所谓经方是指《伤寒论》《金匮要略》之方剂而言,其组方严谨,义理精深,被称为“医方之祖”,历经千百年的实践验证确有良效。笔者在长期临床实践中应用经方治疗肺癌患者并发症及减轻放化疗副作用,取得较好效果,现仅据临床,总结如下。
发热是肺癌常见的症状之一,其病因主要与合并感染、肿瘤组织坏死分解产生致热源等因素有关。长期的发热可以消耗病人的体能,增加病人的痛苦,使其生存质量降低,最终缩短其生存期。临床上,许多肺癌患者癌性发热常表现为阳明经热证,此类病人一般体质尚可,症见高热不恶寒,口渴多饮,汗出,脉洪大,但不一定四证悉具,只见一二证即可应用。本人在临床中运用小柴胡汤和白虎汤治之。
小柴胡汤出自《伤寒论》第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”肺癌初起,肺失疏泄,致使邪结胁下,阳气出入受阻,阳气郁遏,不能外达,就不发热而恶寒,蓄积得通,阳气向外,又发热而不恶寒。这样正邪分争,以恶寒开始,发热告终。发热次数不定,亦无规律,形成往来寒热。小柴胡汤方中柴胡气质轻清,苦味最薄,能疏少阳之郁滞,黄芩苦寒,气味较重,能清胸腹蕴热以除烦满,柴芩合用,能解少阳半表半里之邪,半夏、生姜调理胃气,人参、大枣、炙甘草益气和中,扶正祛邪。本方寒温并用,升降协调,有疏利三焦、条达上下、宣通内外、和畅气机的作用。
白虎汤方出自《伤寒论》第176条:“伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”脉浮,为阳热浮盛于外;脉滑,主实热壅盛于里。表里俱热,故原文说:“此以表有热,里有热……”以脉测证,以方测证,当有壮热、汗出、不恶寒、反恶热、尿赤口渴、舌红苔黄等症。里热壅盛,充斥内外,故治以白虎汤清透热邪。《温病条辨》云:“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也,脉沉者,不可与也。不渴者,不可与也,汗不出者,不可与也。”而《伤寒来苏集》亦有“发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤”之说,临床上肺癌癌性发热的患者多无汗,不必拘泥于吴鞠通之“四禁”。大凡掌握表邪未解者应慎用,而里热未盛或病非阳明实热者在禁用之列。如患者壮热无汗,然其脉洪大,口大渴,喜饮,大便秘结,阳明里热炽盛。若遵前人之言,不可用白虎汤,则必高热不退,伤阴耗液,致使病情加重。然使用白虎汤,酌加滋阴之品,收效甚佳。《医学衷中参西录》云:“且石膏原具有发表之性,其汗不出者不正可借以发其汗乎?且即吴氏所定之例,必其人有汗且兼渴者始可用白虎汤,然阳明实热之证,渴而兼汗出者,十人之中不过一二人,是不几将白虎汤置之无用之地乎?”此确为经验之谈。因此在临床应用本方上,不必拘泥于是否有汗出,但见有高热不恶寒,口渴多饮,脉洪大,大便秘结等阳明里热炽盛之证中之一、二症,即可加减用之。
黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”《医门法律》云:“或大病后不复常,苦四肢沉重,骨肉酸疼,吸吸少气,行动喘乏,胸满气急,腰背强痛,心中虚悸,咽干唇燥,面体少色,或饮食无味,胁肋腹胀,头重不举,多卧少起,甚者积年,轻者百日,渐致瘦弱,五脏气竭,则难可复常,六脉俱不足,虚寒乏气,少腹拘急,羸瘠百病,名曰黄芪建中汤。”所描述的症状与肺癌化疗后虚弱表现极其相似。癌症病机为本虚标实,化疗又大伤元气,形成气血阴阳亏损,虚劳诸不足之证候。肿瘤患者化疗后常需在1个月内进行第2次化疗以巩固疗效,但体质差者难以承受,所以恢复元气,固护正气成为当务之急,应用黄芪建中汤加味有“形不足者,温之以气”之意。药用生黄芪、红参、麦门冬、桂枝、白芍、生姜、大枣。方中麦门冬不可或缺,否则,病人有虚不受补之苦。
化疗药物如阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、放线菌素D、氟尿嘧啶、羟基脲、甲氨蝶呤、米托胍腙和亚硝脲类均可引起腹泻、腹痛,其机理为药物抑制胃肠道黏膜上皮细胞分裂增殖,使黏膜受损所致,临床见腹泻日数次至十数次,稀水样便,小便短少,肠鸣,腹胀,腹痛,不思饮食,恶心欲吐,疲乏,此病机为脾虚夹湿日久伤肾,可用甘草泻心汤合赤石脂禹余粮汤治之。《伤寒论》第159条指出;“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”予甘草泻心汤合赤石脂禹余粮汤,一般2~5剂腹泻即愈,疗效优于易蒙停、复方樟脑酊。若预防用药口服甘草泻心汤2剂即可。药用炙甘草、炒黄芩、黄连、干姜、大枣、党参、清半夏、赤石脂、禹余粮。腹痛甚者加白芍,腹泻次数多,迁延日久者加茯苓、石榴皮、海螵蛸、炒薏苡仁、苍术、肉桂,便血者加白及、槐花炭、血余炭、三七、云南白药等。
化疗药物如长春碱、长春新碱、长春瑞滨、顺铂、鬼臼碱、紫杉醇等均可导致周围神经炎,症见指(趾)端对称性麻木、跟腱反射减退或消失、四肢感觉障碍、肌肉疼痛或无力,甚至四肢轻瘫,病机为气血不足,四末失于濡养。可用黄芪桂枝五物汤加味治疗。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第16条曰:“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”原方为气血营卫不足的血痹证而设。化疗后的周围神经炎症状符合黄芪桂枝五物汤血痹证的病机。常用药物是在黄芪桂枝五物汤基础上加鸡血藤、路路通、通草、当归、豨莶草、水蛭、益母草等药以加强养血活血通络之力。一般患者服用半月诸症好转,月余诸症渐消。化疗药物如草酸铂、顺铂、长春新碱、去甲长春碱等所致的周围神经毒性表现为四末冷、痛、麻木无力、感觉异常、跟腱反射减弱或消失,呈袜套样对称性改变,其病机为化疗药物损伤人体阳气,血虚寒滞,气血运行不畅。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第351条云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”成无己曰:“手足厥寒者,阳气外虚,不温四末,脉细欲厥者,阴血内弱,运行不利,与当归四逆汤,助阳生阴也。”化疗后的周围神经性症状正与当归四逆汤证的病机合拍。如预防用药,在化疗开始前1天服用,不会出现或仅有轻微症状,化疗后巩固2~3天即可。药用桂枝、白芍、赤芍、当归、细辛、桃仁、红花、穿山甲(注:穿山甲于2020年6月成为国家一级保护野生动物,2020版《中国药典》已禁止入药,可用土鳖虫、水蛭、莪术等代替,下同)、通草、白芥子、熟地黄、麻黄。其中后3味取阳和汤之意,素体偏热者,加黄柏、知母、羚羊角粉等,便秘者,加火麻仁、郁李仁、玄明粉等。
肺癌患者放化疗过程中常见自汗、盗汗。《伤寒论》第53条曰:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”第54条云:“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之。”第20条指出:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”桂枝汤调和营卫,治疗汗出恶风之轻证,桂枝加附子汤重在复阳敛液、固表止汗,用于汗出较多、较久之重证。肺癌患者放化疗后,正气大亏,卫表不固易汗出,若以桂枝汤为基础加炙黄芪、山茱萸、五味子之品,每见奇效。汗多淋沥不尽者加制附片,心烦者加知母、百合,心悸者加泽泻、生甘草、炙甘草、生龙牡(生龙骨和生牡蛎,下同)等。若大汗亡阳更有厥冷、恶寒,则为阳脱之兆,当宜四逆汤之类,非本方所能胜。
晚期肺癌常出现顽固性呃逆,严重影响饮食与睡眠,是恶病质发生的重要因素。此为中气不足而致胃失和降,属虚证,《伤寒论》第161条云:“伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”本方为补虚降逆消除痞噫之剂。以旋覆代赭汤为基础,加生龙牡、柿蒂以加强和胃降逆之功,常常使呃逆明显减轻甚至痊愈。药用旋覆花、生赭石、生龙牡、柿蒂、党参、姜半夏、大枣、生姜、白芍。
肺癌晚期常出现肝转移,或因自身或放化疗损伤,肝功能衰竭而发生肝昏迷,症见精神错乱、神志恍惚不定,欲卧不能卧,欲行不能行,舌质红绛,少苔,脉沉细数,其状如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中描述的百合病,同时可有低蛋白血症、大量腹水及黄疸等肝功能不全的临床表现,属于中医的肝阴不足,虚热内生,三焦气化不利。此时正虚邪实,治疗上矛盾重重,攻则伤正,补则碍邪,唯有滋润养正,甘淡利邪,使邪去而正不伤。予养阴清热的百合地黄汤、百合知母汤加味能使神机回转,气化水行。药用百合、生地黄、知母、盐黄柏、北沙参、麦门冬、生鳖甲、郁金。方中鳖甲、郁金为必需之品。现代研究证明,鳖甲有抗肿瘤、消结块,增加血浆蛋白的作用,郁金可以提高肝脏对肝毒物的生物转化功能,并可一定程度地对抗或减轻毒物对肝的破坏作用,能保护肝细胞,促进肝细胞再生。应用本方1周后复查肝功能,各项指标均有不同程度的好转,尤以白蛋白升高明显,从而控制了腹水的增长速度,明显延长了腹水引流的间隔,使患者能“带水生存”。该病虽然以肝阴不足,虚热内生,水邪不化为主要病机,但临床上常并见腹泻不止的症状,常一昼夜达二三十次之多,且较为顽固,用思密达、整肠生、培菲康等药均无效果。笔者认为,此属阴损及气,中气下陷所致,加用补中益气汤常有效。
肺癌肝转移后常使用肝动脉介入化疗栓塞术、肝癌化学消融术、肝癌无水酒精注射术,从而致肝细胞受损出现黄疸,临床又可见恶心欲吐,上腹饱胀,不思饮食,疲乏无力,发热,中医多辨证为肝肾阴虚、湿热内阻,可用有益肾祛湿清热功效的硝石矾石散。此方有异于其他治黄诸方,其病机为肾虚下焦瘀热。张锡纯称该方主治“虚劳疸”,谓黄疸见体虚者皆可应用。一般两天黄疸渐退,10天黄疸褪尽。由于多数药店不备硝石、矾石,笔者常用朴硝、枯矾代替二药,取等份,研细末,嘱患者晚睡前1次顿服2g,遵循《金匮要略》所载:“上二味,为散,以大麦粥汁和服方寸匕,日三服。”以大麦粥送服。