桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(各十八铢,炙) 大枣(四枚,擘) 生姜(一两二铢,切) 石膏(二十四铢,碎,绵裹)
上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云,当裁为越婢汤桂枝汤,合之饮一升,今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。(臣亿等谨按:桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。越婢汤方,麻黄二两,生姜三两,甘草二两,石膏半斤,大枣十五枚。今以算法约之,桂枝汤取四分之一,即得桂枝、芍药、生姜各十八铢,甘草十二铢,大枣三枚。越婢汤取八分之一,即得麻黄十八铢,生姜九铢,甘草六铢,石膏二十四铢,大枣一枚八分之七,弃之。二汤所取相合,即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢,生姜一两三铢,石膏二十四铢,大枣四枚,合方。旧云:桂枝三,今取四分之一,即当云桂枝二也。越婢汤方,见仲景杂方中。《外台秘要》一云起脾汤)
《方极》云:桂枝二越婢一汤,治桂枝汤证多,越婢汤证少者。
雉间焕云:脚挛急而上冲者,主之。
《类聚方广义》云:风湿痛风初起,寒热休作,肢体疼重,或挛痛,或走注肿起者,以此方发汗后,可与加术附汤(案:即越婢汤加术附子也),兼用应钟散(大黄芎䓖,本名芎黄散)、蕤宾丸(甘遂、芒硝、芫花、商陆、吴茱萸,本名平水丸)等。
柯氏云:考越婢汤,比大青龙无桂枝、杏仁,与麻黄杏子石膏汤同为凉解表里之剂。此不用杏仁之苦,而用姜枣之辛甘,可以治太阳阳明合病,热多寒少而无汗者,犹白虎汤证背微恶寒之类,而不可以治脉弱无阳之证也。
渊雷案:越婢汤,见《金匮·水气病篇》。《外台》一名起脾汤,见第十六卷肉极门,彼引《千金》,有附子。
注云:本方无附子,删繁同。《内经》曰:脾主为胃行其津液。是汤所以谓之越婢者,以发越脾气,通行津液,《外台》方一名起脾汤,即此义也。
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
成氏云:头项强痛,翕翕发热,虽经汗下,为邪气仍在表也。心下满微痛,小便利者,则欲成结胸。今外证未罢,无汗,小便不利,则心下满微痛,为停饮也,与桂枝汤以解外,加茯苓、白术,利小便,行留饮也。
徐大椿《伤寒类方》云:凡方中有加减法,皆佐使之药。若去其君药,则另立方名,今去桂枝而仍以桂枝为名,所不可解。
《金鉴》云:去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治头项强痛,发热无汗之表乎?论中有脉促胸满、汗出恶寒之证,用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者,为胸满也。此条证虽稍异,而其满则同,为去芍药可知矣。
吉益猷《观证辨疑》云:本作去桂,今从《医宗金鉴》去芍药。历观此证,无去桂之理。此因水气结滞,致心下满微痛而头项强痛,不逐心下之水,则不得外发,故服桂枝汤或下之而不解也,今加茯苓术以逐水气,以桂枝散其满,去芍药者,欲令其力专也。凡逐水气之剂,未尝有芍药,以是知其当去矣。
丹波氏云:成注不及去桂之义,但云桂枝汤以解外,则成所注本,无“去桂”二字欤。若不去桂,而用此方于此证,或有效验。
尾台榕堂《方伎杂志》云:桂枝去桂加茯苓术汤,“去桂”二字可疑。太阳篇瓜蒂散条曰“病如桂枝证,头不痛,项不强”,是头痛项强,本桂枝汤证也。今虽已服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热不止,是桂枝汤证依然仍在也,何得去桂枝乎?况方剂无去其主药之理,是故桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加皂荚汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、柴胡去半夏加栝楼汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤,此等诸方,其所去加,皆不过臣佐药,可以证焉。后读徐灵胎之说,与余意如合符契,益信鄙见之不愆。且观成无己注,知其所注本,必无“去桂”二字也。
渊雷案:此条去桂之义,前贤辩论甚繁,不能备引,综而观之,桂之不当去,诸家无异词。此外有以去桂为去芍药之误者,《金鉴》及小吉益氏等是也。有以心下满微痛为停饮水气者,成氏小吉益氏等是也。今考仲景方,凡苓术并用者,多为逐水之剂,则心下满微痛,为水饮无疑。凡逐水诸方,及汗吐下诸方之峻快者,皆不用芍药,则芍药之当去无疑。逐水方多用桂枝,况有头项强痛、翕翕发热之表证,则桂枝之不当去,亦无疑。由是言之,此条之证,盖其人素有水饮,因卒病太阳而引起宿疾,水停中焦,致令心下满微痛也,治之以桂枝去芍药加茯苓术汤者,盖临时御变,与喘家加厚朴杏子同意。
水饮者,非饮水过多之谓也。生理上,毛细动脉管常漏出液状成分,以渗润组织,而供其营养,是为淋巴,或名生理的滤出液。此液更吸收组织之代谢产物,自组织腔输入淋巴管。经淋巴总管,而入大静脉,还归血液。有时毛细管之漏出较多,则淋巴管之吸收还流亦从而亢进,借以维持平衡。若毛细管漏出甚多,淋巴管又不能尽量吸收,则停潴于组织或体腔间。此等滤出液所停潴,无论在局部,在全身,在内脏,在肌表,西医统称为水肿。其停潴于体腔内脏器间者,即古人所谓水饮矣。水饮亦有得之出淋巴者,因淋巴管破裂,管内还流之淋巴漏出所致。唯淋巴管中之压力,远不及血压之高,故淋巴管破裂之出淋巴,不若血管破裂时出血之多,破裂处亦较易恢复。
水饮在膈下者,停于骨盆之上,西医谓之腹水。《金匮》所谓水走肠间,沥沥有声者也。在膈上者,因膈膜穹起之故。停于膈上四周,西医谓之胸水,《金匮》所谓水流在胁下咳唾引痛者也。此条云心下满微痛,则是停于膈上也,若水饮之滤出不多,则渐由组织吸收,仍入于淋巴管及毛细血管,其人安然如无病。今无汗而小便不利,则血中水分必充溢,又曾服桂枝汤,则血运畅盛,毛细管之血压高,其滤出必加多,或经下之,则肠蠕动亢进,淋巴管被挤压,管中压力亦增高,设有破裂之处,淋巴即漏出不已,而水饮不能自愈矣。
山田氏云:此证本非中风桂枝之证盖伤寒麻黄之证,兼停饮者也,称仍无汗者可见矣。而今不取麻黄,又用桂枝者,何也?心下满微痛,小便不利,固虽白术茯苓所得而主,若奋力于发表,则不能专其宣导之功也。
芍药(三两) 甘草(二两,炙) 生姜(切) 白术 茯苓(各三两) 大枣(十二枚,擘)
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。本云桂枝汤,今去桂枝,加茯苓白术。
从上文所释,则方名当称桂枝去芍药加茯苓白术汤。方中芍药,当作桂枝,煮服法中“今去桂枝”,当作“今去芍药”。《脉经》载此条文,“术”上无“白”字。苏颂云:古方云术者,皆白术也。喜多村《伤寒疏义》云:术分赤白,昉见陶弘景《本草经集注》。所谓赤术,即苍术也。盖仲景之时,未曾有苍白之分。《素问·病能论》云:泽泻术各十分。《本草经》亦只称术,不分苍白,此后人所加明矣。渊雷案:依近世通例,本方宜用苍术。
《方极》云:桂枝去桂加苓术汤,治桂枝汤证而悸,小便不利,不上冲者。案:吉益氏从药测证,以茯苓主悸,术主小便不利,桂枝主上冲,故云尔,然与本条之证不相对也。
渊雷案:凡西医所称水肿之病,倘不用手术放水,唯有使组织自吸收之,从小便排出体外,然后其病可愈,此本方之所以用苓术也。《别录》云:术消痰水,逐皮间风水结肿。可知术能使组织吸收液体。术以吸收之,茯苓以利其小便,则水饮除,而心下之满痛愈。一面仍用桂枝汤,治头项强痛、翕翕发热之表证。去芍药者,不欲扩张内部之血管也,血管扩张而充血则水饮之漏出不止矣。
伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
《金鉴》云:是当与桂枝增桂加附子汤,以温经止汗,今反与桂枝汤,攻发其表,此大误也。
元坚云:此证不啻表疏,其人阳津素少,故虽桂枝本汤,犹过其当。盖与少阴直中稍相近似,而不比彼之寒盛,故虽经误汗,仅须甘草干姜。而阳回之后,或变胃燥,若其重误治,则变为纯阴证也。此条本证,次条拟以桂枝增桂加附子者,不无可疑,何以言之?夫既为附子所宜,则误汗便厥之际,不得不径与四逆。而仅用单味小方,窃恐万无其理。盖自汗出、小便数、心烦等证,与伤寒二三日,心中悸而烦(百七条小建中汤证),稍同其情。而系从前虚乏,为邪凌虐者,则亦是小建中所主也。渊雷案:喜多村《伤寒论疏义》说与小丹波略同,以为建中新加(六十三条桂枝加芍药、生姜各一两,人参三两,新加汤也)之属所主。
山田氏云:伤寒二字,泛称疫而言,非太阳伤寒也。脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,即少阴病。当知其汗出恶寒者,乃与附子泻心之恶寒汗出者,同为阳虚之病,故此证虽有脉浮恶寒之似表者,决不可攻表,唯宜以干姜附子扶阳剂以温之也。今乃错认其似表者以发之,故有厥冷咽干、烦躁吐逆之变,因作干姜附子汤,以复其阳气。旧本作甘草干姜汤,大非也。甘草干姜汤,治肺痿多涎唾者之方,安能挽回阳气将尽者乎?
渊雷案:小便数,谓尿意频数,尿量反少,即二十一条之小便难也。厥,手足冷也,下文云厥愈足温,可以知矣。咽中干,阳亡而津不继也。烦躁吐逆,胃中寒也。此条本证,《金鉴》以为桂枝增桂加附子汤者,盖据次条而言。然本宜附子之病,误表之后,其阳益虚,附子在所必用。今仅用甘草干姜,复其胃肠局部之阳,乃必无之理,故小丹波喜多村等,以为本证是建中新加所主。然脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,与二十一条桂枝加附子汤之证,若合符节,何尝似建中新加之证?且厥凉咽干、烦躁吐逆,亦非甘草干姜汤所能胜任,故山田氏改为干姜附子汤。由是言之,此条本证,当主桂枝加附子汤。若上冲不剧者,不须增桂。误表而厥,则与干姜附子汤,其方在太阳中篇。
山田氏云:自“胃气不和”以下,至“四逆汤主之”,盖他条错乱而入者,删之可也。何以知之?以上文序证,至脚挛急止,而不及胃气不和等事已。
渊雷案:凡阴证叠用干姜附子,阳回之后,往往转为胃燥,此非干姜附子之过,乃《内经》所谓中阴溜府,为阴证获愈之一种出路。胃燥,故用调胃承气汤。谵语本是神识昏蒙之脑病,在热病经过中,往往因胃不和而发,详见阳明篇。然则调胃承气一段,当是原文,不可删。唯四逆汤一段,是后人注语,传抄时误入正文。盖此君亦知误表便厥之际,当用四逆,而不敢质言,故加重发汗复烧针之语。以干斡之尔。
甘草(四两,炙) 干姜(二两)
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
成本,“干姜”下有“炮”字。
《外台》引《备急》云:疗吐逆,水米不下,甘草干姜汤。
《直指方》云:甘草干姜汤(于本方加大枣一枚),治脾中冷痛,呕吐不食。
又云:甘草干姜汤,治男女诸虚出血,胃寒,不能引气归元,无以收约其血。
朱氏《集验方》云:二神汤(即本方),治吐血极妙,治男子妇人吐红之疾。盖是久病,或作急劳,损其营卫,壅滞气上,血之妄行所致。若投以藕汁生地黄等凉剂治之,必求其死矣。每遇患者,用药甚简,每服二钱,水一中盏,煎至五七沸,带热呷,空心日午进之,和其气血营卫,自然安痊,不可不知。
《证治准绳》引曹氏《必用方》法:吐血,须煎干姜甘草,作汤与服,或四物理中汤亦可,如此无不愈者,若服生地黄竹茹藕汁,去生便远。
渊雷案:吐血有宜温者,甘草干姜(须炮黑)汤可也。有宜凉者,朱丹溪葛可久之法可也。今人概用凉润,固失之,然甘草、干姜,亦非一切吐血之特效药,不可不知。
《方极》云:甘草干姜汤治厥而烦躁、多涎唾者。
《方机》云:甘草干姜汤治足厥、咽中燥、烦躁呕逆者;吐下后厥逆烦躁,不可如何者,吐涎沫,不咳,遗尿,小便数者,兼用南吕(即礞石滚痰丸)。
《类聚方广义云》:甘草干姜汤之厥,只是因误治,一时激动急迫之厥耳,不比四逆汤之下利清谷、四肢拘急、脉微大汗厥冷也。甘草倍干姜者,所以缓其急迫也,观咽干、烦躁、吐逆之证,可以知其病情矣。
渊雷案:干姜与附子,俱为纯阳大热之药,俱能使机能亢进。唯附子之效,遍于全身;干姜之效,限于局部,其主效在温运消化,而兼及于肺。故肺寒、胃寒、肠寒者,用干姜;心脏衰弱,细胞之活力退减者,用附子。吉益氏《药征》谓附子主逐水,干姜主结滞水毒。盖心脏衰弱者,往往引起瘀血性水肿,其舌淡胖,如经水浸,用干姜、附子以强心,则水肿自退,非干姜、附子能逐水也。心脏不衰弱者,虽有水毒,不用干姜、附子。陷胸汤丸、十枣汤之属,最为逐水峻剂,亦何尝用干姜、附子哉?
吴遵程《方注》云:甘草干姜汤,即四逆汤去附子也。辛甘合用,专复胸中之阳气,其夹食夹阴,面赤足冷,发热喘咳,腹痛便滑,外内合邪,难以发散,或寒药伤胃,合用理中,不便参术者,并宜服之。真胃虚夹寒之圣剂也。若夫脉沉畏冷,呕吐自利,虽无厥逆,仍属四逆汤。