第二章
使看不见的疾病可见：如例打破脑科学落后的范式并找到新的范式

如果你剧烈胸痛，医生会扫描你的心脏。但是，如果你有痛彻心扉的抑郁症，没人会去检查你的大脑。

如果你肚子不舒服，医生会看你的腹部影像。但是，如果你患有焦虑症，没人会去检查你的大脑。

如果你背部刺痛，医生会要求你做一个MRI检查。但是，如果你有刺伤他人的冲动，没人会去检查你的大脑。

如果你膝盖持续地疼痛，医生会为你的膝盖拍片。但是，如果你持续地伤心难过，没人会去检查你的大脑。

如果你经常咳嗽，医生会做一个胸部X线检查。但是，如果酗酒行为正在毁弃你的生活，没人会去检查你的大脑。

如果你的髋部疼痛难忍，医生会扫描你的臀部。但是，如果你虐待自己的配偶，让他或她离开了你，没人会去检查你的大脑。

如果你因意外事故而瘫痪，医生会扫描你的脊椎。但是，如果你痴迷于离经叛道的想法，没人会去检查你的大脑。

如果你出现一过性心动过速，医生会检查你的心脏。但是，如果你的孩子离家出走并流落街头，没人会去检查他或她的大脑。

你已经听说过，一图胜千言，而一张地图胜过一千幅图像。没有地图，人会迷路。如果你在旷野迷路又没有地图，那么就可能遭受不必要的痛苦甚至死亡。同样，许多人迷失在精神疾病治疗的泥沼中，因得不到有效的诊断和治疗而丧生。在21世纪的今天，这很难让人接受，但下面就是一个活生生的例子。

杰森

18岁的杰森考上了在罗德岛的大学。进入大学后的第一年他开始有了幻听和幻视。根据他的症状，大学的精神科医生诊断他患有精神分裂症，并告诉他的父母他需要终生服药，但这些药物引发了其自杀的念头。他的母亲吓坏了，给我打了电话。她和我曾在一个大型公共电视台工作过。我告诉她赶紧送杰森来做检查。

杰森的大脑SPECT扫描显示，曾经的脑损伤影响到了他的左颞叶。这种损伤常常与情绪波动、思想黑暗和幻觉有关。扫描结果还显示他的额叶活动低，这个区域负责注意力、预测性、计划等功能。原来杰森5岁那年，跌入了一个空浴缸，当时失去了一阵子知觉。随后在摔跤和橄榄球运动时，他还遭受了几次脑震荡。从5岁起，杰森就一直在与轻度抑郁症作斗争。12岁时他的症状恶化了，在学校还遭受了欺凌。大学期间杰森开始出现幻听：总感觉有人在刻薄地议论他或别人在指指点点。此外，他“看到”了自己死亡时的惨状，包括被蛇活活地勒死。

杰森来到诊所后，我们给他做了SPECT扫描，看到结果后我的结论是他没有患精神分裂症。相反，他患有精神病型抑郁症，而且由于先前的脑部损伤、不利的思维模式、慢性精神压力而变得愈加严重。我停了他的抗精神病药物，开了一些有助他大脑恢复的膳食补充剂，并让他参与了认知行为疗法和高压氧治疗。认知行为疗法比较简便，在后续的章节中可以看到如何减少自发消极想法（ANTs）。高压氧疗法（HBOT）可以治疗他先前的脑损伤。不到4个月，他的病情有了明显好转。第二年，他回到了大学继续上学。随后，我们还治疗了杰森家里的许多亲戚，包括他的母亲、父亲、侄子和表弟。

迷上了脑成像

刚开始进行脑成像工作时，我们非常兴奋，因为它增加了非常有用的能够帮助患者的信息。例如导言中蔡斯的案例和第一章杰瑞特的案例。每当我得知患者由于我们的脑成像研究成果而病情好转时，我就为SPECT的价值而欣慰，虽然会受到一些利益相关人士的激烈批评。当我在全美精神病学会议上交流我们的临床经验时，精神病学领域的老学究们指责我和同事在诊所中使用了不可靠的技术，称它们只能用于研究，还不能应用于治病救人。但是，对我来说，一旦我的患者可以得到更好的诊治，就没有回头路了。

在20世纪90年代初，我们在开展了数年全天候的SPECT课程培训后，美国心理学会声明拒绝使用SPECT和相关的神经成像技术，因为它与诊断圣经《精神疾病诊断与统计手册》不符，美国心理学会靠《精神疾病诊断与统计手册》收取利益。不幸的是，美国心理学会的立场，使得医生和患者都不能从脑成像技术中受益；精神科医生成为仅有的几乎从不检查所治器官的医学专家。难以置信的是，他们仅与患者交谈一下，看看患者气色，对着手册寻找下症状群，就可以做出复杂病例的诊断。1841年，安森·亨利医生就这么诊断出林肯患有抑郁症。

在没有影像学检查的情况下，精神科医生依然靠症状群来做诊断，类似于在1841年安森·亨利医生诊断林肯患有抑郁症的方法。

使用过脑功能成像的医生都知道，扫描结果永远不会与《精神疾病诊断与统计手册》中的症状群相匹配，因为《精神疾病诊断与统计手册》并没有基于任何潜在的神经科学证据。在评估脑功能的工具如SPECT和QEEG出现之前，《精神疾病诊断与统计手册》就已出版。有经验的临床医生知道，虽然没有这些工具的帮助，也可能知道患者是否患有ADD/ADHD、强迫症或双相情感障碍，但是如果没有功能性脑部成像，临床医生就无从知道患者的病理或病因。如果不做大脑成像，医生将无法分辨注意力不集中、抑郁或攻击性是否来自：

·血管病变引起的低血流。

·身体的早衰过程。

·ω-3脂肪酸水平低或肠道问题引起了炎症。

·遗传缺陷。

·高中打橄榄球时造成的脑损伤。

·曾暴露于有毒的一氧化碳或霉菌，需要治疗。

·癫痫发作。

·脑部感染。

·营养或神经内分泌异常。

·血糖异常。

·被忽视的睡眠呼吸暂停。

·大脑过度劳累，需要多加休息。

·大脑效率不足，需要加以刺激。

如果我们不关注大脑，那就如同盲者夜行。这会导致误诊、漏诊，进而给出错误的治疗方案，伤害了那些信任我们来寻求帮助的患者。

力什么大部分精神科医生都不用脑成像？

如果我是对的，那为什么整个精神医学领域不用脑成像呢？因为这种新的思维方式会完全改变现有的诊断和治疗范式，旧范式已经在医学院和精神科住院医生培训中实施了50多年。精神病学的主流还是用从没有任何病理证据的广义症状群来诊断和治疗患者。目前功能性脑影像可以将这个领域转变为更为客观的专业，最新的脑成像工具可以方便地检测患者的大脑功能。

除了完全改变大脑健康/心理健康的诊疗方式外，功能成像还带来了改善大脑功能的全新的治疗方案。这些策略通常更自然，更注重生活方式，患者也更容易去配合。这些策略在医学院中没有讲授，主导了精神科经费支持的制药企业也不会提及。一个人参加下精神病学会议或阅读某本精神病学杂志，就可以看到制药企业投放的大量广告。

当一些专业同行因为脑成像工作攻击我时，我感到非常焦虑不安。然后我意识到，任何试图改变旧范式的人都会受到尖锐的批评。16世纪的意大利政治家尼科洛·马基雅维利曾说过：“没有什么比建立一个新的体系更难了——能否成功、有没有新的风险都很难说。对于创新者来说，旧体制的受益者都会加以反对。”我们给蔡斯、杰瑞特和杰森的大脑做了功能成像，然后给出了个性化的治疗方案，让他们恢复了正常生活。

托马斯·库恩：科学革命的结构

1962年，科学史家和哲学家托马斯·库恩写道，科学革命通常有5个阶段。

第一阶段：差异显露

在第一阶段，当标准范式开始失效时，革命就开始了。例如，根据《精神疾病诊断与统计手册》来诊断人们是否患有重度抑郁症或ADD/ADHD，然后给他们做标准治疗（例如开出药物百忧解或利他林），却发现他们有了自杀倾向或攻击性。这就是典型的范式失效，它发生的频率很高，既损害了患者的健康，也伤害了医生的职业尊严。

第二阶段：分歧开始

一旦范式开始失效，专家们便用一些方法来修正理论。但他们拒绝放弃旧的理论模型，而是小修小补。随着时间的流逝，旧模型的信仰者分裂成许多相互竞争的思想流派。就心理学领域来说，用以治疗精神疾病的心理疗法和药方目前已有250余种。库恩写道，不管他们的模型有多错误，领头人都会固执己见，继续歪曲事实以维护自己的权威和影响力。由此我想起了《精神疾病诊断与统计手册》的6个版本：自1980年以来进行了数次修订，但实质内容并未改动。

第三阶段：革命

随着时间的推移，出现了一个可以解决该领域的许多问题的新范式。例如“保持大脑健康，心理就健康”这个新范式，既可以解释已有的旧知识，又能够兼容新知识，预示着范式的转换。

第四阶段：拒绝

新的范式被领域的领头人拒绝和嘲笑。这是科学革命中最持久的阶段：老顽固们坚持自己过时的理论，攻击那些不是源自他们的新思想。这一过程可能持续数十年，直到他们退休或死亡。诺贝尔物理学奖得主马克斯·普朗克曾写道：“一个新的科学真理并不是通过说服反对者或让他们看到新理论的优越性而制胜；而是因为反对者死光了，熟悉它的新生代成长了起来。”科学进步需要葬礼！

第五阶段：接受

随着年轻、思想开明的科学家在职业生涯早期接受了新思想，后来又成为该领域的领导者，新范式（思想）逐步占据主流。库恩还指出，局外人和对现状不满的专业人员通常会拥护新范式。对于我来说，置身心理学领域的“局外”需要勇气，但从长远来看值得去做，因为患者将得到更好的治疗。目前，成千上万的青年精神科医生和心理健康从业人员接受过我们的职业培训，我们准备培训更多的人。我们和一些同行，已经在科学期刊上发表了多篇具有新范式和里程碑意义的论文。

脑SPECT成像非常简单

在亚蒙诊所开展的脑SPECT成像工作，彻底改变了我的生活。这是本书内容的基础。在本书中，你将看到很多的SPECT扫描结果，因此需要了解一些科学原理，从而知道如何查看成像结果。

首先，我简要介绍一下如何爱上大脑成像。这一点我在《幸福人生，从善待大脑开始》（Change Your Brain, Change Your Life）中有所提及。1972年我加入美国陆军，成为一名军医，那时起我爱上了医学。大约18个月后，我接受了X线技术培训，对医学影像产生了浓厚的兴趣。正如我们的老师所言：“除非你看过，否则怎么知道？”1979年，当我还是一名二年级的医学生时，我的女朋友试图自杀，我曾带她去看过一位出色的精神科医生。随着时间的流逝，我意识到，医生治疗患者，不仅帮到了患者一个人，还会影响到他们的子孙后代。因为幸福的生活模式和稳定的人格可以代代相传。我爱上了精神病学，因为我意识到它可以影响几代人，40年来我每天都很喜欢这个专业。

但是我爱上的是一个几乎从来不检查所治疗器官的医学专业。正如你在本章开头所看到的那样，心内科医生对心脏进行成像，肠胃科医生对胃肠进行成像，骨科医生对骨骼进行成像；几乎所有的医学专业都对它所治疗的器官进行成像，但精神科医生却不看大脑成像。相反，他们接受的培训是根据症状群来进行诊断，患者的治疗是基于有板有眼的猜测。在我职业生涯的早期，我知道一定要找到更好的诊疗方法，并着手寻找。

1991年，在我工作的医院，我听了医院主任杰克·帕尔迪博士一场关于脑SPECT成像的讲座。帕尔迪博士告诉我们，SPECT结果可为精神科医生提供更多信息，有助于诊断患者。SPECT检测血液流动和脑活动，可以观察大脑的运作方式。与研究大脑解剖结构的MRI和CT不同，SPECT着眼于大脑功能。他说，关于每个脑区的活动性，SPECT可以告诉我们三件事：是否健康、是否活动不足、是否活动过度。

为了使你了解我们的大脑成像工作，请看下文中常见的大脑SPECT模式示例。表层SPECT扫描可帮助我们查看大脑外层的活动度，看出是否有低活动度的区域。大脑活动度在45%以上，都可以通过表层SPECT扫描看到。低于该标准的任何区域，在扫描结果上看起来都有一个孔洞或阴影。这些“孔洞”并不是大脑解剖结构的缺失，而是活动度太低了。主动式SPECT扫描会发现大脑内部的活动情况。以下是一些常见的大脑SPECT模式，视角是从头顶向下看。

表层SPECT扫描

第一张是健康人的结果，显示了大脑的外表面。它显示出完整、均匀、对称的活动和血流。

现在将健康人的大脑与经历两次中风的女性患者的大脑进行比较。

根据脑活动水平，SPECT可以查看有多少组织能够被改善或修复。

在出现明显症状之前，阿尔茨海默病的发病持续数年甚至数十年。这位59岁的女性的大脑可能在20多岁时就开始发病了。

脑外伤是造成心理健康问题的主要原因，但精神科医生很少知道这一点，因为他们很少对大脑成像。

远离毒品，不要酗酒，它们真的会损害大脑。

主动式SPECT扫描

在主动式SPECT扫描中，灰色背景代表平均活动度；白色代表活动度在前15%的区域。健康人的扫描结果中，最活跃的脑区通常在大脑后部的底端，即小脑。因为该区域包含了50%的脑神经元。

SPECT研究

SPECT技术已经出现50多年了，一开始主要用于评估活体组织。SPECT属于核医学领域，原理是用光子组成的微光束来观察活体组织。SPECT是一种核医学检查，因此会有一定的辐射暴露。辐射剂量与头部CT大致相当，要知道2006年美国人照射了1900万次CT。核医学协会前任主席迈克尔·德沃斯博士写道：“SPECT……该检查的风险不比MRI检查大……目前没有证据表明用它做检查时的辐射剂量会对人体产生伤害。”

20世纪70年代以来，脑部SPECT被用于评估中风、癫痫发作和脑肿瘤等疾病。20世纪80年代，科学家们还使用它来研究阿尔茨海默病、颅脑外伤、精神分裂症、抑郁症、ADD/ADHD和药物滥用。如今，世界各地的医生通常用脑部SPECT检查以下疾病：

·阿尔茨海默病和其他类型的痴呆。

·癫痫。

·中风。

·颅脑外伤。

·化学暴露。

·莱姆病。

·脑部发炎。

·药物毒性。

关于脑SPECT的研究非常广泛，医学文献网站Pubmed上已有14 000多篇论文。下表2-1显示了一些常见的神经和精神疾病领域的论文数量。

用SPECT扫描做检查的前10个病例，完全改变了我的诊疗方式，并革命性地改变了我的精神病学职业生涯乃至生活方式。我从未像现在这样在乎我的大脑健康。自1991年以来，亚蒙诊所建立了世界上最大的精神病学SPECT数据库，收集了近16万次扫描结果，患者来自121个国家。我们利用这些SPECT结果帮助了大批病情复杂的精神病患者，深入研究后发表了70篇经同行评审的论文，其中包括：

·ADD/ADHD并预测ADD/ADHD患者对兴奋类药物的反应。

·衰老。

·攻击行为和谋杀。

·阿尔茨海默病。

·焦虑。

·自闭症。

·抑郁症、预测抑郁症疗效、躁狂症。

·区分抑郁症和痴呆症。

·性别差异。

·在退伍军人和普通人群中区分创伤后应激障碍和创伤性脑损伤（TBI）（2015年《发现》杂志评其为“百佳科学故事”，第19个）。

·大麻成瘾。

·冥想。

·ω-3脂肪酸的作用。

·肥胖。

·自杀。

·创伤性脑损伤。

·美国橄榄球联盟运动员的脑损伤情况。

·美国橄榄球联盟运动员的脑损伤康复效果。

·创伤性脑损伤患者的高压氧治疗。

根据我们的经验，一系列常见的SPECT模式可用于指导诊断和治疗。如下是几种常见的模式。

常见的指导诊断和治疗的SPECT模式

1.表层SPECT显示血液灌注总量减少

这种模式常见于：

·毒品或酒精滥用。

·化疗或放疗后。

·环境毒素暴露，例如霉菌。

·重金属暴露。

·一氧化碳中毒。

·短时缺氧（几分钟内的缺氧，如心脏病发作或溺水）。

·感染，如莱姆病或疱疹。

·甲状腺功能减退。

·严重贫血（SPECT可以观察血流）。

当看到这种模式时，我们考虑以下治疗方法：

·找出并停止毒素的暴露或感染。

·治疗生理性病因。

·脑部康复计划至关重要。组合包括：

·避免任何伤害大脑的事物。

·养成规律的健脑习惯。

·形成好的神经反馈。

·高压氧治疗。

·有针对性的膳食补充剂和药物。

2.总体活动度增加

这种模式最常见于：

·双相情感障碍、躁狂症。

·自身免疫病或炎症过程，例如急性过敏、感染或红斑狼疮。

·ADD/ADHD——当在患有ADD/ADHD的人中看到这种情况时，我们称其为“火环”。在80%的情况下，兴奋类药物会使病情恶化。

当看到这种模式时，我们会做如下治疗：

·检查和治疗潜在的炎症原因，例如红斑狼疮或食物过敏。

·消除变应原。

·处理任何潜在的生理疾病。

·镇静药物治疗如镁剂、γ-氨基丁酸（GABA）或抗癫痫药。

3.创伤性脑损伤（TBI）的表层SPECT扫描

如果存在以下模式，我们倾向的诊断是颅脑外伤：

·大脑一个或多个区域的活动度减少。

·一侧看起来比另一侧更糟。

·额叶活动看着比较平整。

·颞叶前部的活动度减少。

·在大脑的前部和后部都有损伤（冲击伤）。

当看到这种模式时，我们会做如下治疗：

·脑康复计划——内容包括：

·避免伤害大脑的事物。

·养成规律的健脑习惯。

·神经反馈疗法。

·高压氧治疗。

·有针对性的膳食补充剂和药物。

4.主动式SPECT显示额叶活动度增加

这种模式常见于：

·强迫症。

·强迫型人格障碍。

·对立违抗性障碍。

·自闭症。

·担心、呆板、僵化，易陷入负面思想。

·焦虑、抑郁、ADD/ADHD和成瘾；总陷入消极想法或消极行为。

当看到这种模式时，我们会做如下治疗：

·增加5羟色胺来镇定大脑的前部。

·体育锻炼。

·膳食补充剂，如5-羟色氨酸（5-HTP）、藏红花素，或对焦虑和抑郁有效的圣约翰草（贯叶连翘）。

·5-羟色胺选择性重摄取抑制剂（SSRI），如来士普、舍曲林或百忧解，可缓解焦虑或抑郁。

·抗精神病药如利培酮（Risperidone），用于精神错乱。

5.表层SPECT显示额叶活动度降低

这种模式常见于：

·ADD/ADHD.

·精神分裂症。

·创伤性脑损伤。

·反复发作的酗酒者。

·缺乏同理心。

·多种抑郁类型。

·焦虑、ADD/ADHD、成瘾；注意力时间短且分散、做事混乱、冲动。

当看到这种模式时，我们做如下治疗：

·增加多巴胺以增加额叶活动度。

·体育锻炼。

·绿茶、L-酪氨酸或红景天。

·适用于ADD/ADHD的兴奋类药物。

·刺激型的抗精神病药，如阿立哌唑（Abilify）。

·刺激型的抗抑郁药，如安非他酮（Wellbutrin）

或S-腺苷甲硫氨酸（SAM）。

·必要时进行脑部康复。

6.主动SPECT上显示菱形模式

这种模式常见于：

·创伤后应激障碍。

·未治疗的旧创伤。

·焦虑、抑郁和成瘾；陷于消极的想法或消极的行为，易焦虑和悲伤。

当看到这种模式时，我们做如下治疗：

·针对创伤后应激障碍的眼动脱敏疗法，抚慰过去的创伤。

·服用血清素和γ-氨基丁酸镇定大脑前部。·体育锻炼。

·补充膳食补充剂如5羟色氨酸、藏红花素、γ-氨基丁酸和镁剂。

·5羟色胺选择性重摄取抑制剂类药物，如来士普、舍曲林或百忧解。

·抗惊厥药，如加巴喷丁、奥卡西平或拉莫三嗪。

7.表层SPECT结果：颞叶灌注不足

颞叶与记忆、学习、情绪稳定和情绪反应有关。

这种模式常见于：

·记忆力不佳。

·多种类型的痴呆。

·源于颞叶的癫痫。

·阅读障碍和其他类型的学习障碍。

·情绪不稳定。

·间歇性暴发性障碍。

·焦虑、抑郁、ADD/ADHD和成瘾；患者情绪不稳定、烦躁、思想黑暗、有记忆和学习问题。

当看到这种模式时，我们做如下治疗：

·生酮饮食。

·神经反馈。

·增强γ-氨基丁酸的营养品或药物如抗癫痫药，防止情绪不稳或发怒。

·增强记忆力的膳食补充剂如银杏、长春西丁或石杉碱甲，或增强记忆力的药物如美金刚或多奈哌齐，用于学习记忆问题。

眼见为实。当你看到颅骨内部的大脑影像时，就会发现精神健康问题实质上是大脑健康问题，并且同意修复大脑是结束精神疾病的关键。一切为了患者，检查了大脑才能对症治疗。我们的大脑成像工作致力于：

·减少污名化、羞耻感和内疚感（他们的问题是医学上的，而非道德上的）。

·提高依从性（人们想要更健康的大脑）。

·影像结果结合患者症状使用，医生可以制订出个性化的治疗方案。

·对“善”和“恶”的理解将有新的看法。论断别人是好是坏很容易，但我们的大脑成像工作表明需要客观看待别人的异常，寻根究源找病因。

·有助于防范错误，例如刺激了过度活跃的脑区或镇定了本不活跃的大脑。

·表明疾病（如阿尔茨海默病）的进程在人们出现任何症状之前的几十年就开始了。成像是评估健康问题的绝佳筛查工具。

·没有两个大脑是相同的。治疗需要针对每个人的大脑进行个性化医疗，而不是针对一个症状群眉毛胡子一把抓。

检查了患者的大脑才能对症诊疗。

影像工作使我们对两耳之间的奇异器官（大脑）有了更深刻的认识，使我们能够确立维护大脑健康的12条基本原则。在下一章中，我们将详细阐述这些基本原则，你会看到它们如何帮人开启自己的理想生活。 e8j0KLI1SRnXAetE2eeonJ7/SgDQbnWV6UUv5c/Yd1TDTIHY/P3kYLmQlPtwXfz1