1.3　国民健康综合评估指标体系

如前所述，在医学和社会模式下，人口健康综合水平可以用全人群、全生命周期的人口死亡水平、分死因死亡水平、患病和残障水平、人口预期寿命和健康预期寿命等指标来衡量。除了人口健康水平，对国民健康的综合评价一般还需关注影响健康的相关因素，包括人们的行为与生活方式、健康环境、健康服务与保障以及健康政策等方面，这些影响因素可以为解决健康问题提供相应指导，为国家的健康促进提供相应保障。

1.3.1　相关国际经验

梳理相关文献可以发现，在世界范围内并没有一套通用的国民健康评价指标体系。联合国、世界卫生组织、欧盟委员会、经济合作与发展组织等国际组织在国民健康与福祉发展目标、统计指标体系与综合评价方面给出了相应的建议。联合国全球可持续发展目标 中包含了健康与福祉子目标，其中反映健康状况的指标包括新生儿死亡率、孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率等。世界卫生组织每年发布的世界健康统计年鉴 采用的主要健康指标包括0岁和60岁的预期寿命、健康预期寿命、健康预期寿命在预期寿命中的占比、分病种发病率和死亡率，以及以失能调整生命年反映的主要疾病负担等。欧盟委员会设立了欧盟健康计划（EU Health Programme） ，包含人口社会经济、健康状况、健康影响因素、健康服务、健康促进等五大维度，共有88个核心指标（European Core Health Indicators，ECHI）。经济合作与发展组织定期发布的健康概览 ，从健康水平、健康危险因素、医疗保障水平、医疗资源等方面反映了成员的健康状况。其中主要的健康指标包括预期寿命、婴儿死亡率、主要死因死亡率、主要慢性病患病率、自评不健康比率等；主要危险因素包括吸烟、饮酒、超重、运动不足、空气污染等。

不同国家在不同的发展阶段，依据不同的健康发展目标，形成了相应的国民健康评价指标体系。例如，美国从1980年起，每隔10年就制定一个健康国民（Healthy People） 计划，针对当前的健康发展水平和健康问题，制定未来10年的健康目标、重点领域和主要监测指标（Leading Health Indicator，LHI）。经过几十年的不断更新迭代，健康国民的发展目标不断提高。其中，“健康国民1990”强调降低全生命周期的死亡率、加强疾病预防；“健康国民2000”强调提高健康寿命，缩小健康差距，提高健康服务水平；“健康国民2010”强调改善生命质量，消除健康差距而不仅仅是缩小差距；“健康国民2020”强调避免可预防性疾病、残疾、伤害和过早死亡，实现健康公平、消除健康差距、改善所有人群的健康，创造健康友好的社会和自然环境，提高生命质量，倡导健康行为。在健康监测方面重点关注超重肥胖和精神健康问题，在健康影响因素方面重点关注卫生服务可及性、医疗预防服务、环境质量、酗酒及药物滥用、吸烟、体育运动等。“健康国民2030”更加强调健康公平和改善所有人的社会福祉，强调普及健康知识、提高健康素养、改善健康环境、促进健康行为和生活方式等的重要性，并将体育活动作为优先健康促进目标。

与健康国民目标相对应，美国威斯康星大学人口健康研究所和罗伯特伍德约翰逊基金会从2010年起联合发布县级健康指数（Patrick et al.，2015），以直观方式反映县域间的健康差距。该指数包括健康结果和健康影响因素两个维度，健康结果分为描述生命长度和生命质量的两类指标，影响因素包括行为、医疗、社会经济、环境等因素。其中行为因素包括吸烟、饮食、运动、喝酒、性行为等，医疗因素包括医疗保障覆盖水平、医疗保障质量，社会经济因素包括教育、就业、收入、家庭和社会支持、社区安全等，环境因素包括空气和水的质量、住房和交通等。

1.3.2　我国国民健康指标体系构建

在我国，随着社会经济的发展，提高人民健康水平成为国民经济和社会发展的重要任务。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》（2006—2010年）明确列出提高人民健康水平的发展目标，指出要“高度关注人民健康，加大政府投入力度，加快发展医疗卫生事业，认真解决群众看病难看病贵问题”。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》（2011—2015年）首次将人均预期寿命提高列为发展目标。2016年，中共中央、国务院颁布了《“健康中国2030”规划纲要》，提出要实现“全方位、全周期维护和保障人民健康，大幅提高健康水平，显著改善健康公平”。健康中国的发展目标包括健康水平、健康生活、健康服务和保障、健康环境、健康产业等5个方面的主要指标。2021年发布的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出，要全面推进健康中国建设，“把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持预防为主的方针，深入实施健康中国行动，完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全生命期健康服务”。2022年国务院办公厅印发了《“十四五”国民健康规划》（以下简称《规划》），要求把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，贯彻新时代党的卫生健康工作方针，全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略，加快实施健康中国行动，深化医药卫生体制改革，持续推动发展方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心，为群众提供全方位全周期健康服务，不断提高人民健康水平。《规划》提出的国民健康总体发展目标是：“到2025年，卫生健康体系更加完善，中国特色基本医疗卫生制度逐步健全，重大疫情和突发公共卫生事件防控应对能力显著提升，中医药独特优势进一步发挥，健康科技创新能力明显增强，人均预期寿命在2020年基础上继续提高1岁左右，人均健康预期寿命同比例提高。”主要发展领域包括健康水平、健康生活、健康服务、健康保障、健康环境、健康产业等六大领域。其中，健康水平的测量指标包括人均预期寿命、人均健康预期寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、重大慢性病过早死亡率等6个指标；健康生活的测量指标包括居民健康素养水平、经常参加体育锻炼人数比例、15岁以上人群吸烟率等3个指标；健康服务的测量指标包括孕产妇系统管理率和3岁以下儿童系统管理率、以乡（镇、街道）为单位适龄儿童免疫规划疫苗接种率、严重精神障碍管理率、全国儿童青少年总体近视率、设置中医临床科室的二级以上公立综合医院比例等5个指标；健康保障的测量指标包括个人卫生支出占卫生总支出的比重、职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金自付比例等3个指标；健康环境的测量指标包括地级及以上城市空气质量优质天数比例、地表水达到或好于Ⅲ类水体比例、国家卫生城市占比等3个指标；健康产业的测量指标是健康服务业总规模。

《规划》是“十四五”期间（2021—2025年）全面推进健康中国建设的行动计划，为健康中国综合评价提供了基本指引。考虑到本研究的目的是从省级层面和个人微观层面，对全国、各省和微观个体的国民健康水平和影响因素进行分析评价，本研究重点关注居民的健康水平、健康生活、健康服务与保障、健康环境等四大维度。

对于健康水平维度，考虑到分省、分城乡、分人群数据的可得性，本研究采用婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、人均预期寿命以及60岁以上人群自评健康比例等5个指标。这些指标与《规划》中所列指标基本一致。不同的是，考虑到人均健康预期寿命在我国还没有公认可比的实际数据，本研究采用人口普查和人口抽样调查提供的60岁以上人口自评健康 比例作为替代。

健康生活维度一般包括合理膳食、戒烟戒酒、身体锻炼等健康行为因素以及健康素养水平两个方面。对于健康行为，我们采用吸烟率、有害饮酒率、身体活动不足率、人均蔬菜水果摄入不足的比例等指标。对于健康素养水平，由于数据限制，我们采用基于调查和网络舆情分析的居民健康意识和健康意识网络舆情指数。与《规划》相比，基于调查数据和网络舆情分析方法，我们增加了有害饮酒率指标、人均蔬菜水果摄入不足的比例以及健康意识网络舆情指数，以更全面地反映人们的健康行为和健康素养水平。

健康服务与保障维度包括医疗保障能力和医疗卫生资源两个方面。考虑到我国基本医疗保险基本实现全覆盖，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例相对稳定，对于医疗保障能力，我们采用城镇居民和农村居民家庭灾难性医疗支出风险度、卫生健康支出占地方财政支出的比重、个人卫生支出占卫生总费用的比重、居民人均可支配收入等5个指标；对于医疗卫生资源，采用每千人口注册护士数、每千常住人口执业（助理）医师数、每万人口全科医生数、每千人口公共卫生人员数、每千人口医疗机构数、每千人口医疗卫生机构床位数等指标。

健康环境维度一般包括自然环境和工作、生活环境等，如清洁的空气、安全饮用水、健康住房、卫生整洁的垃圾处理及厕所卫生、社区环境、城市绿化、基础设施等。本研究的健康环境包括植被绿化、空气质量、水质及垃圾处理等3个维度。植被绿化采用建成区绿化覆盖率、人均公园绿地面积测度；空气质量采用PM 2.5年均浓度、地级及以上城市达到国家二级标准天数比例测度；水质及垃圾处理采用地表水质量达到或好于Ⅲ类水体比例、城镇生活垃圾无害化处理率测度。这些指标比《规划》中给出的指标更为全面具体。表1-1列出了本研究提出的国民健康发展评价的指标体系。