高某,47岁。
初诊:2016年8月8日。月经2016年6月10日来潮,淋漓不尽1个月,进药6剂后月经净。月经7月26日来潮,已净,其间性交后有少量出血。倦怠,大便偏软,一天2~3次。久坐下肢水肿,伴怕冷、尿频4年,无尿急尿痛。生育史:1-0-1-1,放置宫内节育器。既往有子宫腺肌症伴子宫肌瘤,子宫内膜腺体简单型增生史。妇科检查:外阴无殊,分泌物量中,夹血丝;宫颈轻度柱状上皮外移,见两处浅表溃疡样出血点。宫体增大,质地硬,压痛;两侧附件压痛。舌淡红,苔薄白,脉细。
中医诊断:水肿(肾阳虚)。
西医诊断:功能性水肿。
治法:温肾缩尿。
方药:肾气丸合缩泉丸。
桂枝6g,淡附片6g,熟地黄12g,炒山药15g,山茱萸10g,泽泻10g,茯苓10g,牡丹皮9g,益智仁10g,乌药9g,鸡内金10g,桑螵蛸12g。7剂。
二诊:2016年8月16日。水肿消退,怕冷较前好转,小便次数减少,现干咳,咽痒,时感腰痛,纳可,口淡,寐安。月经8月7~15日。今尿常规检查:隐血(+),红细胞54/µL,尿蛋白(+)。舌脉如上。中药守上方,加车前子10g,石韦10g,7剂。
三诊:2016年8月24日。阴道少量出血。舌脉如上。肾气丸加五味子6g,仙鹤草20g,荆芥炭10g,鹿角胶(烊冲)10g,7剂。
四诊:2016年9月13日。随访,下肢水肿一直未发生,小便次数正常。