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1.辨证施治思路 新冠病毒感染，属中医学“疫病”之范畴，具有传播速度快、病情发展变化快的特点。尤其是具有基础疾病的高龄患者，其基础疾病往往数病在身，免疫力差，营养状态不佳，突然遭受外界病毒入侵打击，病情进展恶化演变迅速，病情错综复杂，热毒、腑实、痰湿、血瘀为主为实，正气不固，气血不足为虚，危重时易出现厥脱，阳气外脱。
“疫病”的演变过程是正邪对立斗争的过程，也是虚实变化的过程，特别容易出现内闭外脱的表现，内闭则热毒闭肺，毒闭于内，更可出现神昏等危重证候，热毒内盛，必以通腑泄毒、泻肺化痰、涤痰醒脑之法治之，如各类承气汤或（和）单味生大黄通腑泄毒，葶苈子重在泻肺，千金苇茎汤方重在化痰，涤痰汤方、醒脑静、安宫牛黄丸涤痰醒脑；外脱则热病易伤阴液，湿邪易伤阳气，疾病发展至后期，正气日渐不足，甚至正气大衰，亡阴亡阳，出现脱证。固脱法是通过固摄阳气，以急救正气虚脱的方法，在《黄帝内经》中已经明确提出外感热病如正气大虚可导致死亡，如《素问·玉版论要》说：“病温虚甚死。”这种正气大虚就是阳气外脱，治疗必采取回阳固脱、益气敛阴之法，常以参附汤、四逆汤回阳救逆，人参、黄芪等大补元气，益气固本；附片回阳救逆；麦冬收敛津气；龙骨、牡蛎固摄。
该患者入院时虽然症状体征均不明显，仅因核酸阳性收住入院，但是患者核酸CT值低，表明病毒浓度高，加之患者高龄，基础疾病多，免疫力低下，长期卧床，生活不能自理，营养状态不佳，脑梗死后四肢挛缩，阿尔茨海默病等，导致病情进展迅速，故出现厥脱的危重症表现。
一诊时患者呼之不应，反应迟钝，口唇末梢发绀，手足欠温，呼吸急促困难，喉间痰多，色黄白相间，黏腻，无自主咳嗽能力，大便闭结，多日未解，溲黄，插管前见苔薄黄腻，舌质红，脉细弱，紧急插管，机械通气，扩容升压等抢救。内闭外脱，热毒闭肺，人参、附子、黄芪、麦冬益气回阳固脱敛津，葶苈子泻肺，千金苇茎汤等联合大承气汤灌肠，清脏腑热，泻肺化痰。静脉滴注醒脑静醒脑开窍。
二诊时患者已气管切开，呼吸机辅助通气，俯卧位通气，反复支气管镜吸痰，痰色黄白相间，黏腻，痰量减少，神志较前好转，呼之有反应，无发热，大便通畅，每日1～2次，糊状质黄，双下肢皮肤青紫，略浮肿，舌苔薄白，舌质淡红，脉细滑。患者依然是正气外脱的症状，证属内闭外脱，热毒内闭，药后排痰畅、痰量减少，大便畅通，皮肤虽青紫，但手足温，前方已见效，经国医大师严世芸教授指导，加用豁痰醒神开窍药物，如天竺黄、胆南星联合石菖蒲、人参，取涤痰汤之意，共奏豁痰清热、利气补虚之功；用黄芩、鱼腥草、瓜蒌皮，可使清热化痰药物力量增强。安宫牛黄丸鼻饲，加重醒脑开窍的力量。
三诊时患者已成功脱机，气管切开，气管套管内吸氧，气道内分泌物明显减少，无发热，无气急喘促呼吸困难症状，口唇末梢发绀未见，神志转清，虽嗜睡状态，但呼之有反应，可睁眼，二便正常，舌苔薄白，舌质淡红，脉滑数。脱证已除，转危为安，治疗以扶正醒脑为主，祛邪泄毒为辅。前方基础上人参加至30g，附子改为6g，金荞麦加至30g，天竺子加至30g，鱼腥草加至30g，黄芩加至20g。醒脑静改为40mL，静脉滴注，每日1次。
2.用药分析 这是一例中西医结合成功救治新冠病毒感染危重型的案例，对于危重型患者而言，生命体征及内环境的稳定支撑，呼吸机支持治疗和有效的气道管理，俯卧位通气，营养支持，基础疾病的有效治疗，必不可少，在此基础上各阶段中医药的有效介入，最终达到危重症患者康复的目的。
扶正与祛邪是重点，扶自身正气，祛新冠外邪，疫毒外邪为主要病因，也涉及毒、热、湿、痰、瘀、虚等因素；其病位在肺、在脾，与大肠、心密切相关。病易入络，出现纤维化表现。
正气外脱，宜益气固脱，回阳救逆，以人参、黄芪、附片为主，重用早用为佳。热毒内闭，宜清肺热、痰热、胃热、三焦热，以安宫牛黄丸、醒脑静、犀角地黄汤、涤痰汤、白虎汤为主；同时兼顾肺肠同治的原则，泻肺通腑，药用葶苈子、生大黄、大承气汤等，以通为用。特别是生大黄的应用，剂量可以用至15～30g，甚至60g，鼻饲、口服、灌肠均可使用，注意不宜久用，腑通后减量或者停用，注意容量的补充和电解质的补充。在危重症患者中经常出现腹胀、便秘、胀气，胀气可由呼吸机、肌松剂引起，低钾也可导致肠蠕动减弱，通腑可贯穿于整个治疗过程。久病入络，祛瘀通络药物如川芎、丹参、赤芍、地龙等，也应随证应用，及早应用，以减缓减少肺纤维化的可能。
3.得失点 本案是一则中西医结合、中医药及时干预的成功案例。中医药介入越早，越能发挥出优势，对于新冠病毒感染危重型，重点在于扶正祛邪，祛邪和扶正要很好地结合，全面兼顾，分清主次。
中西医结合，优势互补，疗效显著，最终达到“1+1＞2”的效果。
（上海中医药大学附属龙华医院林琳整理）