（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路 本例患者为老年肥胖女性，既往长期胃肠道功能紊乱，有习惯性便秘，靠番泻叶导泻通便。老年便秘常见原因较多，本例患者由于脾肾亏虚，正气不足，祛邪无力，加之本次感染新冠病毒后，导致肺气不降，气机进一步失常，气滞于中焦，腹胀如鼓，气促气急。故治疗以故护脾胃、调节升降为总纲。其中调气为主，宜宣肺气、升脾气、通腑气，以达到畅利三焦气机而调治便秘的目的；在调气的同时，还要注重补益五脏精气，在肺要宣肺理气，润肠通便，在脾要健运脾土，益气通便。

一诊时患者胸部CT提示两肺病毒性肺炎，咳痰稀薄白痰，大便三日未行，以大黄黄连泻心汤为主方，加用葶苈子、金银花、瓜蒌皮、牛蒡子、马鞭草、紫菀清热宣肺平喘，加用莱菔子、佛手、陈皮理气行气消胀。全方辛开苦降，共同完成气机疏通、宣发及排泄、降浊的全过程，调整机体的阴阳平衡，保证气机在人体内的正常循环，从而气胀得消。同时，联合大承气汤灌肠，以增强通腑功效。

二诊时患者腹胀明显，仍有大便不通，胸闷。给予六磨汤破气宽中通便，治疗气滞大便秘结而有热。肺与大肠互为表里，通过经脉相互络属，因此，大肠的传导功能要依赖于肺气的清肃下降。肺气清肃下降，大肠之气随之而降，从而使糟粕下行。如果肺失肃降，则大肠之气亦不下降，故导致大便秘结。六磨汤中加用金银花、陈皮、紫菀、牛蒡子、芦根宣肺利气，加用黄芪、人参健脾补气，西洋参养阴润燥，全方益气行气，宣肺宽中，养阴润燥，全方位治疗便秘。其中，厚朴与槟榔相伍，既可下有形之实满，又可散无形之痞满。“气贵于行，行则流通，不行则滞，滞则壅塞不通”，故二药合用，可共奏通肠降气之效。

三诊时患者二氧化碳潴留，外敷、口服、灌肠三管齐下。大黄、芒硝混合外敷，有泄热通便消胀的功效。

四诊时患者神志稍有清醒，大便已出，腹胀略有好转，但仍有气胀，给予砂仁、豆蔻、莱菔子和中理气，木香、枳壳、枳实、大黄行气导滞。

五诊时患者神志清楚，可以对答，腹胀便秘均显著改善，考虑患者长期脾胃功能紊乱，体形肥胖，偶有咳嗽白痰，证属脾气虚弱，选用香砂六君子汤健脾补气，理气和胃。加用豆蔻、莱菔子增强脾胃健运功能，枳壳、枳实、大黄、火麻仁泄热通便，除满消痞。

六诊时患者已自诉无不适，给予香砂六君子汤合厚朴三物汤加减，降气疏壅，化痰平喘，润肠通便。厚朴三物汤以厚朴为主，行气泄满，大黄、枳实泄热导滞。三药相合，使气滞通畅，实积消除，腑气得以通畅。再加紫苏子引气下行。

2.用药分析 本例患者腹胀便秘，整个治疗过程离不开调理“气”，气的生理功能为升降出入，一旦气化失常，气机平衡打破，肺气不降，腑气不通，则出现各种病理变化。治疗中运用了各种调理肺气、脾气、腑气之药。整个用药升清降浊，通补结合，润燥结合，共奏阴平阳秘、气化复常之效。

3.得失点 基础疾病重症的老年肥胖女性，由于基础疾病较重，长期胃肠功能紊乱、习惯性便秘，加之新冠病毒感染，导致呼吸功能受到了较大影响，故治疗以针对基础疾病为主，新冠病毒感染治疗为辅。本案辨证用药以调理气机为主，补益五脏为辅，以通为补，帮助患者改善临床症状。

（上海市公共卫生临床中心陆云飞、陈晓蓉整理） E0UHFAu3eQPoF8hwpAsck0Xl2PxOhHr3rGIpb1lVRawhO1O8ju2N1UCc3SQZlEe4