桂枝(三两,去皮) 甘草(二两,炙) 生姜(三两,切) 大枣(十二枚,擘) 附子(一枚,炮,去皮,破八片)
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,加附子。将息如前法。
《方极》云:桂枝去芍药加附子汤,治桂枝去芍药汤证而恶寒者。
太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗更下更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
清便欲自可,《玉函》《千金翼》俱作清便自调,本论“欲”字当衍,案“圊”即厕所,本论中清便“清谷”清血,俱系“圊”字之假借。
清便,谓大小便也。此条自条首至“二三度发”,为总帽。以下分作三段,“脉微缓”二句为第一段,自“脉微而恶寒”,至“更吐”也,为第二段,自“面色”以下为第三段。分释如下:
动脉血管有两种神经,一司扩张,一司收缩。太阳病之始,浅层动脉收缩而不扩张者,为伤寒,扩张而不收缩者,为中风。其后两种神经交互兴奋,则血管时而扩张,时而收缩。当其扩张时,热血达表,则不恶寒而但发热;当其收缩时,肌表不得血,则复恶寒,是即往来寒热之少阳病。今得病八九日,正当少阳期。如疟状、发热恶寒,亦似少阳之往来寒热。然少阳当有呕证,今其人不呕,明非少阳也。病亦有不经过少阳,由太阳径传阳明者,则八九日正当阳明期。然阳明当恶热,今则恶寒;阳明当有里证,今则清便自可,明非阳明也。若是者,皆因桂枝证经日失治,故八九日尚未痊愈,又因本属不传之病,故始终太阳,不传为少阳阳明。其时浅层动脉时时收缩,可知时时闭汗,故不宜专任桂枝,亦须兼用麻黄。病既向愈,故药剂宜小。若是者,本条之桂麻各半,二十六条之桂二麻一,二十八条之桂枝二越婢一,可以择而用之。
脉微缓者,何以知为欲愈乎?盖缓本无病之脉,微因心力之弱。心力何以弱?则因抗病之后,心力稍稍弛懈,欲以恢复疲劳故也。若病不入阴证,则毒害性物质一日不尽,抗病力即一日不息,而心力亦一日不弛懈。今心力弛懈,又非少阴。知毒害性物质已尽而欲愈也。何以知非少阴?少阴之脉微而躁,今不躁而缓,又不恶寒,知非少阴也。病既欲愈,则知寒热一日二三度发者,为发热后将复常温之弛张状态,若是者可以不服药。
若前证脉微不缓,又恶寒不已者,为转入少阴。其脉微为心脏衰弱,其恶寒为体温低落。体温低落为阳虚,心脏衰弱者,血必少,血少为阴虚,阴阳俱虚,即不可发汗吐下,宜桂枝加附子汤、附子汤之类温之。
若前证面色潮红者,为热色。热既为抗病之现象,热在,故知抗病未已而毒害性物质未尽。然病经八九日而寒热起落,抗病之势不复一往直前,而毒害性物质未得发出皮肤而作痒耳,故用各半汤轻剂发之。
黄炫《活人大全》云:或问经言用药,有言可与某汤,或言不可与,又有言宜某汤,及某汤主之,凡此数节,旨意不同。敢问,曰,《伤寒论》中,一字不苟,观是书片言只字之间,当求古人之用意处,轻重是非,得其至理,而后始可言医矣。所问有言可与某汤,或言不可与者,此设法御病也;又言宜某汤者,此临证审决也;言某汤主之者,乃对病施药也,此三者,即方法之条目也。渊雷案:凡言某汤主之者,方证相对,决然无疑之词也。病证万变,而伤寒金匮所载经方,不过三百首,以有限之方,御无穷之病变,则方与证有时而不能恰合,于是择其比较最切近者用之,则曰宜某汤。证候有疑似,方药有宜忌,权衡决择,定其去取,则曰可与不可与。黄氏所云,殊不了了。