（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路 本例是感受夹杂“湿热”病邪的疫疠之气而引起的一种急性外感热病。临床以发病尚缓但传变较快、病势缠绵且病程较长、病变部位主要在肺脾、邪毒常稽留于气营为特点。当机体内因于太阴受伤，湿邪停聚，外因于感受湿热病邪，吴鞠通所说“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”，内外合邪，方能发病。本次新冠病毒感染，初期邪犯上焦肺卫，耗伤正气，子病及母，导致肺脾气虚，进而毒邪闭肺，甚至气营两燔，内闭外脱。因此，通过辨病与辨证相结合，可以准确识别病位、病性和病势，确立治法。本案患者既往冠心病、高血压病史多年，此次新感疫毒之邪，舌质暗红，苔根微腻少津，故中医诊断为疫病之疫毒闭肺证，兼胸痹心痛病之气滞血瘀证，宜清泄热毒，并活血散瘀解毒为主；病情进展时，邪毒内陷心包，急当清热解毒，涤痰开窍；邪毒横行，耗气竭阴，阴损及阳，心阳暴脱，阳虚水泛凌心，致气血阴阳皆虚，此时当回阳固脱，温阳利水，补气化瘀解毒。

2.用药分析 该患者初诊时属疾病初期，湿热郁遏卫气，并困阻中焦，可见身热不扬，脘痞腹泻，拟麻杏石甘汤宣化表里之湿，连朴饮辛开苦降，清化湿热；进展期湿热化燥伤津，灼伤肾阴，心火亢盛，可见口干口渴、心烦不得眠，拟黄连阿胶汤清心火、育肾阴；病至极期，疫毒闭肺、阴虚火炽证，邪毒内陷心包，拟生脉饮合参附汤加减，以泻肺解毒，益气养阴生津；后期阴损及阳，且湿从寒化，寒湿损伤脾肾阳气，即所谓湿胜阳微之候，多因素体中阳不足，湿从寒化更伤其阳，日久脾虚及肾所致，亦可因前期祛湿化热法伤及阳气而引起。阳气虚衰，寒从中生，故畏寒，舌淡脉细无力。阳虚卫外不固，故汗泄。阳虚蒸化无力，津不上承，故口渴，但不欲饮；阳虚不能化水，则可见双踝浮肿等。阳虚运血无力，日久因虚致瘀，宜补气扶阳兼活血化瘀，并当重用附子、白术、茯苓等温阳利水之品，以真武汤、三拗汤、血府逐瘀汤加减。

3.得失点 本案是一则中医药干预新冠病毒感染重型并基础疾病危重型的成功案例，入院时患者呼吸、循环系统症状急迫，此时，在西医同道强大的高级生命支持技术和积极的对症支持治疗保障措施支持下，中医同仁以祛邪为先，灵活运用清泄肺热、养阴生津、健脾祛湿、涤痰开窍、益气固脱、凉血化瘀、活血解毒等治法，利用自身多成分、多途径、多靶点的作用特点，可有效减轻患者肺部炎性渗出和血液炎性因子释放，改善呼吸支持力度等，调节机体免疫状态，保护脏器功能，促进机体内环境稳定，截断病情向更危重阶段发展，待病情稳定，转以温阳气、补脾阴、育肾阴等扶正治法为主，促使病毒尽快转阴，改善患者精神体力，使患者早日康复。

（上海市中医医院折哲、孙永宁整理） Lcwce1e0SBFygbGUnqCYAgi8q81zrpUqcy8XoqMaGl2x5glntuWI9DNa60IBUf//