（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路 本病属于中医学“疫病”范畴。重型新冠病毒感染由于疫毒致病，湿热互结，郁阻气机，枢机不利，气不运血，瘀血阻络，继而出现了邪气袭肺、壅肺、闭肺，毒损肺络、内闭外脱等临床演变过程。肺与大肠相表里，肺气不宣，腑气不降，合并阳明腑实，表现为腹胀、便秘；病情比较复杂，病机特点为“湿、热、毒、瘀、闭”，尚未达到脱证。病位主要在肺，与脾胃、大肠密切相关。

一诊时，考虑疫毒外侵，入半表半里的膜原，同时邪毒入肺病，在上焦气分，痰热壅肺，出现咳嗽、咳黄痰、乏力等症状，毒伤肺络则见咳血。肺与大肠相表里，痰热阻肺，肺气不降，势必影响大肠传导，致腑实热结，临床出现便秘。《明医指掌》中有言：“大肠为肺之腑……而肺失清化之令，脏不受病而病其腑。”治疗上，痰热郁而化燥，导致腑气不通，会加重病情，故临床治疗主张清肺祛痰，通腑泄热。方取麻杏石甘汤、宣白承气汤、达原饮加减。《温疫论》云：“客邪贵乎早逐。”“不传则邪不去，邪不去则病不瘳，延缠日久，愈沉愈伏，多致不起。”麻杏石甘汤宣肺清热，开解肺郁。宣白承气汤“脏腑合治”，上宣肺气，下攻腑实，宣肺泄热，导滞通便，使腑气得通，肺气得宣，气机自调，则喘嗽诸症自平，为阳明温病肺气失宣、腑气不降而设。《温病条辨·中焦》云：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”《温疫论》达原饮透邪外出，开达膜原，辟秽逐邪。再加上侧柏叶、赤芍凉血止血。考虑病久入络，加用桃仁活血。

二诊时，患者大便已解，痰中带血丝好转，湿热蕴结上中二焦，病位在肺，湿浊毒邪郁肺，导致肺气失畅，枢机不利。以《金匮要略》麻杏苡甘汤加《医方类聚》神术散宣肺、化湿、透邪，《温疫论》达原饮辟秽逐邪，《伤寒瘟疫条辨》升降散升清降浊，调畅气机。再加上马鞭草、绵马贯众清热解毒，加强祛邪之力。

三诊时，患者症状持续好转，出现口苦，乏力，复查胸部CT有所改善，效不更方，加西洋参益气养阴。

四诊时，考虑患者久病脾胃虚弱，气阴不足，予健脾补肺、益气养阴扶正、清热化湿祛邪治疗。

五诊时，患者胸部CT基本恢复正常，恢复期见肺肾气阴两虚，营血亏损。予百合固金汤，金水并补，尤以润肺为主，滋养之中兼以清热凉血、宣肺化痰，阴血渐充，虚火自清，而收顾护肺阴之效。

2.用药分析 这是一例中西医结合治疗的重型新冠病毒感染患者。西医治疗着重吸氧、抗病毒、增强免疫、抗炎、化痰、营养支持等。中医药治疗重症肺炎疗效明确。中医学认为，湿热疫毒侵袭，痰瘀互结，虚实夹杂，主要以病机、病位变化指导中药的治法应用，用药控制截断病情在气分，防止热入营血。如清热化湿、健脾益气固脱、凉血养阴、增液行舟等，可起到去除病邪，提高机体免疫功能，保护脏腑功能，减轻机体微循环障碍与抗组织纤维化程度等作用。同时，“六腑以通为用”，结合“肺合大肠”，从通腑宣肺、泻下里结入手，一旦燥实下泻，肺复宣降，则气顺喘平。逐出大肠之邪，既有利于恢复肠道组织和功能，又可减轻肺脏负担，从而改善肺循环，利于病灶清除。

3.得失点 本案是中医药联合西医成功治疗新冠病毒感染重症患者案例。我们发现，重症患者的免疫功能降低很快，当感染加重后，炎症因子会过量释放，多种协同作用会加剧炎症反应，并形成炎性反应网络，引起全身炎症反应综合征，导致新冠病毒感染患者病情进行性加重。若治疗不及时，会出现“炎症风暴”的可能，甚至引起多器官功能障碍。

我们及时运用中医药干预，以扶正祛邪，标本兼治。前期治疗以祛邪为主，予清热化湿、宣肺通腑为主；后期以扶正为主，给予补肺益肾，健脾化痰，祛邪同时匡扶正气，纠正炎症网络平衡紊乱，改善细胞免疫系统功能，抑制炎性因子释放，从而快速消除炎症，恢复免疫功能，促进患者早日康复。

（上海中医药大学附属曙光医院陈麒整理） HdsVElK2DG8M3y3GtxfbPypI7etwEijERHIoXz0RjaTIJiYg61PcEYpMvAfqOqbM