桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(各十八铢,炙) 大枣(四枚,擘) 生姜(一两二铢,切) 石膏(二十四铢,碎,绵裹)
上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云,当裁为越婢汤桂枝汤,合之饮一升,今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。(臣亿等谨按:桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。越婢汤方,麻黄二两,生姜三两,甘草二两,石膏半斤,大枣十五枚。今以算法约之,桂枝汤取四分之一,即得桂枝、芍药、生姜各十八铢,甘草十二铢,大枣三枚。越婢汤取八分之一,即得麻黄十八铢,生姜九铢,甘草六铢,石膏二十四铢,大枣一枚八分之七,弃之。二汤所取相合,即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢,生姜一两三铢,石膏二十四铢,大枣四枚,合方。旧云:桂枝三,今取四分之一,即当云桂枝二也。越婢汤方,见仲景杂方中。《外台秘要》一云起脾汤)
《方极》云:桂枝二越婢一汤,治桂枝汤证多,越婢汤证少者。
雉间焕云:脚挛急而上冲者,主之。
《类聚方广义》云:风湿痛风初起,寒热休作,肢体疼重,或挛痛,或走注肿起者,以此方发汗后,可与加术附汤(案:即越婢汤加术附子也),兼用应钟散(大黄芎䓖,本名芎黄散)、蕤宾丸(甘遂、芒硝、芫花、商陆、吴茱萸,本名平水丸)等。
柯氏云:考越婢汤,比大青龙无桂枝、杏仁,与麻黄杏子石膏汤同为凉解表里之剂。此不用杏仁之苦,而用姜枣之辛甘,可以治太阳阳明合病,热多寒少而无汗者,犹白虎汤证背微恶寒之类,而不可以治脉弱无阳之证也。
渊雷案:越婢汤,见《金匮·水气病篇》。《外台》一名起脾汤,见第十六卷肉极门,彼引《千金》,有附子。
注云:本方无附子,删繁同。《内经》曰:脾主为胃行其津液。是汤所以谓之越婢者,以发越脾气,通行津液,《外台》方一名起脾汤,即此义也。
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
成氏云:头项强痛,翕翕发热,虽经汗下,为邪气仍在表也。心下满微痛,小便利者,则欲成结胸。今外证未罢,无汗,小便不利,则心下满微痛,为停饮也,与桂枝汤以解外,加茯苓、白术,利小便,行留饮也。
徐大椿《伤寒类方》云:凡方中有加减法,皆佐使之药。若去其君药,则另立方名,今去桂枝而仍以桂枝为名,所不可解。
《金鉴》云:去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治头项强痛,发热无汗之表乎?论中有脉促胸满、汗出恶寒之证,用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者,为胸满也。此条证虽稍异,而其满则同,为去芍药可知矣。
吉益猷《观证辨疑》云:本作去桂,今从《医宗金鉴》去芍药。历观此证,无去桂之理。此因水气结滞,致心下满微痛而头项强痛,不逐心下之水,则不得外发,故服桂枝汤或下之而不解也,今加茯苓术以逐水气,以桂枝散其满,去芍药者,欲令其力专也。凡逐水气之剂,未尝有芍药,以是知其当去矣。
丹波氏云:成注不及去桂之义,但云桂枝汤以解外,则成所注本,无“去桂”二字欤。若不去桂,而用此方于此证,或有效验。
尾台榕堂《方伎杂志》云:桂枝去桂加茯苓术汤,“去桂”二字可疑。太阳篇瓜蒂散条曰“病如桂枝证,头不痛,项不强”,是头痛项强,本桂枝汤证也。今虽已服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热不止,是桂枝汤证依然仍在也,何得去桂枝乎?况方剂无去其主药之理,是故桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加皂荚汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、柴胡去半夏加栝楼汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤,此等诸方,其所去加,皆不过臣佐药,可以证焉。后读徐灵胎之说,与余意如合符契,益信鄙见之不愆。且观成无己注,知其所注本,必无“去桂”二字也。
渊雷案:此条去桂之义,前贤辩论甚繁,不能备引,综而观之,桂之不当去,诸家无异词。此外有以去桂为去芍药之误者,《金鉴》及小吉益氏等是也。有以心下满微痛为停饮水气者,成氏小吉益氏等是也。今考仲景方,凡苓术并用者,多为逐水之剂,则心下满微痛,为水饮无疑。凡逐水诸方,及汗吐下诸方之峻快者,皆不用芍药,则芍药之当去无疑。逐水方多用桂枝,况有头项强痛、翕翕发热之表证,则桂枝之不当去,亦无疑。由是言之,此条之证,盖其人素有水饮,因卒病太阳而引起宿疾,水停中焦,致令心下满微痛也,治之以桂枝去芍药加茯苓术汤者,盖临时御变,与喘家加厚朴杏子同意。
水饮者,非饮水过多之谓也。生理上,毛细动脉管常漏出液状成分,以渗润组织,而供其营养,是为淋巴,或名生理的滤出液。此液更吸收组织之代谢产物,自组织腔输入淋巴管。经淋巴总管,而入大静脉,还归血液。有时毛细管之漏出较多,则淋巴管之吸收还流亦从而亢进,借以维持平衡。若毛细管漏出甚多,淋巴管又不能尽量吸收,则停潴于组织或体腔间。此等滤出液所停潴,无论在局部,在全身,在内脏,在肌表,西医统称为水肿。其停潴于体腔内脏器间者,即古人所谓水饮矣。水饮亦有得之出淋巴者,因淋巴管破裂,管内还流之淋巴漏出所致。唯淋巴管中之压力,远不及血压之高,故淋巴管破裂之出淋巴,不若血管破裂时出血之多,破裂处亦较易恢复。
水饮在膈下者,停于骨盆之上,西医谓之腹水。《金匮》所谓水走肠间,沥沥有声者也。在膈上者,因膈膜穹起之故。停于膈上四周,西医谓之胸水,《金匮》所谓水流在胁下咳唾引痛者也。此条云心下满微痛,则是停于膈上也,若水饮之滤出不多,则渐由组织吸收,仍入于淋巴管及毛细血管,其人安然如无病。今无汗而小便不利,则血中水分必充溢,又曾服桂枝汤,则血运畅盛,毛细管之血压高,其滤出必加多,或经下之,则肠蠕动亢进,淋巴管被挤压,管中压力亦增高,设有破裂之处,淋巴即漏出不已,而水饮不能自愈矣。
山田氏云:此证本非中风桂枝之证盖伤寒麻黄之证,兼停饮者也,称仍无汗者可见矣。而今不取麻黄,又用桂枝者,何也?心下满微痛,小便不利,固虽白术茯苓所得而主,若奋力于发表,则不能专其宣导之功也。