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玛丽昂的女儿患上严重的自身免疫病
已经四年多了，女儿的结肠因此出血溃疡，多位医生束手无策，药物治疗也毫无起色，至此，玛丽昂陷入了恐慌。随后，她听说了另一种她从未考虑过的选项，这让她女儿的病几乎在一夜之间得到了缓解，而只需一次爱的行动。“有谁不会为自己的女儿这么做呢？”玛丽昂问我。她说，这就像一个奇迹，“一根一夜见效的魔杖”。
玛丽昂同意一次又一次地为陌生人做这件事。她目睹了它是多么有效，她为患者和他们的家人感到非常难过。如果她捐的是血或血浆，没人会大惊小怪。但这个呢？因为其他人可能会有的反应，她不能告诉他们这件事。她甚至恳求我不要提到真名，因此我们决定用玛丽昂作为化名。
像她这样的人还有很多，这些匿名捐赠者让其他人身上的两种越来越常见的慢性病得到了显著缓解，这两种病会让胃肠道发炎并受损。在美国，约有300万人患有某种形式的炎性肠病。玛丽昂的女儿一直被一种被称为溃疡性结肠炎的疾病缠身，它会攻击结肠和直肠。第二种叫克罗恩病，它更倾向于攻击小肠，但也可能袭击从嘴到肛门之间的任何地方。
还有许多捐赠者治愈了那些感染了一种被称为艰难梭菌（Clostridioides difficile, C. diff）的细菌的患者。这种顽强的微生物可以在茧一样的芽孢中存活数年，除了漂白剂，几乎不受任何影响。它也对多种抗生素迅速产生了抗性。据粗略估计，如今有20%到35%的患者的第一次抗生素治疗会失败。在这些人中，四成到六成的人将出现二次复发。这种常被称为C. diff感染的病，在美国大约有46万名患者，估计每年有1.5万至3万人死亡。虽然在过去十年间，这种负担有所下降，但在诊所或医院之外出现的感染现在占到了所有病例的一半以上。
我采访玛丽昂时，她住在佛罗里达州坦帕湾地区。“我不想告诉任何人这件事。”她谈到女儿的治疗时说道。“我告诉别人，我们用……”她顿了顿，“健康的细菌替代了她不健康的细菌。我不会说具体细节。”以下就是具体细节：玛丽昂是粪便微生物区系移植（fecal microbiota transplant，下文简称FMT）的捐赠者。她把她的屎给了她的女儿。她这么做可能已经救了她女儿的命。
人屎显然是医学治疗的一种不完美的载体。它脏乱不堪，臭气熏天。它与西方医学中识别和消除特定威胁的传统方法截然相反，它很难分离成精确的剂量，而且是一个监管上的噩梦。但它可能具有难以置信的效用。由于细菌细胞大约占其质量的一半，并且可能代表了成百上千个不同物种，每个粪便沉积物都含有数不清的微生物蛋白质、碳水化合物、脂肪、DNA、RNA以及其他细胞成分。古菌、病毒和真菌还可以进一步加入这个组合。
每一次排便都会释放出这个极复杂的肠道生态系统的一部分，它就像一次活检
，显示了代谢器官的健康状况，同时也是一种发酵剂，能在适当条件下部分复制出这片丰富的肠道丛林。从这种生态学的角度来看，FMT只不过是尝试用一种近似肠道正常居民的组合，在肠道中重新播种，通常是在抗生素杀死了那些可以阻止入侵物种的本地菌群之后。这就像在一块地上密集地种植，从而让杂草没有空间生长。
替代菌群可以从两端中的任意一端进入合适的位置。多年来，绝望的患者使用朋友或亲属捐赠的粪便，自己动手进行粪便灌肠。随着治疗的发展和成熟，粗暴的灌肠已经加上了更有效（也没那么狼狈）的医生操作的方式，他们通过乙状结肠镜向结肠下段，或者通过结肠镜向结肠上段输送。消化科医生还可以从另一端，通过鼻胃管将捐赠者的屎直接引入患者的胃部，或者通过鼻十二指肠管引入小肠，而许多医生也已经转向了更安全、更易接受的三层药丸。
尽管这种医学治疗的技术含量相对较低，但没有其他治疗能宣称针对复发性C. diff感染达到如此高的治愈率。一位护士将病入膏肓的患者的康复情况，比作她和同事在20世纪90年代中期所见的抗HIV蛋白酶抑制剂的效果。2011年，亚利桑那州凤凰城的梅奥诊所进行了首次FMT后，一位原本卧床数周的患者在24小时后便出了院。2013年，荷兰的研究人员报告称，他们提前终止了一项具有里程碑意义的C. diff临床试验，因为使用捐赠粪便的总治愈率为94%，远远超过了使用万古霉素的31%的治愈率，而万古霉素一度被认为是“终极手段的抗生素”。当他们结束试验的随机部分时，研究人员将粪便移植给18位在万古霉素治疗后复发的患者，其中15位得以治愈。
然而，几乎没有其他医疗干预措施会引起这样的反感、嘲弄和厌恶。一家报纸在报道一组加拿大科学家团队可能取得的进展时，仍在警告读者“捏住鼻子，别把咖啡吐出来了”。在2012年的一篇评论中，提供粪便移植的劳伦斯·勃兰特（Lawrence Brandt）称，讨厌因素“在医生中似乎比在患者中更常见”，它是这种疗法被广泛接受前的主要障碍。他写道，他的许多患者的前任医生对发表的所有积极的数据都不为所动，并将FMT称为“江湖医术”“一个笑话”或者“骗人的万灵药”。
随着我们的抗生素防御开始瓦解，寻找可行的替代时遇到的问题不单单是厌恶。粪便移植必须得到医疗机构的支持，而医疗机构长期以来都在努力适应强调平衡而非排泄的解决方案。这些替代要对抗的是一个僵化的官僚机构，它一直无法适应生物上的不准确性，也无法将公共利益置于商业利润之上。它们不得不戒掉我们的一种习惯：忽视普通却有用的工具，而倾向于华而不实的解决方案。但几个世纪以来，我们已经瞥见了这种潜力。
第一份关于粪便移植的描述可以追溯到4世纪的中国，一位名叫葛洪的医生在他雄心勃勃的疗法集《肘后备急方》中提过几次。葛洪忠实地描述了如何治疗食物中毒或者严重腹泻的患者，给他们喂食汤一样的粪便悬浮液。
中国消化科医生张发明及其同事研究了这种方法的历史，并写道，这种治疗方法被认为是一种“医学奇迹”，让患者起死回生。张告诉我，捐赠者一般是儿童，这种疗法有时被叫作它真正的名字，也就是“粪便发酵液”，有时则被委婉地称为“黄汤”或“金汁”。据说，葛洪还称之为“黄龙”汤，也就是黄龙糖浆。16世纪，中国的医生和草药学家李时珍在他颇具影响力的草药汇编《本草纲目》中记录了这种疗法的各种名称。正如张和他的同事发现的，在明代，应用清单不断变长：“李时珍描述了一系列使用发酵粪便溶液、新鲜粪便悬浮液、干粪或婴儿粪便的处方，来有效地治疗严重腹泻、发烧、疼痛、呕吐和便秘的腹部疾病。”
类似的方法开始受到欧洲兽医和医生的欢迎。17世纪，意大利解剖学家、生于阿夸彭登泰的吉罗拉莫·法布里齐［Girolamo Fabrizi d'Acquapendente，有时也被称为生于阿夸彭登泰的耶罗尼米斯·法布里修斯（Hieronymus Fabricius ab Acquapendente）］描述了一种用于牛和羊等反刍动物身上的类似技术。他称这个简单的过程为“转动物群”（transfaunation），它只要将咀嚼过的食物从一只健康动物转移到生病动物身上，治疗胃肠道疾病。当然，这种疗法也会转移细菌、原生动物和真菌。兽医如今使用插管或置管以及虹吸管，将供体动物的瘤胃（它的第一个胃腔）内容物移植到受体动物身上，就像司机将汽油吸进空油箱那样。
1696年，德国医生克里斯蒂安·弗兰茨·保利尼（Christian Franz Paullini）写下了臭名昭著、却大受欢迎的《有益健康的污药》（Heilsame Dreck-Apotheke）。在初版以及多个修订版本中，保利尼从医学文献和亲身实践中，汇编了数百种令人大开眼界的处方，都是关于粪便、尿液和其他身体分泌物的治疗能力的，从月经血到耳垢应有尽有。1958年的一本德国巴洛克文学目录将这部作品描述为“世界文学中最肮脏的书之一”。
保利尼显然对外来物质情有独钟，他的疗法部分基于美国陆军上尉约翰·格雷戈里·伯克（John Gregory Bourke）在1891年发表的小册子《万国粪便礼》（Scatalogic Rites of All Nations）中总结的整个动物园的动物排泄物。其中包括了骆驼、鳄、大象、隼、狐狸、鹅、猫头鹰、孔雀、松鼠、鹳、野猪、狼、一头母狮、一条黑狗和一头红牛。有眩晕症、痛风或相思病吗？保利尼准备好了。许多指导方案，比如用马粪缓解牙痛，用鹰的粪便治疗不育症，或者用小男孩的尿液与蜂蜜混合帮助治疗耳痛，也许已经理所当然地淡出了人们的视野。不过，在他的其他许多处方中，这位好医生还给出了一个用人屎治疗痢疾（当时被称为血痢）的处方，还有另一个用“吸收了白兰地的夜壶刮屑”来治疗肾脏疾病或肾结石的处方。
《医疗记录》（Medical Record）于1910年报道了一种治疗“慢性肠腐败”的新技术，这是微生物疗法可能帮助重新平衡人类肠道，并解决细菌感染的最早记录之一。消化科医生安东尼·巴斯勒（Anthony Bassler）描述了他每四天向每位患者的直肠注射人类肠道产生的细菌或普通大肠杆菌（Bacillus coli communis，也就是今天所说的E. coli）的纯培养物，治疗了多位患者的肠道紊乱。注射让患者的健康有了明显改善，他们的常居菌群也发生了变化。
近50年后，一位名叫本·艾斯曼（Ben Eiseman）的医生正担任丹佛退伍军人管理局医院（Denver Veterans Administration Hospital）的外科主任，他用粪便灌肠治愈了三位男性和一位女性身上的一种危及生命的炎症，这种病被称为假膜性小肠结肠炎。虽然艾斯曼将这种肠道疾病与一种叫作金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）的臭名昭著的病原体联系在了一起，但科学家现在怀疑真正的罪魁祸首是C. diff。艾斯曼的病例报告充斥着枯燥的临床语言，他还在1958年的文章中记录了每个病例惊人相似的结果。他首次指出，“这个危重患者对粪便保留灌肠产生了即时且明显的反应”。然而，他总结道：“肠溶胶囊或许更美观、也更有效。”
事实上，一位外科医生担心术前大量使用抗生素会破坏患者正常的肠道菌群，在他的指导下，一项针对胶囊的专项实验已经在美国东海岸开展了。1957年，这位外科医生指示一位名叫斯坦利·弗科沃（Stanley Falkow）的年轻细菌学家开始收集粪便样本，它们来自一家匿名医院收治的外科患者。弗科沃是细菌致病性（也就是研究细菌如何带来疾病）领域的先驱，他也从未透露那位外科医生的名字，但他在2013年发布的一篇博文中回忆道，他如何尽职尽责地将每位患者的屎分成12粒大胶囊，然后将收集到的样本存放在一个冷藏的冰激凌盒中。这位外科医生和另一位同意尝试这种治疗策略的医生，给他们的每位患者开出了每天两粒胶囊的处方，试图重新建立他们术前的肠道微生物。
尽管当时的传闻表明，参加非控制性临床试验的人，比其他术后患者预后要好，但弗科沃写道，他们可能一直都不知道自己吃下了什么。当医院的长官发现并指责弗科沃给患者喂他们自己的粪便时，这项实验戛然而止。根据艾斯曼的建议而进行的更正式的后续实验，还要再等半个世纪。
*
即使在FMT开始渗入主流医学时，几乎没什么医生或患者知道它有可能治愈一种可能在几天内发展到威胁性命的感染。2010年4月的一个星期四早上，佩吉·利利斯（Peggy Lillis）原是一位56岁的健康的幼儿园教师，正在攻读教育硕士学位。她的背不好，是几十年来做服务员留下的旧疾，当然，当她在纽约的布鲁克林独自抚养两个儿子时，她还抽烟，直到30多岁才戒了烟。她右肩的慢性炎症偶尔发作，随着年龄增长，她也长胖了一些，但她的血压正常，总的来说也很健康。她的儿子们都说，她身强体壮。
然而，佩吉在下课后觉得不舒服，便早早睡了。到了凌晨4点，腹泻开始了，来得又急又猛。她请了记忆中的第一次病假。也许这只是一种胃部病毒。她的儿子们给她带了佳得乐，虽然她虚弱、疲惫又面无血色，但外表看上去还不太糟糕。只是身体里发生了一些可怕的事情，医生给她开的强效止泻药让情况变得更糟了。她的肠道正浸泡在数百万个增殖的细菌释放的有毒大乱炖中。
到了星期二晚上，她在布鲁克林一家医院接受重症监护。她特别想喝健怡百事可乐，但她的感染已经发展到让她出现了感染性休克和中毒性巨结肠：她的大肠正在死亡。第二天上午，一位相当坦率的外科医生切除了她的大肠，为挽救她的生命做出了最后的努力。几十位朋友和她的爱尔兰天主教大家庭的成员挤在等候室里，错愕地守候着。但这还不够。到了当晚7点20分，也就是在她第一次出现症状的6天后，佩吉去世了，留下了她震惊不已的儿子们，他们想知道她怎么这么快就被一种他们闻所未闻的病夺去了生命。
也许佩吉·利利斯是在附近的一家疗养院染上的致命感染，她定期会去那里探望她的教母。也许正如她的验尸报告显示的，它开始于一间牙科诊所，在那里她做了牙根管，并注射了克林霉素，这是一种广谱抗生素，可以极大地改变肠道微生物组，为C. diff感染扫清障碍。感染进展得太快了，哪怕她儿子们听说过FMT，可能也毫无助益。她的大儿子克里斯蒂安告诉我，“但我认为，关键在于疾病本身以及我们加强对它的意识，还有谈论它、认识它、预防它、治疗它的能力，这都因为我们不想谈论屎而变得复杂”。
那年晚些时候，克里斯蒂安和他的兄弟利亚姆共同成立了佩吉·利利斯纪念基金会，想让人们更多关注这种感染，它早已不止是医院和疗养院中的麻烦事。克里斯蒂安随后在一个线上C. diff互助小组中提出，对症状的描述不应该被归入一个标上“前方高能”的文件夹，然后被挤到留言板的最下面，他把那里比作半地下室。“如果你的眼睛出血，或者长了奇怪的皮疹，你会说‘这有一张照片’，”他说，“乳腺癌互助小组会不会说‘我们不希望你讨论你的乳房是什么样子的’？”他说，那为什么屎就该不一样，特别是当它的描述可以提供关于某人病情的关键信息时？
凯瑟琳·达芙（Catherine Duff，现在改姓威廉姆斯）是一位战胜了病魔的C. diff患者，她在关键时刻不得不强迫自己谈论屎。在2005年至2012年期间，她曾8次感染。前6次抗生素起效了。接着就再也没有起作用了。时年56岁的凯瑟琳说：“我的结肠外科医生给我的选择是切除结肠或者等死。”她已经失去了三分之一的结肠，不想再放弃了。
然而，随着每次腹泻和呕吐，这位有三个孩子的母亲感觉生命正在消逝。“我差不多已经接受了自己将死的事实。”然后，她的一位女儿无意中发现了一位名叫托马斯·博罗迪（Thomas Borody）的澳大利亚消化科医生的研究。他的研究团队使用一种被称为粪便微生物区系移植的疗法，在C. diff患者身上取得了惊人的成果。凯瑟琳阅读了所有她能找到的资料，并把打印出来的材料带给她的医生。当时她已经换了八位医生了。只有两位医生听说过这种技术，一位是传染病专家，一位是消化科医生。但他们都不愿尝试。
于是，2012年春，也就是佩吉去世两年后，凯瑟琳加入了一个因需诞生的新兴DIY运动。她当时的丈夫约翰是一名退役潜艇指挥官，他经常和180位男性一起在水下待上几个月，他欣然同意成了她的粪便捐赠者。她笑着说：“没有什么能恶心得了他的。”他们说服她的消化科医生至少对约翰的屎进行了病原体筛查，然后在互联网上找到了一份配方和流程。根据YouTube（视频网站）上一些更详细的操作视频，DIY移植的典型购物清单可以在附近的药店轻松采购到：
一个用于收集的塑料容器
乳胶手套
一台专用的奶昔搅拌机
一个金属筛子
一个一次性灌肠瓶
0.9%浓度的盐水
一个大量杯
一把塑料勺子
凯瑟琳回忆，她在下午4点灌了肠。“到了7点，我感觉很舒服，”她说，“我很快就感觉好多了，就像个奇迹。”第二天一早，她洗了个澡，梳洗完毕，化了妆，下楼吃了早餐，这是几个月来的头一次。
几个月后，凯瑟琳不得不接受紧急手术，矫正一次骑马事故造成的脊髓受压。她在出院前第8次患上了C. diff。但是这次有所不同。这一次，她的结直肠外科医生同意使用结肠镜尝试FMT，也就是通过一根插入结肠的长软管输进屎，她成了印第安纳州第一位在医疗机构接受这种手术的患者。“当我从镇静中苏醒时，我感觉很好。”她说。
美国食品药品管理局（FDA）的官员纠结于如何监管这种手术，并越来越觉得它不妥。这一机构的生物制品评估与研究中心主任在2013年4月的一封信中写道，FMT将被标记为生物药物，而不是移植，此举令主张维护患者利益的人灰心丧气，并有可能极大地限制这一新兴领域。想要继续为患者提供治疗的人将不得不提交一份试验性新药研究申请，这是一项艰巨而费时的要求，大多数医生都没法做到。
一周后，FDA在马里兰州的贝塞斯达举办了为期两天的公开研讨会，探讨这种疗法。凯瑟琳是150名与会者之一，她刚刚成立了粪便移植基金会，连接患者与医疗机构，并鼓励更多医生提供这种治疗。当她浏览与会者名单时，发现自己是唯一一位患者。会议进程过半时，凯瑟琳意识到大家并不会从患者的角度讨论手术的影响，她知道自己必须做点什么。她在午餐时在平板电脑上拟了份即兴演讲，并眼泪汪汪地恳求会议主持人让她在周五下午的会议上发言。
凯瑟琳告诉我，她对两件事怕得要死，分别是公开演讲和蟋蟀。哪怕只是想到要对整个小组说话，呼吸都会开始变得急促。但主持人示意视听间，然后指了指她，就像他同意的那样，她的话筒亮了起来。她结结巴巴地开始讲起自己的故事。她并没有讲完，但那时已经无所谓了。在场的医生为她起立鼓掌。之后，他们排着队自我介绍，并感谢她。在几个星期里，她已经召集起了她基金会的董事会和顾问委员会的大部分成员。
尽管家庭治疗随处可见，包括凯瑟琳自己的第一次DIY粪便移植也是如此，但她强调，未经适当筛选的捐赠者有可能带来灾难性的后果，因此，受到医学监督的手术要好得多。将细菌或病毒感染传给接受者的移植可能是致命的。明尼苏达大学的消化科医生兼免疫学家亚历山大·寇拉斯（Alexander Khoruts）加入了她的顾问委员会，他表示，他也担心潜在的长期影响，特别是考虑到有证据表明，微生物组与肥胖、糖尿病和过敏都有关。“这时，我认为科学告诉我们要非常谨慎地对待这种材料。”他这样说。
也许凯瑟琳的证词帮助动摇了FDA的决定。也许是大量负面新闻让FDA措手不及，它正努力在越来越多的有利证据，和一种极易变、且几乎不受管制的不为人知的做法之间找到平衡。无论如何，FDA迫于压力部分转变了方向，它同意针对用于治疗那些对标准疗法无效的C. diff感染的FMT行使“自由裁量权”。它们不会得到FDA的批准，但也不会被禁止。但对于其他所有情况，比如溃疡性结肠炎，机构则断掉了后路，除非移植是试验性新药研究申请中已获批的临床研究的一部分。
在这场小型胜利后，凯瑟琳和她刚成立的基金会继续推动更多针对其他消化系统疾病的FMT临床试验，让研究资金方面更平等，并提高公众意识和教育。她发现自己笑得更多了。甚至会大笑起来。她对屎的厌恶早已烟消云散，她告诉我，当面对无休止的腹泻，并且完全无法保持端庄时，幽默感颇有助益。凯瑟琳和几位志同道合的董事会成员开始想口号，用来装扮T恤或运动衫。她最喜欢的是什么？“Poop is the Sh*t！”（屎就是屎！）“Give a sh*t. Donate to the Fecal Transplant Foundation.”（屎都要在乎。捐赠给粪便移植基金会吧。）他们的网站还标了一个FMT提醒丝带
。它是棕色的。“该是什么就是什么，”她笑着说，“我们绕不开在谈论和处理的这件事。”
*
与此同时，更多诊所开始小心翼翼地提供FMT，治愈着世界各地的人。在佛罗里达州坦帕市韦尔斯伍德社区外围，我拜访了消化科医生R. 戴维·谢泼德（R. David Shepard），他的诊所是美国东南部最早提供这种疗法的机构之一。谢泼德在坦帕湾内镜中心开始每一场为期多天的移植手术，他把经过筛选的捐赠者的屎输入镇静状态的患者体内。一端通过结肠镜向上。另一端通过内镜向下延伸，穿过喉咙和胃，到达空肠，也就是小肠中段。
第二天，谢泼德将在RDS输注中心继续进行手术，这里是他的办公室，位于一栋不起眼的单层建筑中，窗户都是玻璃砖，能保护隐私。患者躺在一张床头向下倾斜的床上，让重力帮助他们留住后续的粪便灌肠。一天之后，他们再接受一次灌肠。在其中一间手术室里，一张小小的叠层海报暗示了患者希望有所突破的那种极度焦虑。一道彩虹穿过云层划出一道弧线，上面逐渐变大的字母拼出了一个单词，重复写了8次——“BREATHE”（呼吸）。
谢泼德告诉我，在遵循他的指示的大约前60名C. diff患者中，他一次也没失败。其中一位患者是当地一位知名商人的55岁女儿，随着反复感染，她的医疗费已经超过15万美元。在走投无路的情况下，她来到谢泼德这里，经过一次治疗就痊愈了。他说，在FDA迫使他暂停溃疡性结肠炎项目之前，他治疗这种疾病的成功率已经达到了七成左右。玛丽昂的女儿是第一个。
谢泼德给我的印象是谨慎但不失礼貌，他操着不易察觉的南方口音，目光坚定。在诊所房间和走廊后面的小厨房里的一张桌前，他讲述了他初次涉足这一治疗领域的故事，这是他最初并没有考虑的一个领域。事实上，在与几位医生交谈后，我开始听到一些耳熟的故事。几乎所有人一开始都对这个想法嗤之以鼻。“人们对它的想法基本上要么就是厌恶，要么就是‘哦，我永远不会这么做。你在逗我呢’。”谢泼德说。
加拿大安大略的传染病专家伊莱恩·彼得罗夫（Elaine Petrof）告诉我，在她所在的领域中，医生常常习惯将感染与必须消除的病菌联系起来。“从概念上讲，把污水倒进体内似乎不像是一个好主意，对吧？”她说，“我承认，我也属于这一类人，直到我见识到了这对人们的生活产生了什么实际作用。”
这项技术在公认的医疗实践边缘徘徊了许多年，因为对它的需求并不是很大。但当更多毒株出现，其中包括与2002年在加拿大魁北克暴发的格外严重的疫情有关的毒株，而C. diff也成了一种流行病时，情况发生了变化。医生开始时不时遇到那些对所有抗生素都没有反应的患者，一些人开始重新审视FMT。
在那之前，拒绝提供这种手术的医生可能拥有最终决定权。但互联网改变了一切。患者开始搜索，直到他们找到愿意做手术的人。他们可能很有说服力。对伊莱恩来说，转折点出现在2009年。在抗生素没能解决一位女性的C. diff感染后，她开始频繁出入重症监护室。每天，患者家属都要伊莱恩考虑进行粪便移植。“我觉得这是疯了。”她回忆道。然后他们给她带来了一桶屎。她终于不再反对。“让我彻底震惊的是，在不到72小时里，这位原本每天排便十几次的患者差不多彻底好转了，周末就出了院。”伊莱恩说。
即便如此，像寇拉斯这样的医生也对这种“中世纪”干预的成效颇为惊叹。“你把一坨屎扔进搅拌机，然后用注射器抽出来。瞧！这就是你要移植的。”他说。许多最初报道的成功率徘徊在85%到95%之间，这与此后发表的报告一致。“在医学上，对于最难治的患者来说，存在如此有效的疗法相当惊人。”寇拉斯说。
在这种惊人的成功之中，这一领域还面临着另一项重大挑战，那就是找到足够多合格的捐赠者。当寇拉斯筛选了一位回复传单的医学生时，她告诉他，她在医学院的同学嘲笑她的兴趣。他气愤地说，没有人会嘲笑一位献血的人。献血会收到徽章和贴纸，还有一种集体的自豪感。但这件事呢？即使是一位医学生，也没法在不尴尬的情况下告诉同学，尽管她最终可能会拯救更多生命。
开放生物组公司（OpenBiome）是麻省理工学院的两名学生共同创立的一家非营利组织，它通过招募最好的捐赠者，并提供低成本、预筛的、过滤的、冷冻的屎，来满足日益增长的需求，服务费用是250美元一份，外加运费。当我在2015年秋天拜访开放生物组公司时，它已经招募了27位捐赠者。志愿者协调人凯利·林格（Kelly Ling）说，这家非营利组织刚刚达到了一个重要的里程碑，它总共发出了7000个治疗单元（截至年底，交付将送到4个国家的500多家医院）。尽管当时这家组织隐藏在郊区的一处商业园内，但它利用了靠近塔夫茨大学，并在一个名为健身世界（Work Out World）的健身房隔壁的优势，事实证明，这是一处寻找新成员的完美之地。
你能成为一名捐屎者吗？根据最严格的筛选标准，你必须接受一切可以阻止你献血的检查，比如HIV和肝炎。你不能是一个性生活活跃的同性恋者，年龄也不能超过65岁。你不能在过去6个月里文过身，或者最近去了许多国家旅行。你不能在过去三个月内服用任何抗生素。你不能有自身免疫、神经病学或者胃肠道疾病史，或者患有代谢综合征，也就是一些诸如高血压和高血糖的症状，这些症状会提高中风、心脏病和糖尿病的风险。在理想情况下，你也不能超重，绝对不能肥胖。也不能神经脆弱。
2017年，加拿大研究人员报告，他们花了15000多美元筛选了46位潜在捐赠者，为了进行一项试验，评估FMT治疗代谢综合征相关疾病的有效性。在根据病史或体检排除了半数候选人之后，医生对剩下的人进行了健康生化标志物和31种病毒、细菌、真菌和原生动物病原体的检测。最终，他们只找到了1位符合他们所有标准的合格捐赠者。哈佛和斯坦福大学的录取率都比这更高一些。
对于少数能通过开放生物组公司同样严格的筛选流程的捐赠者，工作人员建立起了一个例行流程，让交付尽可能无缝衔接。在按下一楼实验室外的门铃后，捐赠者必须通过外观检查，确保他们看上去很健康，然后在现场用一个蓝色盖碗“干正事”，或者也可以从家里带来一份新鲜的样本。在我参观的过程中，一份新送来的交付放在了一个浅蓝色袋子里，一位实验室技术员称了重，确认它超过了最低标准（大约是一颗网球的重量）。它轻松通过了，并被加进了林格所说的“屎队列”中。每份粪便样本被接收后，捐赠者就能得到40美元。
每份样本在排队等待时，都会被喷上缓冲液，其中包括生理盐水和甘油，这能在样本最终被储存在华氏-112度的环境时，维持它的pH值，并保护其中的微生物。一台“屎粉碎机”将缓冲后的混合物搅拌均匀，然后实验室技术员将它倒入透明的塑料袋中，用细网格过滤器纵向分割。纤维（一种好的迹象）留在一侧，棕色液体流向另一侧。这种溶液接着可以被分成独立的输送单元，并被分配条码，冷冻最多两年。
在二楼的一间会议室里，开放生物组公司的研究主任马克·史密斯（Mark Smith）向我讲述了他如何受到一位感染C.diff、却经历7次万古霉素治疗失败的朋友的启发，共同创立了这家非营利组织。他的朋友下定决心搜寻，在纽约都市圈却只找到了一位提供FMT的医生，作为他的一个兴趣项目。最近的预约也在6个月之后。因此，史密斯这位已经病了18个月的朋友，用他室友的屎、一台制作玛格丽特酒的搅拌机和家用灌肠包治愈了自己。
史密斯说，在混合、冷冻并运送这里精致的混合物之后，这家非营利的粪便库在治愈C. diff的总成功率达到了约86%。在我拜访期间，我遇到了一位相对新手的捐赠者，他是一位友善且说话温和的26岁青年，名叫乔，他已经定期交付了两个多月。他从他兄弟那里听说了这家非营利组织并递交了申请，通过了严格的筛选流程。他最初以为自己只是参与了一项研究，赚点快钱，但他惊喜地发现，这是重要得多的事情。
乔很健康，而且有相当健康的生活方式，他的饮食中纤维含量很高，这很有帮助。他为拥有一个欣欣向荣的微生物组而感到庆幸，并且每当他拉出晨粪，而且他知道这些粪便会让捐赠库的工作人员感到高兴时，都会产生一种他所说的“奇怪的自豪感”。“所以我会想，哇，这个好！”他说。他可能每周交付4份，具体取决于他的工作和时间安排。
消化科医生都明白，像乔这样的捐赠者提供的FMT对一种细菌感染的显著疗效，对其他症状未必同样有效。伊莱恩解释道，对于复发性C. diff，反复的抗生素治疗基本上是“放火烧森林”，它杀死了大量细菌多样性，为C. diff微生物的扎根和生长开辟了空间。加回几乎任何菌群，就相当于在泥土中种植幼苗，都可以帮助生态系统抵御病原体。但对于像溃疡性结肠炎这样更复杂的自身免疫病，基本的FMT可能不一定够，至少粪便来自西方世界典型捐赠者的情况是如此。
科学家还提出了这样一种观点，那就是，工业化国家中过敏和自身免疫的提升，可能部分源于低纤维饮食和大量使用抗生素导致的肠道微生物多样性的降低。与开放生物组公司和其他储存库设定的高标准相似，寇拉斯在明尼苏达大学拒绝了大约95%的粪便捐赠申请者。“事实证明，健康的人很少。”他告诉我。从未服用过抗生素的健康的人甚至少之又少，他一个都还没找到。也许没有任何一个西方捐赠者能提供那些完全重新给肠道播种所需的微生物。然后呢？研究人员发现，在非洲乡村和亚马孙人口中，他们拥有非西方饮食，并且和抗生素接触得最少，他们肠道微生物组的多样性要高得多，而且过敏和自身免疫病也更少。寇拉斯说，或许有必要在这些社区中寻找我们祖先的微生物，就是那些在抗生素时代来临前我们拥有的微生物。“这是一种正在消失的资源。”他说。
澳大利亚的博罗迪是粪便移植领域的先驱，他表示同意这一原则，但同时警告，任何捐赠者的筛选流程还必须考虑到地方性寄生虫和病原体。他补充道，研究人员对一个复杂多变的器官的细节仍然知之甚少，这个器官的力量可能不仅来自各种各样的细菌，还来自真菌和病毒，比如感染微生物的噬菌体。“简而言之，‘伙计，我们知道个屎’。”他这样说。
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想要进一步了解我们体内的居民，可能需要一些更好的策略来克服大家再熟悉不过的厌恶包袱。像寇拉斯这样的科学家已经敦促弱化屎的部分，更倾向于使用“肠道微生物组移植”这种技术上更准确的术语。对捐赠者来说，另一个克服讨厌因素的方法是强调它们的疗效。博罗迪将本·艾斯曼1958年的那项晦涩的研究视作他早期的灵感之一，他说，每当中心用捐赠者的屎成功治愈一位患者时，他和他的工作人员都会通知捐赠者。他表示，这个消息常常让他们泪流满面。我们其他人可能需要更有效的策略，比如给它起一个更好的名字，把它染成蓝色，用薰衣草、柑橘或者松木盖住它的气味，把它从一般的环境中拿出来，用不锈钢和干净的玻璃围住它。为了尽量减少那些来自祖先的厌恶之声，必须让屎变得更易于接受，瓦尔·柯蒂斯，也就是我们在上一章遇到的那位厌恶学家，提出了这些建议。
柯蒂斯回忆起与临床医生一起工作时，他们曾经告诉患者用旧的黄油盒（类似于用特百惠保鲜盒）收集他们的粪便样本。她说，也难怪人们不愿意这么做。柯蒂斯断言，同样令人生厌的联想可能会阻碍交付过程，这也是将屎小心封装成药丸的方法或许被证明更易于接受的原因之一。“我们的厌恶系统是为了检测体外想要进入我们身体的那些威胁而演化出来的。”她解释道。如果一条寄生虫爬上你的手臂，这个系统可能会立即反应。但它不一定会阻止你吞下一个只有到达肠道时才会释放其内容物的三层药片。“如果真的把它放进胶囊里，你就骗过了你祖先的声音。”她说。
博罗迪的女儿也把这叫作“屎囊”（crapsule）。她开玩笑地说，他那种“药丸中的大便”技术可以通过“运屎”（shitment）的方式交付。他和其他研究人员得出结论，这是未来的治疗，很大程度上是因为它可以取代侵入性更强的结肠镜检查。如果屎的部分能更精炼一点就好了。就在一组加拿大研究团队宣布他们对粪便填充胶囊法（被媒体称为“屎丸”）的看法几周后，谢泼德将这种新技术带到了坦帕的RDS输注中心。他用捐赠者的屎填充了35个三层胶囊，并用它们成功治疗了一位第4次感染C. diff的疗养院患者。即使在那时，他和其他人预测，这种粗糙的方法在几年内可能会发生根本性的改变。
罗德岛的消化科医生科琳·凯利（Colleen Kelly）同样预测了一种快速转变，但这种转变在近十年后仍未完全实现。尽管如此，这一领域已经开始从完整粪便的移植，转向了其他替代方案。“这不仅仅是因为它不赏心悦目，更多还因为想要找到这些捐赠者真的很难。”凯利告诉我。即使你已经找到了完美捐赠者，又能指望他们多频繁地交付呢？“我们没有那种奶牛在牛棚里排着队的农场。”她说。伊莱恩对她给自己的患者注入的“屎奶昔”同样感到矛盾。一定有更好的方法来做到这一点。她的焦虑带来了一种由更明确的成分子集（subset of ingredients）构成的输注方式，它基本上是一种细菌培养物的混合。她称之为合成粪便，或者叫“屎群恢复”（rePOOPulating）。她说，它闻起来……呃……不一样。至少内镜检查的护士是这么告诉她的。它有些难闻，但又不像真的粪便那么糟。注射器中浑浊的白色液体看上去也没那么恶心。
但合成粪便输注也面临着自身的障碍。首先，这种细菌混合物需要一种被称为“机器肠道”（robogut）的挑剔的厌氧生长环境，它类似于一种人工结肠。接下来还有一个问题，伊莱恩的团队是否将33种细菌菌株的混合物分离得太彻底了。加拿大卫生部的监管官员暂停了她的治疗，等待更多测试的结果，并询问是否有可能进一步简化她的浆液。这种要求似乎展现了监管部门对简单性的渴望，和科学对复杂性的需求之间的冲突。伊莱恩说，微生物生态学的原则表明，需要一个稳健的细菌群落。而这可能意味着更高而非更低的多样性。“我们正试图用我们的方式来处理这种相当浑浊的水。”她说。
她不是一个人。一种被大力吹捧的混合物被称为SER-109，它从粪便供体中分离出约50种形成芽孢的细菌物种。它最初的治疗失败，凸显了复制肠道微生物组针对C. diff感染的天然防御系统的难度。后来，这种由塞雷斯治疗公司（Seres Therapeutics）生产的混合物在之后的第三阶段试验中，当研究人员加大剂量时出现了更有希望的结果。到2021年初，伊莱恩和同事发现，一种被称为MET-2的包含40个物种的密封混合物取得了初步成功，这种混合物是他们从一位健康捐赠者的粪便中分离出来的，他们还知道了如何在实验室中使其生长。他们在一个小型开放标签试验
中报告，19位患者中的15位在经过多天服用了一疗程的药丸后，解决了复发性C. diff，而在更高剂量的后续治疗中，除了1位患者，其余患者都被治愈。
临床试验正继续扩大FMT疗法的实验范围。他们瞄准了其他顽固的细菌感染和胃肠道并发症，还有自身免疫和炎性疾病，以及新陈代谢、神经病和心理疾病。然而，在兴奋之余，这一领域也受到了另一项重大挫折的震动，这也正是研究人员多年来一直担心的事情。2019年6月，FDA发出了紧急安全警报，在波士顿马萨诸塞州总医院（Massachusetts General Hospital）的实验性试验中，两位患者从同一个粪便捐赠者的样本中感染了多重耐药大肠杆菌，这些样本已经被冷冻了数月之久。一位患有肝硬化的患者病情加重，另一位血癌患者受到了免疫抑制，在进行骨髓移植前因血流感染而去世。
FDA多年来一直在纠结，是像倡导者所希望的那样，像组织捐赠或者献血那样对FMT进行监管，还是作为一种研究性新药进行监管，而这样将对制药公司更有利。作为对感染的回应，机构暂时叫停了多项临床试验，直到捐赠者能够证明他们遵守了加强版的测试要求。2020年3月，另一份FDA安全警报警告，6名C. diff患者出现了第二轮大肠杆菌感染。这一次，调查人员将这些感染与开放生物组公司的捐赠粪便污染联系在了一起。由这家非营利组织分发的粪便起初被怀疑与另外两名慢性病患者的死亡有关，他们也正在接受C. diff治疗。然而，后续检查表明，至少其中一人的死亡与移植无关，而治疗另一位患者的医生则将他的死因归结为潜在的心脏病。
克里斯蒂安·利利斯告诉我，尽管FDA本可以将FMT归入它们自身复杂的分类中，就像对血液和血液制品所做的那样。但大肠杆菌病例让这场斗争升级了，医生和倡导者力争将它纳入监管分类，而制药公司则希望在管控更严格的药物分类下创造替代疗法。当FDA根据“自由裁量权”政策决定维持现状，将微生物组移植指定为复发性C. diff的试验性新药时，制药公司赢得了这场拉锯战，这也为新的专利配方打开了大门。利利斯说，屎依旧是免费的，但其中的活性成分的独特配方则可以成为有利可图的知识产权。
2020年10月，克里斯蒂安和兄弟利亚姆在母亲去世十年后，共同主持了一场虚拟版佩吉·利利斯基金会的年度晚宴，主题是“C. diff是绊脚石”。这个主题可以概括整个一年，只是当晚会的变装皇后
司仪卡克芬妮·丹尼尔斯（Cacophony Daniels）告诉她的Zoom观众，她在过去7个月里一直在她的地下室表演，她在蓝银色彩带的背景下，戴着金色蜂巢一样的假发，穿着亮闪闪的粉色裙子，唱出雪儿（Cher）的《足够强大》（Strong Enough）时，人们很难忍住不笑。现场气氛都是老一套，但甜蜜又充满反叛。克里斯蒂安在晚宴中途把蓝色纽扣衫和黑西装外套换成了一件绿色T恤，上面写着“I give a”（我给一个），后面是屎的表情符号，他恳求感染C. diff的观众站出来，让人们看到他们。“在美国，我们很忌讳谈论屎。”他说，重复了一句他经常说的话。
他们介绍了一系列精力充沛的幸存者，他们已经成了坚定的倡导者，也是获奖人，包括加拿大温哥华沿岸卫生局（Vancouver Coastal Health）的犬类气味嗅探专家特里萨·祖尔伯格（Teresa Zurberg）和她的英国史宾格犬安格斯。祖尔伯格是毒品和爆炸物嗅觉研究的专家，她在2013年差点死于C. diff。然后，作为一项团队努力的一部分，她训练安格斯嗅出了它，帮助找到温哥华总医院的热点地区
，在两年内将感染率降低了近一半。他们俩都出现在了Zoom上，但安格斯似乎对一只粉红色的独角兽玩具更感兴趣。丹尼尔斯巧妙地总结了这个夜晚：“医生、狗和变装皇后，哦，我的天啊！”然后在她左边的屏幕上闪现出佩吉·利利斯的家庭合影时，她唱起了《彩虹之上》（Somewhere over the Rainbow）。
在佩吉去世后的十年间，出现了一些充满希望的迹象。在美国，医院从2013年起开始向CDC的国家健康照护安全网络（National Healthcare Safety Network）报告C. diff感染，在2011年至2017年间，病例的总数有所下降。预估的社区相关病例的负担持平，但医疗保健相关的病例则减少了三分之一以上。但随着新型冠状病毒感染在全球迅速蔓延，FMT几乎陷入了停滞。FDA要求针对新冠病毒进行额外检测，然后才授权粪便库继续发放粪便样本。寇拉斯在明尼苏达大学的项目通过在夏天为捐赠者开发了一份广泛的筛选流程，满足了这个要求。但是，美国最大的供应商开放生物组公司反而寻求自己检测屎，却发现它的申请被搁置了，因为负责审查的FDA部门正忙于应付大量新型冠状病毒感染的候选疫苗。
非营利组织最终获得了批准，在2021年5月恢复了定期运输。但为时已晚。脆弱的财务状况迫使它开始逐步取消广泛的粪便库项目，出售设备和其他资产，并专注于为其核心网络中的医院提供服务。随后与明尼苏达州的寇拉斯的项目合作，帮助非营利组织满足了针对C. diff的 FMT的不断增长的需求，直到第一个经FDA批准的替代品问世。然而，最终这一空白将不得不由芬奇治疗公司（Finch Therapeutics）等初创公司来填补，这家公司的首席执行官史密斯曾是开放生物组公司的研究主管。塞雷斯和其他类似费林（Ferring）和韦丹塔（Vedanta）这样的公司同样在崛起，他们基于自家的纯化细菌菌株混合物，推出了颇有前景、但尚未被证实的移植替代品。
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当2021年乔·蒂姆和我再次聊天时，这位开放生物组公司曾经的捐赠者已经32岁了，住在科罗拉多州的博尔德。这一次，他告诉了我他的全名，并自豪地回忆他向粪便库捐献了两年多之久，这是时间比较久的一位。有一次，这家非营利组织还将他的粪便用于溃疡性结肠炎的临床试验。蒂姆招募了他的室友，后者捐赠的时间几乎和蒂姆一样长，他们俩当时都没钱，正在为波士顿马拉松进行训练。蒂姆对能站在医学最前沿感到很兴奋，但每次捐赠得到的40美元对他很有用。他记得，他对准时交付而不浪费任何东西很紧张。否则，那种感觉就像把钱冲进了厕所下水道一样。
有一天，蒂姆希望向自己的孙辈讲述他在医疗手术中的早期角色。他的副业甚至已经成了他认识一些新人的破冰之举。“我身上的一件有趣的事是，我以前靠卖屎换钱。”他说，“这就引出了问题，‘什么？多说点儿！’”他意识到，他拥有的东西具有一种尚未被完全理解的力量，但对于一个与反复感染进行斗争的人而言，这不亚于奇迹。它有价值。蒂姆说，他因此获得报酬的事情，还带来了一种奇怪的好处：它在很大程度上克服了其他人最初的厌恶。“人们会说，‘不可能，你卖你的屎？’”他说，“如果我说，我只是为了正当的理由捐出了我的屎，而没得到任何报酬，人们可能会认为这很奇怪。”但是，赋予它价值，就会改变人们的看法。“因为那是付给上厕所的人一笔相当大的钱。”他说。
FMT仍旧前路未明：如何将复杂的肠道生态系统作为一种试验性新药进行控制？如果它们证明了自己的能力，基于在实验室中生长的肠道微生物的专利配方药丸，可能有助于解决一些安全性和是否找得到捐赠者的问题。然而，利利斯和其他主张维护患者利益的人担心，推动更适口、更有销路的配方，可能会以牺牲可负担和可获得的治疗为代价。有一点是显而易见的，那就是，从被抛弃的副产物，到珍贵的商品的转变，简直太显著了。在短短几十年里，FMT已经从被蔑视的偏方，演变为绝望的DIY治疗，最后成了极有效的公认医学疗法。
尽管面临怀疑和嘲笑，屎已经证明了自身的价值，并开启了对可能成为医学奇迹的肠道微生物的追寻。医生正重新审视更多基于恢复社区平衡、而非消除个体威胁的策略。像蒂姆这样骄傲的捐赠者不再匿名了。患者正打破沉默，讲述片刻的恩典如何带来一生的解脱。我们可能知道个屎，但至少有更多人正献出屎。