损者（如艾滋病患者、器官移植术后患者、硅肺患者、糖尿病患者等）都是结核病的易感人群。

结核杆菌是如何致病的

结核杆菌被食物包裹随胃肠蠕动向前移动。在胃肠道研磨及各种消化酶的作用下，待到达肠道时，含有结核杆菌的食物已被消化成食糜，这使得结核杆菌有较大机会直接接触肠黏膜。人体的肠道分为小肠和大肠，在两者的连接处有一个类似阀门的结构，称为回盲部。发挥阀门作用的主要是回盲瓣，回盲瓣是由增厚的环形肌形成的上下两片半月形皱襞。这个“阀门”有两项功能，一是防止小肠内的食糜进入大肠过快，二是防止大肠内的食糜、粪便倒流入小肠。因此，在这个“阀门”处（回盲部），食糜停留时间最长，结核杆菌与肠黏膜接触时间最长，这会极大提高感染概率。同时，结核杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，对结核杆菌的易感性极强。因此，回盲部成为肠结核的最好发部位。

结核杆菌感染肠道后，对肠道的损害程度由结核杆菌数量的多少、毒力的强弱及人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。感染的结核杆菌数量多、毒力强，会导致肠道处于炎症状态，血管通透性增高，血管内成分通过血管壁到达血管外，所以病变往往以充血、水肿、渗出为主。随着结核杆菌越来越多，肠道细胞逐渐出现变性坏死。因病灶中脂质较多，坏死区呈黄色，形状类似干酪，故称为干酪样坏死。随着坏死组织的增多、面积的增大，肠道溃疡逐渐形成，此时的肠结核称为溃疡型肠结核。

在看似顺利的结核杆菌侵袭过程中，人体的免疫卫士——淋巴组织一直在发挥抵御敌人的作用，阻止结核杆菌的生长、繁殖。肠相关淋巴组织遍布整个肠道，是人体内最大的淋巴组织，覆盖面积为260~300平方米。这些淋巴组织储存着免疫细胞，以攻击和抵御病原微生物。因此，当机体免疫状况良好时，感染程度较轻，病灶炎症迅速吸收，肠道组织自我修复很快，表现为新鲜肉芽组织增生，结核结节形成，并进一步纤维化，此时肠结核称为增殖型肠结核。兼有溃疡和增殖病变者称为混合型肠结核（表1-1）。

肠结核常见的临床表现

结核病的表现多样，与发病者的身体状况、所感染结核杆菌的毒力、病灶的范围及性质相关。可表现为由结核杆菌毒素引起的全身不适症状，如发热、盗汗、倦怠等，也可表现为由结核杆菌在人体局部引起的一系列症状。肠结核由于起病缓慢，早期症状可不明显，或因伴有活动性肺结核而导致肠结核的临床表现被掩盖。

全身症状

肠结核继发于肺结核，所以会出现一些类似肺结核的全身症状。如午后低热或不规则发热、盗汗、乏力，这是因为结核杆菌生长、繁殖旺盛，会释放出大量毒素。清晨，人体基础代谢率低，被人体吸收的毒素较少，而午后，人体代谢能力增强，被人体吸收的毒素就会增加，因此结核病患者的发热多从午后或傍晚开始。如果病情急剧发展，则患者可出现长时间高热，可伴有畏寒，但很少会发生寒战。此外，肠结核患者因病变直接影响肠道的消化和吸收功能，往往会有消瘦、贫血等特殊症状。

腹痛

腹痛为肠结核最常见的症状，80%~90%的肠结核患者有慢性腹痛。疼痛位置与肠结核的发病部位密切相关。肠结核的最好发部位是位于右下腹的回盲部，因此肠结核患者的疼痛部位多在右下腹。少数为肚脐周围痛或全腹痛。一般为隐痛，程度不剧，因此早期经常被忽视。随着病情的发展，当出现肠梗阻或肠道急性穿孔时，可出现腹痛加剧。另外，进餐也可诱发或加重腹痛。这与进餐引起胃结肠反射（指进食后胃充盈反射性地引起结肠运动增加的现象），使肠蠕动增加，或肠内容物通过炎症、狭窄肠段引起病变部位发生肠痉挛有关。而排便后腹痛可有不同程度的缓解。

腹泻或便秘

肠结核患者之所以出现腹泻，是因为在结核杆菌的作用下，肠内存在慢性炎症，并逐渐发展形成肠道溃疡，导致肠道吸收不良。同时，在炎症及溃疡的刺激下，机体出于自我保护，为尽快排出肠道内的有害分泌物，会使肠蠕动加快，从而导致排空过快，最终引起腹泻。粪便呈稀水样或糊状，排便次数因病变严重程度和范围不同而异，通常一天2~4次，情况严重时甚至可能会达到一天十几次。常有黏液，一般无脓血，无里急后重（一种临床表现，表现为下腹部不适，很想解大便，但又无法一泄为快）。

便秘是肠结核的另一种表现，这是由于在人体与结核杆菌斗争的过程中，免疫细胞（淋巴细胞）前仆后继，将结核杆菌团团包裹，形成大量被称为结核肉芽肿的团块，从而导致肠腔堵塞、狭窄。同时，在肠道黏膜不断自我修复的过程中，形成许多增生性瘢痕（由纤维组织过度增生引起），使局部肠壁增厚、僵硬，肠蠕动减慢，最终导致便秘。患者有时也会有腹泻和便秘交替出现的症状，这是肠道功能紊乱的一种表现。

腹部肿块

主要发生于增殖型肠结核患者。肿块多见于右下腹，质地中等，位置相对固定，表面不平整，伴轻度或中度压痛。 caMg+klWnW8RVynVwTNQujBEdUX7CV/T5cqGN3/6KfU9yLDHhbv5G/H8r1pXtaDo