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第二章
章勤诊治不孕不育特色

一、病证结合,分期论治

中医的生命力在于临床疗效。中医医师进步的源泉在于深厚的理论底蕴以及不断的临床实践。章勤作为何氏妇科第五代代表性传承人,深得何氏妇科真传,又通过不断的跟师访学,融百家所长,“融汇中西,兼收并蓄”,形成了自己独特的学术思想。对于不孕症,她提出“全面筛查,明晰病因;病证结合,分期论治”的诊疗思路,力求在最短的时间内达到最佳的临床疗效,帮助无数不孕女性圆了做母亲的梦想。

中医学在长期医疗实践基础上,建立了全套与病名相适应的病因病机、临床证候、鉴别诊断、发展预后等中医疾病内涵与外延。“辨证”与“辨病”都是认识疾病的思维过程。辨证是对证候的辨析,以确定证候为目的,从而根据证候确立治法,据法处方以治疗疾病。辨病是对疾病的辨析,以确定疾病的诊断为目的,从而为治疗提供依据。中医辨病的过程实际上就是诊断疾病的过程,也就是通过望闻问切、实验室检查等指标来采集患者资料,综合分析后做出疾病诊断的思维和实践过程。确定疾病诊断后,再采用不同的治法进行治疗。辨病与辨证都是以患者的临床表现为依据,区别在于一为确立证候,一为确诊疾病。在辨证思维过程中,以证候为辨析目标反映了中医学诊治疾病的特色,但若只考虑证候的差异,即只考虑疾病的阶段性和类型性,不考虑疾病的全过程和全貌,辨证的准确率也必定难以提高。反之,若只将疾病诊断清楚,而没有运用辨证思维明确反映疾病阶段性和类型本质的证候,也难以实施有效的治疗。

传统中医疾病命名是以病因、病机、病理产物、病位、主要症状、体征等为依据。如:带下过多、带下过少是以病理产物命名;月经先期、月经后期是以临床症状命名;产后身痛是以病位和症状命名。但是,随着现代医学的深入发展,人们对疾病的认识从笼统走向精确,从模糊走向清晰,单纯使用传统中医辨病、辨证已经无法适应当代时代的要求。比如,中医学没有“卵巢功能减退”病名,根据其临床症状而归属于“月经过少”“月经后期”“不孕症”等多个中医疾病。与此同时,卵巢功能减退、输卵管炎、子宫内粘连等疾病都可能导致女性不孕,但实际治疗方法却又各不相同。可以说,吸收、借鉴现代医学诊断方法和研究进展,完善中医辨病内涵,是实现中医药现代化的重要内容之一。

陈可冀院士提出辨病与辨证相结合的研究模式包括如下三种:一是中医辨病结合辨证论治模式;二是中医学和现代医学双重诊断疾病结合辨证论治模式;三是现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。陈院士指出,在当前的临床与科研工作中,第三种模式占主导地位。章勤在陈院士基础上,进一步提出“病—证—期三步诊疗模式”用于不孕症的诊疗,极大地提高了临床治疗水平。

“病—证—期三步诊疗模式”中的第一步“病”主要是指应用现代医学方法诊断疾病。不孕症作为一级诊断的前提下,可以通过超声、血清检查、宫腔镜检查、免疫组化检测等方法进一步筛查病因,从而获得子宫内粘连、输卵管炎等二级诊断,这是精准治疗的前提。第二步“证”是指中医证型,通过望、闻、问、切,全面辨证分析后获得肾虚证、气血虚弱证、肾虚血瘀证等不同证型,进而制定理法方药,这是中医治疗的特色和根本所在。第三步“期”是指月经的周期和围辅助生殖时期。女性月经可分为卵泡期、排卵期、黄体期、经行期,人体随着月经周期而出现气血阴阳消长变化。试管婴儿可分为取卵前期、取卵后期、降调节期、移植期,同一女性在不同时期临床表现各有不同,临证时亦需要加减用药。分期论治是靶向治疗的重要依据。

“病—证—期三步诊疗模式”将中医与西医融为一体,从宏观和微观双重角度把握疾病诊断,弥补了中医辨病辨证直观化、表面化缺陷;根据不同时期,加减针对性药物,治疗更有靶向化、精准化。对于一些无证可辨者,根据西医理化检查辨病、辨期论治,亦能达到增效减毒,中西医优势互补的效果。

“病—证—期三步诊疗模式”下,临床使用中西医方法各有侧重。比如,不孕症合并卵巢功能减退,现代医学缺乏公认、有效、安全的诊疗方案,即使采用体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术,往往疗效甚微。中医药在这方面却大有可为,辨证基础上或补肾,或健脾,或宁心,或疏肝……对证施治,往往有枯木回春之效;不孕症合并输卵管阻塞,若是双侧输卵管完全阻塞中医效果欠佳,IVF-ET术是最佳选择,若是通而不畅或者仅一侧堵塞,可以考虑中药口服加灌肠治疗;不孕症合并子宫内粘连,可以宫腔镜下粘连分离的基础上再用中药治疗,方可事半功倍。

章勤指出,何氏妇科之所以不断发展与创新,正是与秉承“衷中参西,病证结合”的宗旨,将中医与现代西医紧密结合,优势互补密不可分。

二、调经为要,治循周期

章勤指出,经水月月如期,按时而下是成功孕育子嗣的先决条件。女子不孕多与月经失调有关,因此中医学历来注重“经”与“孕”的关系。《女科要旨》曰:“妇人无子,皆因经水不调。”《女科正宗·广嗣总论》曰:“男精壮而女经调,有子之道也。”《济阴纲目》云:“求子之法,莫先调经,每见妇人无子者,其经必或前或后,或多或少,或将行作痛,或行后作痛,或紫或黑,或淡或凝而不调,不调则气血乖争,不能成孕。”“妇人惟经水为育嗣之期,经水不调即非受孕之兆,纵使受之,亦不全美。”现代医学中功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、卵巢功能衰退、未破裂卵泡黄素化综合征等都可以表现为月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经稀少、闭经、经期延长、崩漏等,若未得到有效干预治疗,往往难以受孕。

月经以血为物质基础,在肾气盛的前提下,天癸所激发,气血调和,阴阳平衡,任通冲盛才能按时而下。月经的正常反映了女性生殖功能的正常,这也是妊娠受孕的基本条件。正如,《素问·上古天真论》所云:“女子七岁,肾气盛……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”

调经重在补肾,心肝脾次之。肾藏精,主生长发育、生殖。对女子天癸、冲任、胞宫的平衡协调起着至关重要的作用。充盛的肾精是实现排卵的物质基础,故《景岳全书·妇人规》有“经候不调,病皆在肾经”之说。因此,不论何种原因引起的无排卵,必须以补肾为大法。针对不同病因,随症进退,如多囊卵巢综合征,此类患者大多形体丰盛,兼夹痰湿,故治疗应偏于温肾化痰,常用煅紫石英、石菖蒲、姜半夏、胆南星、焦山楂、炙鸡内金、石见穿等。对高催乳素血症,因其有泌乳的特点,乳房属肝经,多兼肝郁之症,应偏于补肾疏肝理气,常用柴胡、白芍、路路通、炒麦芽、蒲公英等。而小卵泡黄素化者,多以精血虚寒为主,以补肾阳、填肾精为治则,常用巴戟天、淫羊藿、熟地、肉苁蓉、鹿角霜等。对卵泡滞留型或大卵泡型,此类患者常因长期不孕而处于精神紧张和应激状态中,或因卵巢局部炎症粘连等导致卵泡不破裂,多偏重于气机阻滞,宜在补肾基础上理气活血,常用制香附、郁金、丹参、益母草,以利排卵。对卵巢功能减退者,应以养血填精为大法,临床以河车大造丸合四物汤化裁,结合药理选药,适时加用西药补充雌孕激素,缩短疗程,提高疗效。

血虚、肾虚、痰湿、肝郁、血瘀等都是月经不调与不孕共同病机,调补之法因人而异。章勤在辨证论治的基础上,进一步将现代医学理念融入调经种子之法中,提出“调经种子四步法”。

经后期(月经第5~第14日),也就是卵泡期。窦前卵泡经历持续生长期、指数生长期,进入窦卵泡期。在各种激素的协同作用下,颗粒细胞聚集、卵泡液增加,被募集后进入“生长发育轨道”。优势卵泡增大到18 mm左右,成为排卵前卵泡。同时,子宫在雌激素的作用下,内膜表面上皮、腺体、间质、血管均呈增生性变化,纤毛细胞和微绒毛增加,进一步促进子宫内膜分泌物的流动和分布,促进腺细胞排泄和吸收功能。章勤认为,这个过程是“阴长”的表现。无论是卵泡的长大还是内膜的增殖,都需要大量阴精为基础,因此,这一时期以滋养肝肾,填补奇经,栽培体内精血为要务。常用中药包括菟丝子、覆盆子、枸杞子、天冬、玉竹、黄精等。

经间期(月经第14~第16日),也就是排卵期。由于成熟卵泡分泌的雌二醇(E 2 )在循环中达到对下丘脑起正负反馈调节作用的峰值,促使下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的大量释放,继而引起垂体释放促性腺激素,出现黄体生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)峰值。卵泡完成第一次减数分裂和卵泡壁胶原层的分解及小孔形成后,卵母细胞和包绕它周围的卵丘颗粒细胞一起排出。同时,子宫内膜正在增殖晚期向分泌早期的改变。章勤认为,此时是“重阴转阳”的过程,需要理气调血方能促进排卵,常用荆芥、连翘等清轻宣发之品以促进排卵,但若有排卵障碍者,可加入蛇床子温肾壮阳,以阳气温煦、鼓动、升发之意促进卵泡发育,还可加入茺蔚子活血益气,温通血脉以促进排卵。

经前期(月经第15~第28日),也就是黄体期。排卵后卵泡液流出,卵泡腔内压力下降,卵泡壁塌陷,颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入,周围由结缔组织的卵泡外膜包围形成黄体。黄体持续存在于卵巢的内部,不断分泌激素,对女性身体起到激素调节的作用,黄体期一直持续到下次月经来潮前。正常黄体功能的建立需要理想的排卵前卵泡发育,特别是FSH刺激,以及一定水平的持续性LH维持。若卵子受精成功,黄体转化为妊娠黄体,直到妊娠3个月才退化;若卵子未受精,黄体在排卵后9~10日开始退化,转化为白体,直到14日完全衰退后月经来潮,进入新的一轮周期。此时子宫内膜进入分泌期,内膜持续增厚,富含丰富的营养物质,窗口期开放利于受精卵着床发育。如果黄体功能不足,就会导致黄体期缩短,引起月经周期缩短,也不利于受精卵着床。

正常黄体功能的维持有赖于下丘脑—垂体—卵巢性腺轴功能的完善,卵泡期FSH分泌不足、卵泡液中FSH和E 2 低值,排卵期LH峰不充分、黄体期LH分泌不足或其脉冲式分泌不充分、子宫内膜细胞甾体激素受体异常,对黄体分泌的激素反应性低下都可能导致黄体功能障碍。章勤认为,此阶段是“阳长”的过程,中药以化阳摄精、温补肾阳为要务。常用鹿角片、巴戟天、覆盆子等暖宫摄精,以促进胞宫受孕。

行经期(月经第1~第4日),也就是月经期。此时卵泡由窦前卵泡向窦卵泡发育,子宫内膜海绵状功能层从基底层崩解脱落,月经来潮。章勤认为,此期为“重阳转阴”阶段,治疗以活血疏肝、理气祛瘀、因势利导。可用四物汤加益母草、桃仁、鸡血藤等活血通经。

三、补肾养血,养阳为先

根据女性阴阳之消长变化可将月经周期分而论之是周期调经的宗旨。章勤认为,阴阳互根为用,消长平衡,调经助孕以取得周期中之“的候”当为关键。因“女子以血为本”,补肾养血为调经助孕基本是目前中医妇科界所公认。但对于一些卵泡发育障碍、排卵障碍患者而言,养阳法之地位需在滋阴之上,且“养阳法”当贯穿整个月经周期并循阴阳变化分期论治。

(一)卵泡期——养阳滋长

卵泡期正值经后,为卵泡发育及子宫内膜增殖的主要时期,此时血海空虚,以“阴长”为主要特征,且《内经》中有言:“阳化气,阴成形。”故有医家认为,卵泡期应注重养血滋阴,为卵泡形成及内膜增生奠定基础,稍佐助阳之品调和阴阳。但章勤认为此期之“阴长”并非纯粹的滋养阴血为需,尤其是多囊卵巢综合征等卵泡发育障碍的患者,不可仅以大量滋阴之“静”药主之而阳药辅助,阳药之“动”地位当举足轻重。

“少火生气,壮火食气”,语出《素问·阴阳应象大论》。其曰:“壮火之气衰,少火之气壮;壮火食气,气食少火;壮火散气,少火生气。”“少火”是指温和的阳气,属生理之火,是生命原动力和活力的象征。《素问·阴阳应象大论》谓“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”。阳气是机体生化代谢的原动力,也是脏腑功能活动的集中反映。明代医家张介宾就明确指出:“生化之权,皆由阳气。”他认为自然界之有芸芸众生者,是阳光普照大地的缘故;人之所以有生,只此一息真阳为其大宝而已。人身阳气和平,则生化不息,阴精充长,此即《内经》“阳生阴长”“阳化气,阴成形”之理。反之,无论阳气之衰减抑或亢害,皆可使人生化失常而罹病。只有“少火”正常,才能通过温煦、促进卵子发育。

章勤认为,“少火”又指气味温和、能养人身正气的药物。在卵泡期调治中,章勤遣方虽仍以“七分阴,三分阳”为用,但此中的“三分阳”当为“七分阴”之基础,为启动之契机,动静结合,起“少火生气”之意以启动卵泡与内膜之滋养生长。用药多以四物汤为基础养血和血,在淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、覆盆子等平补肾阳药中辅以山茱萸、黄精、桑椹、龟甲等滋补肾阴之品以达阳中求阴之意,正所谓“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不断”。在临床诊治中,卵泡发育不良、小卵泡、多囊卵巢综合征等排卵障碍者,卵泡及子宫内膜不能正常发育及增生,章勤认为此时养阳之法颇为关键,不可单纯以大量滋养肾阴之品一味追求“阴成形”,而需重用鹿角霜等血肉有情之品加紫石英、胡芦巴、石楠叶等温补肾阳以达“阳化气”之效,动之以使生发,则卵泡及内膜必然循而生长。

(二)排卵期——养阳疏理

《女科准绳》引袁了凡所说:“天地生物必有氤氲时,万物化生必有乐育之时……凡妇人一月经行一度,必有一月氤氲之候,于一时辰间气蒸而热,昏而闷,有欲交接不可忍之状,此的候也……顺而施之则成胎。”“的候”“氤氲之候”就是古人对排卵期的描述。

这个时期“阴长”至极,重阴必阳,是阴盛阳动之际。只有阴阳的适时转化才可使卵泡顺利排出,“阳动”为此期的关键。《素问·生气通天论》言:“阳蓄积病死,而阳气当隔,隔者当泻。”若阳气蓄积不行,或挡隔壅塞,阳气失于疏泄,则阳动受阻,阴阳转化受碍,“的候”难寻。因妇人多忧虑善思,情志气机不畅,阳气易郁而蓄结,故此期当以养阳之法兼以疏理之“泻法”,促使气机调畅,阳气生长。章勤在此期常在卵泡期组方中添加皂角刺、荆芥、路路通、绿萼梅等疏理气机之品,使阳气得疏而“动”,则促卵泡顺利排出。对卵泡未破裂黄素化综合征则加水蛭、石见穿、红花、胡芦巴等活血温通之品,并辅以柏子仁、莲子心等清心安神之品温肾活血,疏理安神,使“心—肾—胞宫轴”功能协调,助破卵而达“的候”,男精壮、女经调,方能顺势得孕。

(三)黄体期——养阳助孕

排卵后黄体形成,女性进入黄体期。E 2 、孕酮(P)上升到高峰期,子宫内膜在两者刺激下内膜细胞体积增大,糖原含量增加,腺管由直变弯,分泌含糖原的黏液进入分泌期。无论是女性雌孕激素水平还是内膜都为妊娠作好准备,“迎接”受精卵。若不受孕,12~15日后黄体即退化,血中孕激素与雌激素浓度明显下降,子宫内膜血管发生痉挛性收缩,随后出现子宫内膜脱落与流血,出现月经。雌激素与孕激素分泌减少,使腺垂体FSH与LH的分泌又开始增加,重复进入另一周期。如成功受孕,胎盘分泌绒毛膜促性腺激素,黄体转化为妊娠黄体,适应妊娠的需要。若黄体功能不全,不但因为黄体期缩短导致月经先期,还会对胚胎顺利着床产生不良影响。

黄体期是“阳长”之时,阴血充沛,阳气渐长。章勤认为此期“养阳”尤为重要,阳气可温煦子宫,利于胚胎着床及孕育。章勤在此期主张以补肾温阳为主,以维持黄体功能。此期往往去桑椹、山茱萸等补肾阴之品,而重用黄芪、巴戟天、鹿角片、桑寄生、续断、紫石英等益气温阳之品,以期扶助阳长,保持重阳的持续,更利于受孕。

(四)行经期——养阳通经

行经期一方面是在排泄月经、祛除旧性的瘀浊,另一方面已开始生新,为新的一轮周期做准备。月经之所以来潮,固然依靠子宫、冲任的气血活动,更在于“阳长”至极,重阳必阴的转化。重阳者必须转化,不转化则重阳的生理极限无法纠正,其结果必将形成病变。转化者在于纠正重阳的不平衡状态,是基础体温从高温相迅速下降的过程,气血活动表现为排出月经。经血下泄后,经前期所出现的胸闷、烦躁、乳房或乳头胀或痛等阳热现象均告缓解或消失,亦足以证明重阳必阴的转化。

章勤认为,行经期既是旧周期的结束,又是新周期的开始,是除旧迎新的过程。凡旧周期所遗漏的一切陈旧性物质应当及时、彻底排除,留得一份瘀浊,将影响一份新生。此期当以养阳通经活血为主,以促重阳向阴转化,温经调和气血,使经血顺畅排出,为下一周期的阴阳转化奠定基础。故在此期用药以桃红四物汤养血和血活血为基础,佐以广木香、延胡索等温经止痛之品,若患者素因寒凝胞宫而有经行腹痛症状,则加吴茱萸、小茴香温经散寒定痛,配伍香附、乌药、炒枳壳理气止痛,酌加鸡血藤、益母草等活血通经之品,以通为用,阳气壮而寒自去,诸药合用则胞宫得暖,经脉调畅,经水顺势而泻之。

四、调理气机,祛邪畅络

《格致余论》《景岳全书》中记载:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名曰子宫,一系在下,上有两歧,中分为二,形如合体,一达于左,一达于右。”因此中医学的子宫包括子宫实体和两侧附件(输卵管、卵巢)。胞脉、胞络相当于现代医学的输卵管、卵巢等附件组织。《素问·评热病论》云:“胞脉者属心而络于胞中。”《素问·奇病论》又述:“胞络者系于肾。”因此胞宫、胞脉有经脉直接与脏腑相连。可以说,妊娠受孕与胞宫、胞脉关系密切。

章勤提出,畅络的目的在于驱散外来之邪,清化内郁之结,为精卵结合创造条件。主要用于胞络瘀滞无子、妇人腹痛无子、癥瘕无子、带下无子等。相当于现代医学的盆腔炎症疾病后遗症、输卵管炎、子宫内膜异位症等。

输卵管炎性不孕是导致女性不孕尤其是继发不孕的重要原因之一。多因盆腔慢性炎症导致输卵管管腔粘连、僵硬,或受周围瘢痕组织的牵拉、扭曲或闭塞,使输卵管丧失输送卵子或受精卵的功能,导致不孕。临床常见小腹一侧或两侧隐痛,劳则复发,腰酸乏力,月经不调等,具有病史久、症状复杂等特点。中医素有“久病多瘀”“久病多虚”“久病入肾”之说,故而章勤强调以温通疏补治之。治疗时应分辨主次、轻重,既要注重温寒化湿、活血化瘀,加速盆腔血液循环,促进炎症吸收,软化增生的纤维结缔组织,常用红藤、败酱草、失笑散、炙石见穿、炒"虫、炒荔枝核等,又要鼓舞正气,提高免疫功能,从而预防反复感染,常用黄芪建中汤化裁。临床上常采用三联疗法,即中药口服、保留灌肠及宫腔镜下插管通液术,使药物直达病所,以提高疗效。此外,用药要结合月经周期,正虚者可在经间期培元以补正;邪实者可值经前期清源以祛邪,不仅使炎症消除,还可以达到调整周期的目的,从而缩短疗程,以利尽早孕育。

癥瘕无子总由气血瘀结而成,多因正气虚弱、气血失调、气机郁阻、血运迟滞、津行不畅、聚而为痰,气、血、痰、瘀相互搏结,经脉闭阻,发为不孕。治疗宜扶正化瘀,以缓图之,此乃“养正而积自除”之意,亦如《经》云“大积大聚,衰其大半而止”,惟恐过于攻伐伤其气血。临床常用药物有黄芪、血竭、制乳香、制没药、白术、桂枝、片姜黄、当归、白芍、赤芍、三棱、莪术、三七、生甘草等,以益气消癥,散瘀定痛。在控制癥瘕的同时,必须抓住不孕这一重点,在组方时,常加用鹿角片、巴戟天、胡芦巴、小茴香等温肾通络之品,在改善症状和体质的同时,调节生殖功能,提高受孕率。

带下无子不离乎“湿”,湿邪入侵,注入下焦,任脉失约而致病,随体质之强弱,病有虚实,治有攻补。一般来说,色深、质黏稠、有臭秽者,多属实、属热;色淡、质稀或有腥气者,多属虚、属寒,临床以湿热较为常见。虚损多由劳倦过度,损伤脾气,运化失常,聚而为湿,流注下焦,伤及任脉,或肾气不足,下元亏损,而带脉失约。治疗时首先应分清虚实,辨别主次,通涩兼用,升降有度,补虚佐通利,清下不损正,内服而不忘外治。或清利湿热,或补虚化湿,为精卵结合作准备。

五、燮理阴阳,直取的候

阴阳学说是中医学的基本指导思想之一。生之本在于阴平阳秘,病之理始于阴阳失调,诊治疾病必求阴阳,谨察阴阳之所在而调之,以平为期。中医周期调经理论是以卵泡发育和子宫内膜变化为基础,亦是人体阴阳消长、转化外在表现。

从经后期开始,阴阳消长经历了阴长—重阴转阳—阳长—重阳必阴的过程,气血由衰到盛,直到血海充盛而月事按时而下。肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴在阴阳消长有序、气血通畅条达的情况下才能受孕生子,反之则易不孕或者流产。

卵泡由阴液组成,要促使卵泡发育长大,非精血阴液无以填补。章勤秉承《素问·阴阳应象大论》云“精不足者,补之以味”的原则,在卵泡期“七分养阴,三分养阳”,养阴以当归、丹参、熟地、桑椹、枸杞子、天冬、龟甲等属阴味厚之品,酌加覆盆子、淫羊藿、杜仲、肉苁蓉等温补肾阳,以达到“阳中求阴”的目的。

排卵作为妊娠受孕重要的、必不可少的环节,排卵期乃阳动而成化,为排卵提供动力的同时温煦胞宫,温运气血,温通冲任与胞络,为受精、着床提供必要条件。章勤在此期治疗上首先注重活血通络以促排卵,补肾调燮阴阳,以促进排卵的节律变化。排卵的前提还在于拉丝状带下的出现,也就是首先要有“重阴”“癸水”,才能选用茺蔚子、川芎、荆芥等活血通络理气的中药以促进孕卵排出。

排卵与心—肾—子宫轴关系密切,对重阴失常、癸水不足者,重在滋肾调经,稍佐活血;对心肝气郁、排卵失常者,如卵泡未破裂黄素化综合征,宜舒解心郁,促发排卵,“胞脉胞络属于心”,心气下降,胞脉胞络才得以通畅,排卵才能正常;对痰浊阻碍排卵者,应温肾化痰;而对盆腔粘连等血瘀干扰排卵者,在补肾基础上加入活血通络、消癥散结之品。常用的促排卵药物有当归、赤芍、白芍、川芎、红花、香附等,肾阳偏虚者,可用石楠叶、紫石英、石菖蒲、淫羊藿;肾阴不足者可加天冬、玉竹、山茱萸;心肝气郁者用莲子心、合欢皮、郁金、绿萼梅;胞脉不畅者可用皂角刺、五灵脂、路路通等。适时的促排卵,在整个不孕症治疗中能起到事半功倍的效果。

排卵后的黄体期是阳气渐隆的过程。若重阳不足,阳气没有达到“重”的水平,就很难转化,或转化不利。阳不转阴,或转阴不利,排经就困难,自然出现经行不畅。阳主动,重阳者,其活动的速度和力度均较明显,阳的动力不强,或有较明显的内外因素影响,特别是寒凉之邪干扰或阻碍了阳动,以致重阳必阴的转化不利,自然就会出现重阳不足的反应,表现为经前期出血、月经先期、不孕等。因此,此时章勤主张以巴戟天、鹿角片、紫石英等温补肾阳,维持黄体功能,利于受孕着床。

六、身心同治,话术为先

“整体观念”告诉我们,人是一个整体,身体是物质基础,心理是上层建筑,中医治病很明确的分了两种,一种是医心,一种是医病,这两种相辅相成,密不可分。中国传统生育观念导致不孕女性受到家庭、社会等各方面的心理压力,往往导致焦虑、抑郁等情绪的发生。“恐则气下”“思则气结”“惊恐伤肾”,不孕症患者本身脏腑功能不健、气血不调,正气虚弱,若长期处于惊恐、思虑的不良情绪状态,会影响内分泌,形成身体—心理的恶性循环,更不利于受孕。因此,章勤提出,不孕症当以身心同治,形神共调。治不孕症重视心理调适,除针药治疗外,还非常重视“话术”。

一代名医的形成,除了精湛的医术,与患者的沟通的“话术”也十分有讲究。章勤常言“治病治‘心’,医患共进”,只有医患相互信任,才能相得益彰。治病治“心”,章勤十分注重与患者的沟通以及沟通的“话术”,这也源于她曾跟随何嘉琳门诊所悟。“每次何老(何嘉琳)总是用非常浅显且生动的语言为患者解释一些枯燥难懂的医学知识”,章勤说,“让患者明白自己的病情很重要,沟通是信任的基础,比如和患者形容月经过少,就会说水库没水了,我得先给你蓄水,才能打开闸门放水,所以月经过少这个病啊得慢慢治,不能急。”何嘉琳把子宫动脉血流高阻状态比作泥浆水,告诉患者除了中药活血祛瘀以外,还需要适当运动以改善气血运行,水流通畅,子宫这块土壤灌溉充足,才有孕育的希望。章勤也这样和患者解释。高深的医学理论在章勤通俗易懂的解释下,患者往往恍然大悟。紧皱的眉头总是会舒展开来,内心的焦虑不安仿佛找到了支柱,眼神中更是充满信任。

“患者的情绪疏导很重要,‘话疗’也是治疗的一部分。”章勤常言,虽然她的门诊常“熙熙攘攘”,但总是能对每一位患者都和颜悦色,仔细聆听,站在患者的角度为他们排忧解难,让患者感受到如亲人般的关怀。治病治“心”,注重患者的心理疏导,将医术与“话术”两者合而为治,不仅增加了医患沟通与医患间的相互信任,获得了更佳的临床疗效,也使章勤良好的口碑在病友圈里口口相传,求医者更是络绎不绝。

七、内外合治,执简御繁

中医经典著作《内经》分为《素问》《灵枢》两部分,中医外治法与传统汤药内服相辅相成,亦是提高中医疗效的重要组成部分。对于不孕症的治疗,章勤除了在中药方面想方设法以外,还大力开展中医外治法技术,并创立了一系列外治方药。

1.火龙灸技术 ①痛经患者(寒湿凝滞型)用温经1号(经前)、温经2号(月经第1日)进行火龙灸治疗。②不孕症患者(肾虚血瘀型)拟补膜1号方(月经第1日)、补膜2号方(增殖期)、补膜3号方(分泌期)进行火龙灸治疗。③慢性盆腔炎性疾病患者(寒湿瘀滞型)用散寒化瘀方进行火龙灸治疗。

2.中药熏蒸技术 适用于寒凝血瘀导致的不孕症(输卵管炎性不孕、薄型子宫内膜等)、产后身痛、月经不调、痛经、盆腔炎,章勤在温肾活血中药基础上结合药物熏蒸获得满意疗效。

3.穴位敷贴技术 章勤制定协定处方分别适用于宫寒不孕(小腹冷痛、喜温喜暖、痛经、久不受孕等)、堕胎、盆腔炎等;以及孕后治疗阶段的胎动不安(妊娠期阴道出血、腰膝酸软、小腹坠痛或伴腰酸痛等),肾虚型用安胎1号,寿胎丸加减;血热型用安胎2号,保阴煎加减;脾肾两虚型用安胎3号,温土毓麟汤加减;妊娠恶阻(妊娠期恶心呕吐吞酸、不欲饮食、口淡无味等),胃虚型用恶阻1号;肝热型用恶阻2号;痰滞型用恶阻3号。

4.中药足浴技术 ①温阳协定方:组成艾叶、肉桂、花椒、当归、赤芍、红花。功效:温经活血,主治四肢不温、宫寒不孕、月经不调、痛经等。②散寒化瘀协定方:吴茱萸、艾叶、蒲黄、五灵脂、香附、延胡索、赤芍。功效:散寒活血,化瘀止痛。主治寒凝血瘀导致的子宫腺肌病、小腹冷痛、盆腔淤血症、痛经、输卵管梗阻性不孕等。此二种处方已作为院内协定方使用,深受广大医患的欢迎与好评。

5.中药保留灌肠技术 化瘀解毒制剂(原名:妇外Ⅳ号),适用于急、慢性盆腔炎及附件炎,输卵管梗阻性不孕症,子宫内膜异位症。主要成分:制大黄、当归、赤芍、三棱、白花蛇舌草、红藤、败酱草等。原由本院已故国家级名中医何少山先生提供处方,作为院内制剂而被何氏妇科团队一直沿用至今,收效迅捷。保留灌肠发挥局部治疗的优势,既减轻了单纯内治法所带来的胃肠道负担,又能直接使病变局部活血化瘀、消散结,从而缩短疗程,提高疗效。从临床观察看,内服外治既能减轻临床症状及体征,又能改善血液流变学,从而促进炎性病灶的消退及增生性病变的软化和吸收,使整体功能与局部病变明显改善,真正起到扶正祛邪之作用。

6.针刺治疗 针刺通过刺激穴位,对机体的有关物理、化学感受器产生影响,直接反射性地调整大脑皮层和自主神经系统,对下丘脑—垂体—卵巢轴的分泌功能起到良性调整作用,从而使FSH、LH、E 2 、P等的分泌趋于正常,改善患者的排卵功能。卵泡期:取子宫、气海、关元三穴加艾灸,足三里、血海、三阴交主要用补法。月经周期的第5~第6日,补法针刺每日1次,留针25 min,连续7~8日。排卵期:针刺子宫、八髎,用泻法。若卵泡持续增大或滞留用泻法针刺子宫穴、八髎穴,起针后在下腹部敷活血通络散给予隔物灸。卵泡破裂:指导患者同房,用补法针刺关元、气海、足三里。若为多囊卵巢综合征导致排卵障碍性不孕,可配合如下取穴方案:天枢、气海、关元、中极、归来、子宫、阴陵泉、三阴交。采取平补平泻手法,每周2次,月经期间停止治疗,1个月为1个疗程,连续治疗3个疗程。若为小卵泡者,选取卵巢三穴、关元、中极、子宫穴(双)、三阴交(双)进行针刺;虚证采用补法,实证采用泻法治疗,直到成熟卵泡排出停止。

八、固本培元,安胎善后

不孕症患者总是存在先天或者后天不足,宫腔内微环境异常、人体免疫功能、凝血功能异常等都会导致妊娠后流产率高于正常人群。章勤认为,不孕症患者多年夙愿一朝得解,往往对珍贵儿倍加珍惜。因此,主张妊娠早期通过血清HCG、超声检查等密切关注胚胎发育情况。若出现胎动不安、胎漏等应该及时安胎,才能收孕育之全功。

妊娠用药必以安胎为主,养胎之法最宜清淡润和,补宜平补,益气而不助火消阴,养血而不碍胃恋湿,宜清不宜泻,宜凉不宜热。胎漏、胎动不安,其病理主要为肾虚受胎不实,冲任不固,或气血亏损,生化无源,胞脉失养,或肾气血瘀,血行不畅而无以滋养胎儿。在临床上可根据患者体质强弱、气血盛衰、阴阳辨证,分为脾肾两亏、肾虚血热、肾虚挟瘀、肾虚湿热、气虚挟瘀等证型,结合现代医学临检指征,分别用于治疗黄体功能不足型、宫内积血、抗磷脂综合征、结缔组织病、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并贫血等,临床疗效显著。

何氏安胎方为何氏妇科祖传之经验方,具有脾肾同治、益气安胎的功效。药物由党参、归身、白芍、黄芩、焦白术、桑寄生、苎麻根、炒杜仲、菟丝子、怀山药、潼蒺藜、甘草组成。方中党参、白术、怀山药健脾益气以固胎,桑寄生、杜仲、菟丝子、潼蒺藜,补肾壮腰以系胎,归身、白芍、生地滋阴养血荫胎,加黄芩清热安胎,以制补气温阳之偏,全方益肾健脾,平补阴阳,用之得心应手,适用于各类的先兆流产及习惯性流产。

对宫内有积血的患者,常用熟大黄清热化瘀安胎,配合金银花炭、川连增强清热之力。熟大黄虽为苦寒破积之品,炒熟后攻下之性减缓,取其凉血泻火祛瘀之功,其与清热安胎、凉血止血药配伍,安胎疗效十分明显,能替代抗生素,抗炎防宫内感染。对积血久不吸收者,可用三七粉,以化瘀止血,此亦《内经》“有故无殒,亦无殒也”理论的具体运用。 cbOH79zk+9YVYRe9z4pjxplBQO3To2FyoyPzkLb7ikd2+H7Lr7VVnZI99LU8at0w

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