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20.高血压

刘某,67岁。发现高血压20余年,加重7天。

初诊:2016年11月15日。患者发现高血压病史20余年,近2年规律服用络活喜片,每日1片,血压控制在180/90mmHg以内,近7天血压波动较大,下午4点及晨起最高,达208/95mmHg,晚餐后及早餐后血压降低至135/64mmHg。西医另外加服倍他乐克片,每日1片,血压无明显下降。中医内科治疗,投用羚羊角、钩藤、夏枯草之属,依然无效。平素肥胖,容易出汗,口臭,常嗳气,无腹胀,下午血压升高时常伴有畏寒,小便频多,约半小时1次,需吃带汤热食后,畏寒好转,血压也随之逐渐下降。每晚夜尿5次,大便时溏时干,以溏便多为。嘱继续维持服用西药。舌稍淡嫩,苔薄腻,脉沉细。

辨证:肾阳虚型,浮阳上越。

治法:温补肾阳,摄纳浮阳。

方药:肾气丸加味。

桂枝3g,淡附片3g,熟地黄15g,山药15g,山茱萸10g,牡丹皮10g,茯苓10g,泽泻10g,杜仲10g,怀牛膝20g,桑寄生15g,苍术10g。3剂。

二诊:2016年11月19日。药后血压波动在(164~190)/(80~84)mmHg,咽干,下午小便次数减少,畏寒减轻。舌苔腻减,脉如上。中药守上方,怀牛膝改为30g,加木蝴蝶5g,7剂。

三诊:2016年11月25日。11月22~24日下午血压波动在(180~197)/(85~94)mmHg,下午身冷减轻,下肢,右手指麻木,头筋掣动,舌脉如上。

桂枝3g,淡抽筋附片5g,熟地黄15g,山药15g,山茱萸10g,牡丹皮10g,茯苓10g,泽泻10g,杜仲10g,桑寄生15g,川牛膝30g,地龙10g,白芍12g。7剂。

四诊:2016年12月1日。11月25日~12月1日下午,血压波动在(164~186)/(81~86)mmHg,下午身冷减,偶发,手指麻木,头筋掣动消失,矢气多,胃脘不适,嗳气多。舌稍淡嫩,苔薄白,脉沉细。

桂枝3g,淡附片6g,熟地黄15g,山药15g,山茱萸10g,牡丹皮10g,茯苓10g,泽泻10g,杜仲10g,桑寄生15g,川牛膝30g,赤小豆15g,降香5g。7剂。

吴茱萸15g,研末,水调敷涌泉穴。

五诊:2016年12月8日。近日血压波动在(156~185)/(78~88)mmHg,下午身冷基本消失,夜尿3~4次,下午小便1~1.5小时1次,胃脘转舒,大便软,矢气稍多。舌脉如上。中药守上方,去赤小豆、降香,桑寄生改为30g;加厚朴10g,天麻10g,7剂。

吴茱萸15g,研末,水调敷涌泉穴。

六诊:2016年12月14日。近日血压波动在(165~179)/(71~87)mmHg,偶觉下午身冷,夜尿3~4次,下午小便1.5~2小时1次,大便成形,矢气多。舌淡红,苔薄白,脉细。中药守12月1日方,去赤小豆、降香,桑寄生改为30g,加天仙藤10g,7剂。

吴茱萸15g,研末,水调敷涌泉穴。

七诊:2016年12月21日。午后身冷消失,血压(162~187)/(67~86)mmHg。舌脉如上。

桂枝6g,淡附片9g,熟地黄15g,山药15g,山茱萸10g,牡丹皮10g,茯苓10g,泽泻10g,杜仲15g,桑寄生30g,川牛膝30g,天仙藤10g。7剂。

吴茱萸15g,研末,水调敷涌泉穴。

八诊:2016年12月28日。午后身冷现象消失,偶觉头晕,血压波动在(165~192)/(72~90)mmHg,偶觉头晕,夜尿3次,舌淡红,苔薄白,脉细。中药守上方,加磁石(先煎)20g,龟甲(先煎)30g,7剂。

吴茱萸15g,研末,调敷涌泉穴。

九诊:2017年1月12日。身冷消失,偶觉潮热,血压波动在(160~218)/(72~92)mmHg,舌淡红,苔薄白,脉细。中药守12月21方,去天仙藤;加鳖甲(先煎)20g,丹参15g,7剂。

十诊:2017年1月19日。服药后,血压无明显下降。重新将桂枝减至3g,淡附片减至6g。今日血压168/72mmHg。

以后随访1个月,血压平稳。

【按语】

八味肾气丸又名肾气丸,是益肾之祖方,由此方派生出许多益肾而兼具其他功能的系列方剂。八味肾气丸是一张温补肾阳的方剂,小儿是纯阳之体,宋代儿科大家钱乙在原方的基础上去除温热的桂、附,使之成为滋肾的六味地黄丸。世人在此基础上,又派生出济生肾气丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、都气丸、麦味地黄丸等。益肾方剂都是以补益肾阴、肾精的药物为基础的,称为滋补肾阴的方剂,在此基础上,当加佐的温阳药物占据主导作用时,便成为补益肾阳的方剂。这体现了中医理论脏腑功能物质第一性的观念,即脏腑功能的发挥是建立在物质基础之上的。肾气丸本身含有六味地黄和桂、附两组补益阴阳的药物,因而属于肾阴肾阳两补的方剂。由于原方中桂、附所用的分量很少,与其他滋肾方剂相比,略偏于温补罢了。因此,适用于肾阳虚者,也适用于肾虚但无火热者,故尤在泾称:“是方补阴之虚可以生气,助阳之弱可以化水。”明·薛己的《校注妇人良方》是一本流传极广的书,计有27种刻本,他的很多医案被收录于《名医类案》中,其中相当一部分是运用八味肾气丸取胜的,故《四库全书提要》称:“然己治病,务求本源。用八味丸、六味丸直补真阳真阴,以资化源,实自己发之。”薛己对八味肾气丸的运用已经到了极致。

《素问·奇病论》云:“胞络者,系于肾。”故妇女经、带、孕、产诸疾大都与肾有关,肾病无实,因此许多疾病都可以用具有益肾作用的八味肾气丸来治疗,也是顺理成章的事了。

案1为经前四肢水肿案。《素问·水热穴论》称:“肾何以能聚水而生病?……肾者胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。”由此可见,水肿的产生,肾是关键所在。为何肾会聚水不出,失其职责呢?那是因为所有的水液最终都进入膀胱。而“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”(《素问·灵兰秘典论》)气化与否,在于肾阳的温煦。阳光一照,水气蒸腾,排尿出汗,都归正常。患者年逾七七,肾气已衰,故用肾气丸温肾化气治其本,加五皮饮去辛辣之生姜皮,以利胃之关门治其标。两方合用,脾肾两治,经前水肿迎刃而解。

案2患者年轻未婚,但小腹作胀明显,雌二醇偏低,子宫内膜厚度薄,子宫偏小,当为先天肾气不足,冲任气阻所致。原以为非一时可潮,不意以肾气虚论治,投肾气丸加菟丝子、枸杞子、巴戟天、陈皮,仅服3剂,经水即潮,堪称对证便神速。

案3为经期过长,腰腹足心疼痛,下肢酸软,倦怠乏力,脉细,表现出肾虚系列现象。《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”滑精、余沥不禁、经带淋漓不止,亦责肾失封藏,肾气丸能益肾来治疗“小便反多”,亦助其封藏之功。方中丹皮味苦、辛,性微寒,生用具有凉血活血之功,炒炭可以凉血止血。以八味肾气丸加阿胶、仙鹤草、旱莲草、海螵蛸、地榆、槐花,可以益肾固涩,收敛止血,治疗肾虚引起的经期过长。

案4为崩漏,年近天癸将竭之时,此乃多事之秋,最常见的便是月经失调,而补益肾气是此年龄段该病的治疗大法。患者血量少,色淡红,腰酸楚,肾气虚弱显现,故以八味肾气丸加鹿角胶、仙鹤草、荆芥炭、海螵蛸温补肾气止血,一诊而愈。《妇科冰鉴》用肾气丸治疗崩漏时说:“不可以肉桂动血执泥,此余屡用屡验者。”

案5患者从初潮伊始,即月经愆期、闭经,子宫发育偏小,就诊时虽停经4个月,但子宫内膜仍只有6mm,却无分毫苦痛,似属无云不雨状态。尽管经前、经期乳腹胀痛,且妇科检查有盆腔炎症性疾病后遗症,但从当前的辨证来看,仍属于《灵枢·邪气脏腑病形》的“肾脉微涩为不月”的肝肾不足证。此类闭经的治疗应当“先予后夺”,即先补后泻法,故用肾气丸加菟丝子、淫羊藿、巴戟天、何首乌补益肝肾。3诊时,预料胞宫将近充盈,故用肾气丸加丹参、鸡血藤、川牛膝攻补兼施,活血催经。待经转之后,改为当归芍药散加味以畅流。

案6系赤带,原为带多如水,虽经清湿热方药治疗,非但乏效,反而带中夹赤,腿酸倦怠,脉细。《灵枢·五癃津液别》中有“阴阳不和,则使液溢而下流于阴,髓液皆减而下,下过度则虚,虚故腰背痛而胫酸”一语,此“液溢”对于女子,便是带下之疾。因清热无效,改弦易辙,用肾气丸合薏苡附子散温补脾肾,再加龟甲胶、椿根皮、贯众炭治疗,赤带即除。贯众味苦、涩,性微寒,《本草纲目》称“治下血崩中,带下”,炒炭之后,止血功效尤佳。

案7系妊娠腰痛,此为堕胎之先兆。古人有“梁折钟坠”之戒。腰为肾之府,益肾可以健腰固胎,而肾气丸正能治疗“虚劳腰痛”,与益肾药相伍,一举而就。

案8为妊娠10周转胞案。转胞原本就是八味肾气丸的治疗范围。原文称:“妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者……此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”为何肾气丸可以治疗转胞?《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”原来膀胱只是一个贮藏水液的器官,必须经过肾气的温煦、气化,才可以使得部分水液成为津液蒸腾,部分水液成为尿液排出。妊娠期间,肾气先耗,转胞者时而有之,故首投肾气丸以利气化。加黄柏者,仿滋肾通关丸之意,可治癃闭;加冬葵子,即含葵子茯苓散,可滑利小便;添沉香者,以下暖肾气。一诊即使小便基本正常,因患者大便便意明显,为中气下陷之兆,改用补中益气汤加车前子升提利溲,立获痊愈。

案9为妊娠肾积水案例,临床表现为腰痛。通常肾积水常由尿路梗阻引起,如结石。但患者已排除梗阻的可能,那就是妊娠期间激素作用之下的尿液潴留,属于功能问题。就诊时腰痛不著,舌稍淡嫩,当以肾气不足论治,选用温肾化气利水的济生肾气丸加味。气阻,加枳壳、荔枝;血糖高,加玉米须。药至七诊,症状、体征消失。

案11为堕胎后腰痛,即《素问·脉要精微论》中的“折腰”。此梁已折,钟已坠,亡羊仍须再补牢,益肾气以补不足,防日后之不虞。

案12为妇科手术后腰痛,在临床上颇为多见。《素问·上古天真论》有“女不过尽七七,而天地之精气皆竭矣”,患者将近此数,肾气已虚。以本虚之体,复受手术斲伐,其肾气更虚。故以益肾为治,一诊而愈。

案13为劳淋医案。所谓的劳淋,是指小便淋数,遇劳即发。《素问·金匮真言论》称:“北方黑色,入通于肾,开窍于二阴,藏精于肾。”其意是北方黑色,与肾相同,肾开窍于前后二阴,精气内藏于肾。此外,中医还有“肾司开阖”之谓。二者联系起来看,可知肾气的盛衰直接关系到前后二阴的开阖,导致开而不阖的小便不禁或大便泄泻,或者阖而不开的小便癃闭或大便秘结。劳淋便是由肾虚失约,开而不阖所致的一种疾病,故以八味肾气丸温补肾气,加猪肾、胡芦巴、益智仁、金樱子、鸡内金以增强益肾固涩之功。关于猪肾、鸡内金之用,孟诜说猪肾“主人肾虚”;《别录》称鸡内金“主小便利,遗尿”。《本草便读》则以“以鸡无小便”立论,用之颇效。

案14为夜尿频数案。夜尿频数大多归结为肾之阳虚。日间阳气升腾,夜间阳气翕敛。对于肾阳虚者,微阳难以制水,故小便频数难禁,用八味肾气丸去丹皮、泽泻之清利,加莲须、金樱子、益智仁、桑螵蛸、鸡内金、龟甲固涩收敛。龟甲治疗夜尿频多,是蜀中名医王渭川之经验。龟甲为至阴之物,为何可以用于阳气不足者?大概应乎《景岳全书·新方八略》中所说的“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷”之谓。其剂量要大,必须达到30g。

案15为癃闭案,因中风,颅内多发脑腔梗引起。患者表现以排尿困难、尿等待为主要表现,以尿频急、尿后点滴不尽、夜尿频为次要表现。《素问·宣明五气》称“膀胱不利为癃,不约为遗溺”,患者两者均俱。尽管排尿困难与尿后点滴不尽是两种迥然不同的临床表现,但因患者年事已高,多罹大疾,嗜睡脉细,均属肾气折损,开阖不利;尿频急、点滴不尽,为内蕴余热。《素问·灵兰秘典论》称:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”此气化者,指肾之气化。肾司二便,肾主前后二阴,要补益肾气,肾气丸是首选。该方加车前子、牛膝,便成济生肾气丸,可以温肾化水利水;加滋肾通关丸(肉桂、黄柏、知母)可以助气,滋阴清热;《民间常用草药汇编》称玉米须“能降低血压,利尿消肿”,合乌药化气利尿。难治之疾,二诊即愈。

案16为白浊案,是以小便混浊不清为主证的疾病。肾司二便,小便异常,无一不与肾相关。肾为封藏之本,固摄无权,则精微脂液下流,而见小便混浊。患者无尿痛、尿急,无血尿,可见无热;精神疲软,腰酸乏力,更显肾虚。肾气丸虽有少量桂附,合六味之中而不热,助气化而有余,加桑螵蛸固涩缩尿,添金樱子益肾收敛。蝉蜕在现代药理研究中,有免疫抑制及抗过敏作用而广泛用于消除蛋白尿,与当前许多临床报道使用金蝉花治疗肾炎引起的蛋白尿原理一致。金蝉花为麦角菌科真菌蝉棒束孢菌的孢梗束、大蝉草的子座及其所寄生的虫体,货源不多。该案起病5个月,一诊而瘥,不可思议。

案17为下肢水肿尿频案。患者年近七七,经事淋漓,倦怠无力,大便溏频,下肢水肿,身冷尿频,一派肾阳虚衰之象。《素问·水热穴论》称:“肾何以能聚水而生病?……肾者胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。”所云正是此。肾气丸益肾温阳利水,证药相符。加益智仁、乌药、鸡内金、桑螵蛸,益肾调气缩尿。一诊水肿消退,身冷好转,小溲减少。守上方加味治疗,下肢水肿不发,小便正常。

案18为下肢静脉曲张引起的充血水肿,病程竟达10年之久。下肢在人体最下方,是气血易聚难散之地,也是水血积结之处。下肢静脉曲张,紫绀为血病,下肢水肿为水病。水血互病,必用活血利水之方。济生肾气丸加味、当归芍药散加味都是从肾、从脾入手的活血利水方剂,故用之有良效。

案19为性冷淡案。性冷淡古已有之,佛教经典《楞严经》卷八称:“我无欲心,应汝行事,于横陈时,味如嚼蜡。”所以,便有了“横陈嚼蜡”的词语。肾除了主生殖之外,与性功能的强弱密切相关。性冷淡基本属于肾阳虚。案中用八味肾气丸温补肾阳,加露蜂房、菟丝子、淫羊藿、刺蒺藜温肾以增强性功能。露蜂房是经常用来治疗阳痿、阴筋过小的药物,因此同样可以用来治疗女性的性冷淡;《中华本草》认为,刺蒺藜具有性强壮作用,可以改善卵巢功能,治疗性感缺,但剂量要稍大。

案20为老年高血压病案。该患者年近七旬,积劳日久,肥胖体虚,舌质淡嫩,两脉沉细,日夜小便频仍,当属肾虚。肾虚有阴阳之分,患者下午4点血压升高,此时正是阳气逐渐收敛之时,伴血压升高,畏寒无发热,舌质淡嫩,脉沉细,当属阳虚。肾为水火之脏,分元阴、元阳。元阴又称真阴,元阳又称真阳,它们是一身阴阳之根本。元阴沉潜、滋润在下,主一身之阴精;元阳升腾、普照于上,主一身之阳气。元阴、元阳互根,肾无实证,肾虚者常常两者均虚,但有所偏颇,或偏于阴,或偏于阳。偏于阴虚者,常见阴虚火旺;偏于阳虚者,有两种情况:即肾阳虚与浮阳越上。浮阳越上,便是肾阳虚形成高血压的机理。赵献可《医贯·相火龙雷论》称:“火有人火,有相火。人火者,所谓燎原之火也,遇草而爇,得木而燔,可以湿伏,可以水灭,可以直折,黄连之属可以制之。相火者,龙火也,雷火也,得湿则爇,遇水则燔,不知其性而以水折之,以湿攻之,适足以光焰烛天,物穷方止矣。识其性者,以火逐之,则焰灼自消,炎光扑灭。古书泻火之法,意盖如此。今人率以黄柏治相火,殊不知此相火者,寄于肝肾之间,此乃水中之火,龙雷之火也。若用黄柏苦寒之药,又是水灭湿伏,龙雷之火愈发矣。龙雷之火,每当浓阴骤雨之时,火焰愈炽,或烧毁房屋,或击碎木石,其势诚不可抗。惟太阳一照,火自消灭。此得水则炽,得火则灭之一验也……明于此义,故惟八味丸,桂、附与相火同气,直入肾中,据其窟宅而招之,同气相求,相火安得不引之而归原耶?人非此火不能有生,世人皆曰降火,而予独以地黄滋养水中之火,世人皆曰灭火,而予独以桂附温补天真之火。千载不明之论,予独表而出之,高明以为何如?”在治疗过程中,以往的治疗成败对于以后的治疗具有重要借鉴意义。曾经使用清热平肝类药物无效,便成前车之鉴,若步其后尘,重蹈覆辙,必败无疑,须改弦易辙。《景岳全书》称:“善补阳者,必于阴中求阳。”案中首诊桂枝、淡附片用量仅3g,三诊淡附片加至5g,四诊淡附片加至6g,这是因为患者长期服用寒凉药物,改服温热药物需有一个适应过程,医生也需要一个摸索过程,不可孟浪。方中的杜仲、桑寄生、怀牛膝既可补肾,又可降血压;苍术燥胃湿。四诊改怀牛膝为川牛膝以活血化瘀,加赤小豆、降香以行气降气。高血压病用药物敷涌泉穴,是一种上病下取的治疗方法,有引火下行的作用,以温热的吴茱萸外敷肾经首穴——涌泉穴,可起到引火归原之效。现代药理学研究表明,吴茱萸通过多种活性成分、多种机制产生,以达到降压的目的。内服、外用,殊途同归,疗效更理想、更稳固。 rIbg5f6y16miqJBNBrlU6dJXn61Aa6swhCg2ZEygc99CVyZWMJnzRwxUixCXcu6O

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