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1.辨证施治思路 脏腑娇嫩，形气未充，此为小儿生理特点，病理表现为发病容易，传变迅速。本案患儿感受疫毒之邪，侵袭肺卫，邪热炽盛，灼伤津液，炼液为痰；痰热毒邪壅塞于肺，肺气上逆而咳；邪热壅阻，气行不畅，阻于舌络，而见蕈状乳头增生。本案三焦辨证在上焦，累及中焦；卫气营血辨证为由气入营阶段，正邪交争，化热化毒伤肺，故见重型新冠病毒感染，伴右肺实变，右侧胸腔积液。本病例邪盛重在疫毒袭肺、痰热交结，表现为高热、咳嗽、咳痰、气促、舌红绛等；正虚重在津伤，表现为有痰难咳出。治疗上如《温疫论》所言：“邪不去，则病不瘳，迁延日久，愈沉愈伏。”应急予宣肺化痰、清热解毒治疗，辅以丹参凉血化瘀，加生地黄、麦冬养阴和胃。
此患儿一诊时体温已平稳，但仍咳嗽阵作，喉间有痰，气促，胃纳减，处于温病中后期，毒热仍未尽，热入肺经气分，故以麻杏石甘汤为主方。患儿热已退，生石膏为辛凉大寒之品，易伤脾胃，且病位主要在上焦，遵循吴瑭三焦辨证体系中“治上焦如羽，非轻不举”，故去生石膏，以黄芩清肺热。《临证指南医案·三时伏气外感》云：“寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也。”加之患儿痰多、气促、舌红绛，故加三子养亲汤降气化痰，以及凉血化瘀之川芎、丹参、生山楂，组成宣肺解毒汤，宣肺祛痰、清热解毒同时，可以凉血化瘀，健脾和胃。
二诊时，患儿咳嗽较前减轻，喉间痰减而难咳，无气促，二便调，舌红，苔薄白，此期患儿处于温热后期，余热未清，阴虚津伤明显，治仍守方，酌加二陈汤理气和中，又加麦冬、生地黄“留得一分津液，便有一分生机”，以维护患儿肺胃正气。
2.用药分析 清热解毒、宣肺化痰是治疗儿童肺炎疫毒闭肺的基本方法。此例为中西医结合治疗的重型新冠病毒感染患儿成功病例，西医着重抗感染、营养支持及支气管镜冲洗等。中医主要根据病情变化，在宣肺化痰、清热解毒的基础上，加入凉血祛瘀、理气和中、养阴和胃等药物。本病以疫毒犯肺、痰热毒邪壅肺为初期基本病机，转至定点医院时热已退，故治以麻杏石甘汤，以黄芩易生石膏清热宣肺止咳。其中，炙麻黄、苦杏仁宣肺平喘，降气止咳；黄芩清热燥湿，泻火解毒，炙麻黄与黄芩一热一寒，一升一降，使肺气宣降自如；紫苏子、莱菔子为三子养亲汤之意，用以降气化痰，止咳平喘，消食导滞；肺与大肠相为表里，大肠腑气通则肺气肃降有权，故生山楂、莱菔子消食导滞，通腑气以降肺气；配以葶苈子泻肺行水以化痰；前胡、百部降气止咳平喘；肺气失宣，气机不利，气滞则血瘀，辅以丹参、川芎活血养血以行瘀；麦冬、生地黄滋阴清热；甘草调和诸药，且健脾和中。诸法诸药合用，可取得良效。
3.得失点 本案为儿童新冠病毒感染重型，伴右下肺实变，右侧胸腔积液案例，该患儿转至定点医院已处于病程的第10天，患儿入院时虽已无发热，但仍咳嗽、咳痰、气促明显，因此，治疗上遵吴鞠通“治外感如将，兵贵神速，祛邪务尽，善后务细”，入院后仍积极给予宣肺化痰、清热解毒之剂，并根据病情变化和患儿邪正盛衰情况，及时调整治则，加用活血化瘀、凉血散血以清伏热，因势利导，使疫毒之邪得以祛除；又加麦冬、生地黄，滋阴而清解余热，避免患儿津液损耗，“留得一分津液，便有一分生机”，以维护患儿肺胃正气。综观本案例，病初当速予宣肺肃邪、清解毒热以截断病势，后期当以沙参麦冬汤合玉屏风散加减调养之。
（上海市中医医院刘亚尊、薛征整理）